無創(chuàng)通氣下應(yīng)用奶嘴式和面罩式霧化治療新生兒肺炎的效果比較

鄭津晶 范燕芳 夏素琴

（福建省兒童醫(yī)院，上海兒童醫(yī)學(xué)中心福建醫(yī)院，福建醫(yī)科大學(xué)婦兒臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350011）

肺炎是新生兒常見病，發(fā)生部位可能為肺間質(zhì)、肺泡、終末氣道，引發(fā)疾病因素較多，常見的有免疫損傷、病原微生物感染等，典型癥狀有咳嗽、發(fā)熱等。一旦出現(xiàn)新生兒肺炎，會影響新生兒進(jìn)食，如果程度嚴(yán)重，會導(dǎo)致心臟疾病，甚至危及生命安全[1]。新生兒肺炎發(fā)生率為4%，治療方法主要有一般治療、藥物治療和手術(shù)治療等[2]。臨床治療時新生兒無法精準(zhǔn)描述疾病，配合度差，受到病毒侵襲后，影響毛細(xì)血管，導(dǎo)致其水腫，或伴有充血，另外黏膜壞死后可能堵塞氣道，繼而產(chǎn)生并發(fā)癥，如肺不張或肺氣腫等。采取無創(chuàng)通氣治療，選取適當(dāng)霧化模式能加強(qiáng)藥效，幫助藥物直接抵達(dá)病灶部位，有助于改善病情，但不同霧化方式的作用有一定區(qū)別。有學(xué)者[3]提出，與面罩式霧化相比，奶嘴式霧化效果更佳，但相關(guān)研究較少。本次研究以新生兒肺炎為對象，分析奶嘴式霧化的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年5月至2023年5月福建省兒童醫(yī)院60例新生兒肺炎開展研究，均行無創(chuàng)通氣治療，隨機(jī)平均分為兩組。面罩式霧化組30例，男18例，女12例，平均胎齡（37.83±0.71）周；體質(zhì)量（3.15±0.13）kg。奶嘴式霧化組30例，男19例，女11例，平均胎齡（37.83±0.50）周；體質(zhì)量（3.06±0.23）kg。兩組一般資料比較結(jié)果為P＞0.05，具有可比性。新生兒家屬對研究知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①選取年齡37周+1天～39周+5天，體質(zhì)量2.79～3.31 kg的足月新生兒肺炎。②在福建省兒童醫(yī)院接受相關(guān)診斷，檢查和治療均符合肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③接受無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療。④具備無創(chuàng)呼吸機(jī)治療適應(yīng)證。⑤新生兒無重大疾病。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①除了肺炎外存在其他的重大疾病。②口鼻腔氣道畸形的新生兒。③本次研究前1周內(nèi)，接受影響本次臨床結(jié)果的相關(guān)藥物或者治療。

1.2 方法 兩組均行無創(chuàng)通氣治療，通氣模式為N-CPAP，氧濃度為30%。①環(huán)境準(zhǔn)備：洗手，戴口罩，準(zhǔn)備好用物。霧化前，觀察霧化器各部位連接是否緊密，在插電源。②體位：新生兒呈仰臥位，床頭抬高30°，后腦勺脖子處墊高3～5 cm，并用吸引器吸痰，對新生兒口鼻腔內(nèi)分泌物進(jìn)行清理。③方法：使用超聲霧化機(jī)進(jìn)行霧化治療。④觀察病情：全程應(yīng)密切觀察新生兒病情，一旦發(fā)現(xiàn)口周發(fā)紺伴血氧飽和度下降、氣促伴有煩躁等現(xiàn)象，應(yīng)立即停止霧化吸入，并立即報(bào)告醫(yī)師，予對癥處理。⑤霧化后處理：將新生兒面部存在的水汽擦拭干凈，避免著涼，新生兒年齡小，病情嚴(yán)重，難以將痰液咳出，進(jìn)行霧化后，協(xié)助其翻身拍背。護(hù)士應(yīng)并攏五指，呈空心掌，從外到內(nèi)，從下到上拍背，應(yīng)避開新生兒脊柱部位、雙腎區(qū)，用吸痰管吸盡新生兒口鼻腔內(nèi)分泌物。霧化面罩用清水沖洗干凈晾干備用，足月兒1周更換一次，早產(chǎn)兒3天更換一次。收拾并整理好相關(guān)物品。

面罩式霧化：松開鼻塞固定帶，露出新生兒兩側(cè)鼻孔，將面罩在新生兒口鼻腔處放好，霧化吸入15～20 min，直到藥液吸收，霧氣消失。

奶嘴式霧化：剪掉部分奶嘴頭，呈圓孔狀，大小為1 cm×1 cm，保證邊緣無毛刺光滑，將新生兒嘴巴塞住，無須松開鼻塞，霧化吸入15～20 min，直到藥液吸收，霧氣消失。藥物為均選吸入用布地奈德混懸液每次0.5 mg，加吸入用異丙托溴銨溶液每次0.25 mg，每日2次，治療1周。

1.3 觀察指標(biāo) ①霧化治療后行無創(chuàng)血?dú)夥治觯ń?jīng)皮監(jiān)測儀TCM4）：新生兒在安靜狀態(tài)下，半臥位床頭抬高30°，將儀器定標(biāo)后，顯示準(zhǔn)備狀態(tài)，即可使用。用酒精棉片擦拭監(jiān)測部位后待干，將固定環(huán)粘貼并按壓固定環(huán)邊緣，使其與皮膚間完全密封，并在固定環(huán)中央皮膚區(qū)域滴2滴接觸液，從定標(biāo)倉取下電極，輕按電極，使其嵌入環(huán)中后，皮氧分壓（TCPO2）下降，皮二氧化碳分壓（TCPCO2）上升。屏幕顯示“監(jiān)測時段結(jié)束”，取下電極，酒精棉片擦拭電極表面，待干后將電極放回電極倉。此儀器可監(jiān)測TCPO2、TCPaCO2水平及血氧飽和度（SpO2）。②對比兩組新生兒無創(chuàng)通氣時間和住院時間。③采用likert五級評分法，對比兩組新生兒家屬護(hù)理滿意度。護(hù)理滿意度=（滿意例數(shù)+尚可例數(shù)）/組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（）描述，配對樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]描述，配對χ2檢驗(yàn)，將P＜0.05為組間比較結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組無創(chuàng)血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（經(jīng)皮監(jiān)測儀TCM4）奶嘴式霧化組的TCPCO2更低，TCPO2、SpO2均更高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組無創(chuàng)血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（經(jīng)皮監(jiān)測儀TCM4）（）

表1 兩組無創(chuàng)血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（經(jīng)皮監(jiān)測儀TCM4）（）

2.2 兩組新生兒無創(chuàng)通氣時間及NICU住院時間統(tǒng)計(jì) 奶嘴式霧化組的無創(chuàng)通氣時間和NICU住院時間短于面罩式霧化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組新生兒無創(chuàng)通氣時間及NICU住院時間統(tǒng)計(jì)（d，）

表2 兩組新生兒無創(chuàng)通氣時間及NICU住院時間統(tǒng)計(jì)（d，）

2.3 兩組新生兒家屬護(hù)理滿意度比較 面罩式霧化組護(hù)理滿意度為73.33%，奶嘴式霧化組為96.67%，奶嘴式霧化組護(hù)理滿意度高于面罩式霧化組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組新生兒家屬護(hù)理滿意度比較[n（%）]

3 討論

霧化吸入是用霧化裝置將藥物吹散成細(xì)小的霧粒，使其懸浮在吸入的空氣中并經(jīng)口腔或鼻腔吸入，從而有效濕化呼吸道，達(dá)到糾正支氣管痙攣、稀釋痰液、清除炎癥、改善通氣功能的目的[4]。新生兒出生后3～7 d容易出現(xiàn)肺炎，并缺乏典型表現(xiàn)，而且是胎齡越小，臨床表現(xiàn)越缺乏特異性，超過50%的新生兒體溫正常，余下新生兒體溫有一定波動，而且程度嚴(yán)重者，體溫往往不上升[5-6]。新生兒肺炎以非特異性表現(xiàn)為主，如出現(xiàn)激惹、拒食、面色不佳、體質(zhì)量不增加，新生兒一般不會出現(xiàn)咳嗽表現(xiàn)，隨疾病發(fā)展，新生兒可有心率加快，出現(xiàn)呻吟、氣促等現(xiàn)象。新生兒如果為早產(chǎn)兒，則出現(xiàn)呼吸暫停的可能性高，觀察其肺部體征，發(fā)現(xiàn)呼吸音減低，或變強(qiáng)，可能存在濕性啰音或干性啰音，更有甚者，全部癥狀均表現(xiàn)為陰性。

就衣原體感染而言，盡管其發(fā)生于產(chǎn)前，但肺炎發(fā)生時間為分娩后3～12 d，部分新生兒分娩后5～14 d，伴有衣原體眼結(jié)膜炎，以鼻淚管為渠道蔓延，部分新生兒可能表現(xiàn)為眼結(jié)膜炎，但依然存在發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。新生兒肺炎起病不明顯，發(fā)展速度較慢，患兒先出現(xiàn)咳嗽或者鼻塞，隨病情進(jìn)展，呼吸頻率增加，大部分未發(fā)熱；為其肺部聽診，能聽到濕啰音，若細(xì)支氣管受到病變影響，可能引發(fā)喘鳴。新生兒肺炎病程相對較長，可達(dá)到數(shù)周，實(shí)驗(yàn)室檢查可能發(fā)現(xiàn)其白細(xì)胞數(shù)增加，也有可能為嗜酸性粒細(xì)胞增加。聽診其肺部，可存在濕啰音；若同時存在膿氣胸或膿胸，聽其呼吸音，可發(fā)現(xiàn)其呼吸音呈現(xiàn)出減低趨勢。進(jìn)行肺部叩診時，可能出現(xiàn)回響增強(qiáng)?？傊≡煌?，肺炎表現(xiàn)有一定差異。實(shí)施胸部X線檢查，觀察肺野中心，大多顯示為片狀浸潤，檢測肺紋理，發(fā)現(xiàn)其增粗，且相對模糊。對于宮內(nèi)感染的新生兒，特別是被溶血性鏈球菌感染的新生兒，兩側(cè)肺葉的透過度均呈現(xiàn)出下降趨勢，且具有一致性，能觀察到支氣管充氣征，和非透明膜之間具有較高重疊度，難以區(qū)分。部分早發(fā)性肺炎的新生兒，因在出生當(dāng)天進(jìn)行胸部X線檢驗(yàn)，其結(jié)果可能顯示正常，后續(xù)則呈現(xiàn)出浸潤影，該征象表示新生兒是在分娩的過程中感染的[7]。

新生兒肺炎常見療法如下。①支持療法：做好保暖工作，提供營養(yǎng)支持，維持酸堿平衡，糾正水電解質(zhì)紊亂，觀察生命體征等。②呼吸道療法：選取適宜體位，觀察分泌物情況，及時將痰液清除干凈；選取適宜藥物，進(jìn)行霧化吸入；無創(chuàng)給氧，做好濕化工作、加溫工作，防范新生兒受冷氣侵襲，防止對新生兒氣道黏膜產(chǎn)生損傷。如新生兒PaO2指標(biāo)低于50 mm Hg，F(xiàn)iO2指標(biāo)超過0.6 mm Hg，同時存在自主呼吸能力，可以選取CPAP；若新生兒出現(xiàn)高碳酸血癥，伴有低氧血癥，起始實(shí)施CPAP，觀察FiO2指標(biāo)，如果其連續(xù)半小時均處于0.6～1.0 mm Hg，且PaO2指標(biāo)依然低于50 mm Hg，可提供機(jī)械通氣，幫助新生兒維持供氧量[8]。③病原學(xué)療法：新生兒感染的病原體不同，選取的治療藥物也有差異，主要有兩種，一為抗病毒藥物，二為敏感抗生素。針對產(chǎn)前感染，常見病毒有風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒等，常見細(xì)菌有弓形體、腸道桿菌等；針對出生后感染，多發(fā)的有流感病毒、大腸桿菌等，另外還有肺炎雙球菌和變形桿菌等；針對院內(nèi)感染，常見的有呼吸道病毒、金黃色葡萄球菌等。進(jìn)行病原學(xué)檢查，能夠預(yù)測新生兒有無感染風(fēng)險(xiǎn)，特別是當(dāng)大腸桿菌檢驗(yàn)結(jié)果為陽性，或金黃色葡萄球菌檢驗(yàn)結(jié)果為陽性時，提示新生兒可能感染。產(chǎn)后8 h內(nèi)，獲取到新生兒氣管分泌物，制作涂片，進(jìn)行檢查，同時開展細(xì)菌培養(yǎng)，能盡快得出病原學(xué)診斷。如新生兒疑似患有肺炎，需要開展血培養(yǎng)，檢驗(yàn)結(jié)果為陽性情況下，需要檢驗(yàn)其腦脊液；若疑似為支原體感染，或?yàn)椴《靖腥荆砷_展相對應(yīng)的病原學(xué)檢驗(yàn)。若新生兒為院內(nèi)獲得性肺炎，應(yīng)充分了解其近期感染史，然后選擇抗生素。分析醫(yī)院中耐藥葡萄球菌流行情況，一般首選復(fù)合抗生素，既包括酶抑制劑，又含有廣譜青霉素，開展藥敏試驗(yàn)，明確結(jié)果后選取抗生素。④物理療法：定時為新生兒叩背，協(xié)助其翻身，進(jìn)行體位引流，推動分泌物順利排出，防范肺不張等。

霧化吸入能對痰液起到稀釋作用，消除炎癥，減輕支氣管痙攣，提高通氣量，是治療新生兒肺炎重要的方法，但因新生兒缺乏認(rèn)知，進(jìn)行霧化吸入時常伴有不安、恐懼等心理，配合度較低。為提升霧化效果，應(yīng)重視臨床干預(yù)[9]。保證治療體位舒適：就新生兒而言，其橫膈膜較高，觀察胸廓，可發(fā)現(xiàn)其活動度較小，而且新生兒未掌握深呼吸方法，霧化吸入時若采取仰臥位，其肺活量較低，即使霧化時間較短，新生兒呼吸也會受到影響，出現(xiàn)煩躁情緒。適宜的體位有頭高側(cè)臥位，或側(cè)臥位，可幫助新生兒減輕不適感。保證霧化量適宜：新生兒喉組織尚未發(fā)育成熟，剛吸入時，若霧化量過多，會導(dǎo)致氣管內(nèi)部涌入大量氣體，引發(fā)痙攣，導(dǎo)致呼吸困難，基于此，應(yīng)實(shí)施漸進(jìn)方法?？蛇x擇的霧化方式較多，當(dāng)下臨床主要有兩種霧化吸入器，一種為面罩式，另一種為含在嘴里的奶嘴式。選擇面罩式，還是奶嘴式，需分析疾病具體部位。若新生兒患有肺部疾病，或伴有咽部疾病，可以用能提升藥物吸收度的吸嘴式霧化器；若為鼻腔疾病，可選取面罩進(jìn)行霧化吸入。新生兒常伴有鼻塞等表現(xiàn)，通過面罩進(jìn)行霧化吸入，藥物能直接作用于鼻腔，取得良好療效。新生兒肺炎痰液聚集在喉嚨，難以將其咳出，應(yīng)選用奶嘴式霧化吸入，確保藥物可以以嘴部為渠道，將藥物吸入[10]。

與面罩式霧化相比，奶嘴霧化主要具有以下優(yōu)勢。①能促進(jìn)霧化順利進(jìn)行：相關(guān)研究以新生兒為對象展開調(diào)查，結(jié)果為面罩式霧化的依從性較低[11]。新生兒用面罩式霧化依從性較低的原因是新生兒具有特殊性，其心理、生理尚未發(fā)育成熟，對于新鮮事物缺乏認(rèn)知，特別是面對機(jī)械類操作，大多存在反抗心理，面對面罩式霧化器時，出現(xiàn)恐懼、不安等心理，配合度較低。為患兒進(jìn)行奶嘴式霧化時，將吸入噴頭直接放到患兒嘴巴內(nèi)，對患兒產(chǎn)生刺激，令其模仿原始吸吮動作，在霧化過程中，小兒自覺舒適，獲取到滿足感，所以依從性更高。②霧化效果明確：通過霧化，將藥物轉(zhuǎn)換為霧滴，經(jīng)由呼吸道，隨著呼吸作用，霧滴抵達(dá)肺泡，在新生兒支氣管中，可促進(jìn)局部藥物濃度增加，取得良好藥效。進(jìn)行霧化治療時，氣霧可局部沉積，發(fā)揮著藥效，霧密度、微粒直徑會對藥效產(chǎn)生直接影響。面罩式單一給藥，無引導(dǎo)作用，經(jīng)由奶嘴式噴頭，能對藥物的所有霧量起到引導(dǎo)作用，使其直接到達(dá)呼吸道中，聯(lián)合氧療，可有效解除喘息、咳嗽等癥狀，緩解低氧血癥，減輕二氧化碳潴留，加強(qiáng)療效。③防范交叉感染：不管采取什么霧化裝置，均需要嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)，做好消毒工作，降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究證實(shí)，面罩式霧化引發(fā)感染的概率較高。奶嘴式霧化器的消毒方式主要有兩種，一種為煮沸，一種為高壓滅菌，做好消毒工作后能重復(fù)應(yīng)用，既能防范交叉感染，又能深入貫徹低碳環(huán)保意識，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，噴頭經(jīng)高壓滅菌后，選取化學(xué)消毒法，能長期備用，容易保存。另外，該方式能盡可能降低消毒液殘留，防范受消毒液異味刺激，致使新生兒氣道痙攣加重現(xiàn)象，也能預(yù)防受沖洗等因素影響引發(fā)的二次污染[12]。④符合小兒生理特征：奶嘴式霧化器以硅膠為材質(zhì)，形狀為奶嘴式，具有較高仿真度，質(zhì)地柔軟，同時存在把手，能一邊實(shí)施霧化治療，一邊方便新生兒把持。⑤經(jīng)濟(jì)性高：奶嘴式噴頭的結(jié)構(gòu)較為簡單，制造容易，成本較低，容易推廣。

新生兒患有肺炎后，其內(nèi)環(huán)境會出現(xiàn)異常，伴有臟器損傷，引發(fā)血?dú)庾兓?。程度?yán)重者，可能出現(xiàn)代謝性酸中毒。就成人而言，當(dāng)其患有肺部疾病時，受低氧血癥影響，導(dǎo)致的代謝性酸中毒較為少見，究其原因主要為身體存在循環(huán)代償功能[13]。但新生兒氧代謝出現(xiàn)異常時，體內(nèi)會產(chǎn)生大量酸性代謝產(chǎn)物，同時其伴有腹瀉、饑餓、發(fā)熱等癥狀，出現(xiàn)代謝性酸中毒的概率較高。新生兒生病時常伴有混合性酸堿失衡，該現(xiàn)象產(chǎn)生原因主要是受發(fā)熱、低氧影響，新生兒通氣過度，對體內(nèi)無氧代謝起到促進(jìn)作用。為新生兒供氧，采取鎮(zhèn)靜措施，退熱療法，選用堿性藥物，大多能在短時間內(nèi)改善血?dú)庵笜?biāo)[14]。研究顯示采取奶嘴霧化吸入后，患兒的血?dú)夥治鼋Y(jié)果改善更明顯。

綜上所述，給予新生兒肺炎無創(chuàng)通氣治療，提供奶嘴式霧化，能加強(qiáng)療效，可有效改善無創(chuàng)血?dú)夥治鲋笜?biāo)，縮短治療時間，護(hù)理優(yōu)勢顯著。