三陰性乳腺癌患者采取保乳手術治療的臨床效果及5年隨訪觀察分析

翟 睿, 齊 晶, 馬曉霞

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院乳腺外科, 陜西 西安 710061)

三陰性乳腺癌(Triple-negative breast cancer,TNBC)是乳腺癌中的一種亞型,該疾病以腫瘤細胞缺乏雌激素受體(Estrogen receptor,ER)、孕激素受體(Progesterone receptor,PR)以及人表皮生長因子受體2(Human epidermal growth factor receptor 2,HER2)三種蛋白質的表達為主要特征,具有高度的侵襲性及惡病質,并且缺乏具有針對性的靶向藥物,故而治療難度較大。全乳切除聯(lián)合腋窩下淋巴清掃是治療TNBC的傳統(tǒng)治療方式,但該術式分離組織較為復雜,手術時間過長,且由于創(chuàng)面較大,術中出血量也隨之增多,另一方面,該術式對乳房美觀度影響較大[1]。與此同時,乳房部位皮膚缺損會影響患者肩部活動度,這不僅對患者正常生活產生較大影響,而且會對患者造成一定的心理壓力。為提高生活質量及改善肩關節(jié)功能,部分患者選用保乳手術聯(lián)合腋窩下淋巴清掃進行治療,雖然該術式保全了乳房外觀,但在控制腫瘤方面有待考究[2]。故而本研究選取在我院治療的124例早期TNBC患者作為研究對象,分析TNBC患者采取保乳手術治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取我院2015年2月至2017年12月入院治療的124例早期TNBC患者作為研究對象,納入標準:①患者年齡40～50歲;②符合TNBC病理學診斷標準;③患者病歷資料完整;④肝、腎凝血功能正常;⑤患者與家屬同意本次研究并簽署知情同意書。排除標準:①伴有其他惡性腫瘤者;②依從性較差者;③精神疾病患者;④妊娠或哺乳期婦女。根據(jù)患者及家屬意愿、自身情況、手術適應證、禁忌證等因素選擇手術方案,分為觀察組和對照組,對照組60例采用改良根治術治療,觀察組64例采用保乳手術治療。兩組患者年齡、絕經情況、TNM分期、腫瘤家族史、病理類型、腫瘤大小、淋巴結狀態(tài)、腫瘤位置情況進行比較,無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2方法:對照組采用改良根治術:患者取仰臥位,腰麻后給予氣管插管,以乳暈作為中心點,確定腫瘤位置,在距離腫瘤邊緣3cm處行縱向梭形切口,將乳腺腺體整體摘除,再進行淋巴清掃,淋巴清掃范圍由上至下為鎖骨下緣至腹直肌上段,由內至外為胸骨緣至背闊肌前緣,放置引流管后縫合皮膚。觀察組采用保乳手術:患者取仰臥位,腰麻后給予氣管插管,以乳暈為中心點將乳腺進行象限平分,確定腫瘤位置后,于外上象限內角區(qū)域靠近腋窩處做一放射狀切口,分離腫瘤整體及周圍2cm正常組織,再行快速冷凍技術進行探查,檢查緣切及基底部是否存在殘留,保證無殘留后進行腋窩下淋巴清掃。

1.3觀察指標與評判方法:①比較兩組患者術中出血量、術后引流量、手術時間及住院時間;②對比兩組患者客觀緩解率以及疾病控制率;③采用量角器比較兩組患者肩關節(jié)術后屈曲、外展、后伸、內旋、外旋活動度;④統(tǒng)計對比兩組患者出血、感染、神經損傷等并發(fā)癥情況;⑤比較兩組患者手術前后生活質量評分:分為物質生活、軀體功能、心理功能以及社會功能四項,每項滿分100分,分數(shù)越高表示生活質量越好。;⑥通過電話、門診復診方式統(tǒng)計兩組患者術后5年局部復發(fā)、遠處轉移。臨床療效判斷:①完全緩解:目標病灶完全消失,至少維持4周;②部分緩解:腫瘤縮小不小于30%,維持4周以上;③穩(wěn)定:腫瘤體積有所縮小但縮小<30%或有所增加但未達進展水平;④進展:已有新病灶出現(xiàn)或者腫瘤體積增加>20%?？陀^緩解率=(完全緩解+部分緩解)/治療總例數(shù),疾病控制率=(完全緩解+部分緩解+穩(wěn)定)/治療總例數(shù)。

2 結 果

2.1比較兩組患者住院時間及術中術后情況:兩組患者手術時間以及住院時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),觀察組患者術中出血量、術后引流量低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中術后情況及住院時間對比

2.2比較兩組患者治療后近期療效:兩組患者客觀緩解率以及疾病控制率比較,無差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療后近期療效比較n(%)

2.3比較兩組患者術后肩關節(jié)活動度情況:觀察組患者術后屈曲、外展、后伸、內旋、外旋活動度較對照組更高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后肩關節(jié)活動度情況對比(度,

2.4術后兩組并發(fā)癥情況比較:觀察組患者出血、感染、神經損傷等并發(fā)癥總發(fā)生率7.81%低于對照組的21.67%(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術后并發(fā)癥情況比較n(%)

2.5手術前后兩組生活質量評分對比:兩組患者術前心理功能、軀體功能及社會功能評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),兩組術后心理功能、社會功能及軀體功能評分較術前升高且觀察組升高幅度大于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 手術前后兩組生活質量評分對比

2.6兩組患者術后5年局部復發(fā)率、遠處轉移率對比:兩組患者局部復發(fā)率、遠處轉移率對比,無差異(P>0.05)。見表7。

表7 兩組患者術后5年局部復發(fā)遠處轉移對比n(%)

3 討 論

TNBC在乳腺癌疾病分型中較為特殊,該類乳腺癌容易復發(fā)且缺少相關靶向治療藥物,盡早行手術治療是控制疾病的關鍵。目前臨床上手術治療多使用改良根治術與保乳手術這兩種術式,但在治療效果仍有爭議[3]。

本研究結果顯示,兩組患者手術時間以及住院時間處于同一水平(P>0.05),而術中出血量、術后引流量方面觀察組低于對照組(P<0.05)。這提示兩種手術方式手術時間大致相同且術后康復時間也未有明顯差別,而保乳手術的術中出血量及引流量相對較少,這是由于改良根治術需將乳腺及大部分組織切除,手術創(chuàng)傷較大,損傷血管也較多;而保乳手術保留了大部分乳腺,創(chuàng)傷較小,對組織血管損傷小,故而術中出血量及術后引流量相對較少[4]。本研究結果中,患者客觀緩解率、疾病控制率兩組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),這提示保乳手術雖然保留了大部分乳腺組織,但其疾病緩解程度及腫瘤控制效果與根治術一致,分析原因為,在未發(fā)生轉移的癌癥患者中,其腫瘤細胞多聚集于腫瘤組織中,而少量存在于淋巴液及病灶邊緣,但本研究中保乳手術在清除腫塊的同時將病灶周圍2cm組織一同切除,此外還將可能涉及轉移的腋下淋巴進行了清掃,故而其手術效果與改良根治術并無明顯差別[5]。

有研究表明,肩關節(jié)功能障礙是乳腺癌術后常見并發(fā)癥,本研究結果中,觀察組患者術后肩關節(jié)屈曲、外展、后伸、內旋、外旋活動度較對照組更高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),這說明保乳手術可有效緩解患者術后肩關節(jié)障礙癥狀,分析原因為,在乳腺癌改良根治術中,胸大肌及胸小肌會被部分切除或損傷,進而控制肩關節(jié)活動的肌肉群代償性活動,最終使肩關節(jié)活動受限。此外改良根治術切除大量乳腺及胸部大部分組織會損傷部分神經,致使支配肩關節(jié)肌肉群的神經無法正常傳遞動作信號,進而使肩部肌肉失能,也會導致肩關節(jié)活動障礙[6]。既往有研究表明,乳腺癌術后的相關并發(fā)癥是造成疾病恢復緩慢的主要影響因素,本研究對兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率進行比較,結果顯示觀察組患者出血、感染、神經損傷等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這提示乳腺保乳手術術后并發(fā)癥發(fā)生率更低,安全性更高。這是由于改良根治術的手術創(chuàng)傷性較大,患者體位改變或劇烈咳嗽時會產生切口撕扯,可能引起活動性出血,且由于改良根治術需切除乳腺及周圍大部分組織,皮瓣分離范圍較大,進而真皮層血管破壞程度較高,影響皮瓣血供,易導致皮瓣壞死。另一方面,改良根治術因累及胸壁更多,術中需進行多處電凝止血,而電凝應用過多會引起皮下積液,另外,改良根治術對機體創(chuàng)傷更大,會導致一系列應激反應,因此并發(fā)癥相對更多[7-8]。

本研究結果還顯示,觀察組在術后心理功能、軀體功能、社會功能評分方面,升高幅度大于對照組(P<0.05),這說明保乳手術更利于提高術后患者心理、軀體以及社會功能。這是由于,乳腺作為女性第二性征,對女性心理自信具有重要意義,而保乳手術可以最大限度地保證乳腺外觀,使患者術后可保持術前同水平形態(tài)生活,心理功能恢復更快。此外,保乳手術對胸部皮膚損傷較小,術后肩關節(jié)功能恢復更好,有利于軀體功能的恢復,進而提高社會功能[9]。

本研究進一步對患者預后情況統(tǒng)計分析,結果顯示兩組術后局部復發(fā)率、遠處轉移率進行比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),這提示保乳手術雖然切除病灶及組織面積較小,但其術后疾病復發(fā)、轉移以及生存率與改良根治術保持同一水平,且保乳手術安全性更高[10]。

綜上所述,在手術條件符合的TNBC患者中,保乳手術治療早期TNBC近期療效、5年內生存率與改良根治術無明顯差別,保乳手術術中出血量及術后引流量更少、肩關節(jié)活動度更大、并發(fā)癥更少、術后生活質量評分更高,值得在臨床推廣使用。