湯偉教授推藥結(jié)合辨治小兒皰疹性咽峽炎經(jīng)驗(yàn)淺析

王慧娟，陳碧嬋，溫 婷，龍 倩，歐玲林，湯 偉*

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.醴陵市婦幼保健院，湖南 株洲 412200

皰疹性咽峽炎是臨床常見的一種急性上呼吸道感染性疾病，多見于6 歲以下兒童，臨床以發(fā)熱、咽痛、口痛及咽峽部皰疹為主要特征[1]。 皰疹性咽峽炎發(fā)病與感染柯薩奇A 組病毒密切相關(guān)，其病程約為1周左右，具有一定自限性[2]。隨著社會(huì)發(fā)展，我國(guó)大多數(shù)地區(qū)兒童皰疹性咽峽炎病例不斷遞增，其中以幼托機(jī)構(gòu)聚集性病例多見[3]。 目前，西醫(yī)治療該病主要以抗病毒或?qū)ΠY處理為主，大多數(shù)患兒預(yù)后良好，但病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦炎、心肌炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒的身心健康[4]。

湯偉教授，系湖南湘西劉氏小兒推拿流派第六代主要代表性傳承人之一，擅長(zhǎng)運(yùn)用推拿治療小兒肺系、脾系疾病，尤其在推藥結(jié)合治療小兒皰疹性咽峽炎方面具有獨(dú)特的見解與治療經(jīng)驗(yàn)。 筆者師從湯教授，有幸跟其臨證學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將湯教授推藥結(jié)合治療小兒皰疹性咽峽炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)分析

皰疹性咽峽炎對(duì)應(yīng)中醫(yī)病癥為口瘡， 歸屬于中醫(yī)學(xué)“溫病”范疇[5]。小兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，不耐外邪[6]；外邪疫毒之邪乘虛易從口鼻而入，侵襲肺衛(wèi)，內(nèi)蘊(yùn)脾胃，肺胃熱盛，熱循經(jīng)而上，搏結(jié)于咽喉而發(fā)病[7]。湯教授認(rèn)為小兒皰疹性咽峽炎是內(nèi)外合邪、上熏咽峽所致。 小兒肺常不足，衛(wèi)表不固，溫?zé)嵋叨局靶允?，正邪相?zhēng)，正不能阻邪于衛(wèi)分，導(dǎo)致衛(wèi)表失和、熱郁肌腠；小兒脾不足，脾胃運(yùn)化能力弱，乳食不節(jié)或過食肥甘厚膩之品，致脾胃運(yùn)化失常、濕熱內(nèi)生。 溫?zé)嶂皬目诒侨肜飩髯儯齽?dòng)臟腑之熱，兩熱相搏，上熏咽峽，致熱盛肉腐，口生瘍瘡，發(fā)為此病。

咽喉是經(jīng)脈循行交會(huì)之處，十二經(jīng)脈皆與其相通[8]。 小兒皰疹性咽峽炎雖病位在咽喉，但與肺、胃、脾、心、腎相關(guān)，尤與肺、脾、胃關(guān)系密切。 咽喉為肺、胃之門戶；口咽為胃系之所屬，與胃相通；脾與胃互為表里，足太陰脾經(jīng)絡(luò)于胃，上挾咽喉，故咽喉與脾關(guān)系密切。 手少陰心經(jīng)“上挾咽”，足少陰腎經(jīng)“循喉嚨”，心、腎經(jīng)氣貫通于咽喉，故湯教授認(rèn)為皰疹性咽峽炎的治療在立足于小兒五臟整體觀的同時(shí)，也應(yīng)重視咽喉局部治療。

2 辨證施治，推藥結(jié)合

湯教授認(rèn)為皰疹性咽峽炎的病機(jī)關(guān)鍵在風(fēng)熱疫毒之邪引動(dòng)，肺胃蘊(yùn)熱，上熏咽喉，小兒疾病傳變迅速，該病主要分為初期（風(fēng)熱犯衛(wèi)）、極期（熾熱內(nèi)盛）及末期（余熱未清）3 個(gè)階段。 湯教授立足五臟相關(guān)的整體思想，以解毒祛邪為治療總則，強(qiáng)調(diào)分期論治、辨證施推。 此外，湯教授重視推拿和中藥的不同特性及各自優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)調(diào)推藥合用、雜合以治，可對(duì)病邪形成“合圍”之勢(shì)，快速緩解病情，縮短病程。

2.1 初期（風(fēng)熱犯衛(wèi)）

初期以風(fēng)熱邪毒侵襲肌表、衛(wèi)氣功能失調(diào)為主，邪熱郁遏衛(wèi)氣，故見發(fā)熱；咽喉為肺胃之門戶，風(fēng)熱邪毒循經(jīng)上熏咽峽，故癥見咽痛、咽部充血紅腫，可見單一、散在的紅色皰疹。疾病初起階段，溫?zé)嵩诒?，治療?yīng)以疏表祛邪、利咽透疹為主。

推拿治法以通為主，通以祛邪。推拿方案：（1）劉氏小兒推拿療法：常規(guī)開竅，推五經(jīng)調(diào)臟腑。 初期主責(zé)在肺，故五經(jīng)推治應(yīng)以清肺經(jīng)為主；該病病位在咽喉，配伍推三關(guān)、揉外勞宮、揉風(fēng)池以祛風(fēng)清熱。（2）咽喉部局部手法：調(diào)氣活血以通為順，通以祛邪，消腫利咽。具體手法操作以食指、中指指腹在頸前咽喉部的體表投影位置施以按揉法，手法力度稍輕，以促進(jìn)唾液腺分泌、調(diào)節(jié)咽喉菌群平衡、疏散咽喉之邪為主。 該期患兒以咽喉紅腫為主要癥狀，咽峽壁可見少量白色分泌物附著，故部分患兒在咽喉部推拿時(shí)或結(jié)束后可吐出少量白色泡沫樣痰涎。

中藥內(nèi)服視推拿治療情況而定。 若推拿后咽部可見散在出血點(diǎn)，可不服用中藥，一般翌日皰疹可自愈。若推拿后咽部仍有淡紅色點(diǎn)狀皰疹，周邊紅暈明顯，此為皰疹未透發(fā)之象。 湯教授認(rèn)為，此時(shí)雖有熱像，但邪在衛(wèi)分，應(yīng)避免過用寒涼之藥，以防引起患兒后期咳嗽。 因小兒皰疹性咽峽炎病在上焦，“治上焦如羽，非輕不舉”，故巧用銀翹散中祛風(fēng)清熱之藥，予以荊芥穗、金銀花、蘆根、薄荷四藥，質(zhì)輕上揚(yáng)藥少量精，具有清熱利咽透疹之妙。 肺藥取輕清入上焦，四藥泡飲，代茶頻服1～2 劑，皰疹可愈。

2.2 極期（熾熱內(nèi)盛）

溫?zé)岵⌒皟?nèi)傳臟腑，正盛邪熾，肺胃蘊(yùn)熱，熱毒熾盛蘊(yùn)結(jié)于咽峽，可見高熱持續(xù)、體若燔炭、咽痛拒食、咽部皰疹增多、紅暈面大、皰漿飽滿甚至破潰，此時(shí)為疾病極期，熱毒內(nèi)盛，治療應(yīng)以清熱解毒為主。

推拿治法以清法和散法為主，清以瀉熱解毒，散以消結(jié)祛腐。推拿方案：（1）劉氏小兒推拿療法：常規(guī)開竅，推五經(jīng)調(diào)臟腑。 該期病位與肺、脾、心相關(guān)，故五經(jīng)推治主清肺經(jīng)，次清脾經(jīng)（清后加補(bǔ)），稍清心經(jīng)，考慮小兒“肝常有余”的生理特性，唯恐“木火行金”，故加清肝經(jīng)以防肝旺乘脾、侮肺；配伍退六腑、推天河水、推脊柱骨，清熱瀉火。 （2）咽喉部局部手法：散法為主，行氣破血、散結(jié)祛腐。 手法操作以一指禪纏法為主，拇指在頸前咽喉部的體表投影位置行纏揉法，手法輕快，纏綿不休，力度由輕到重，深透至咽喉，以患兒能耐受為度，纏揉交替，促進(jìn)皰疹潰破，引毒外出。 該期患兒以咽喉簇發(fā)大量的化膿或即將成膿的粟粒狀皰疹為主要癥狀，咽峽壁可見少量黃色膿血分泌物。 推拿后，咽部皰疹可見破潰出血或吐出大量紅白相見的黏稠膿血痰涎。

熾熱內(nèi)盛期，患兒咽峽部皰疹多發(fā)且伴有持續(xù)高熱，湯教授認(rèn)為該期應(yīng)以縮短熱程、促進(jìn)皰疹潰破為目的，中藥以銀翹散合升降散加減。 方中予以金銀花清氣分之熱，解血分之毒；連翹清上焦風(fēng)熱，散氣血凝聚；馬勃利咽消腫；薄荷解毒利咽；牛蒡子外散風(fēng)熱，內(nèi)解熱毒；桔梗宣肺，載藥上行，直達(dá)病所；配伍石膏、滑石等清熱之品，增強(qiáng)清熱解毒之效。 取升降散中的“升藥”白僵蠶和蟬蛻，可升發(fā)三焦清陽之氣，直達(dá)病所，解毒逐穢[9]。 此外，二藥歸經(jīng)為肝經(jīng)、肺經(jīng)，具有解熱和抗驚厥的功效，可預(yù)防患兒因高熱持續(xù)不退導(dǎo)致的高熱驚厥。 該病極期中藥應(yīng)水煎，分多次服用，每5 h 服藥1 次。 一般2～3劑，可熱退皰潰。 熱退后，停服中藥，中病即止，避免寒涼之品過量，傷小兒脾胃。

2.3 末期（余熱未清）

皰疹性咽峽炎為高熱性疾病，氣分邪熱灼傷營(yíng)陰，以氣津受損為主，可見高熱漸退，以低熱為主，咽痛減輕，咽部皰疹消退或咽喉部可見少量的淡紅色皰疹，此為疾病末期，余熱未清，治療以清熱生津?yàn)橹鳌?/p>

推拿治法以和法為主，調(diào)和陰陽。推拿方案：（1）劉氏小兒推拿療法：常規(guī)開竅，推五經(jīng)調(diào)臟腑。 該期病位與腎、脾相關(guān)，故五經(jīng)推治主補(bǔ)腎經(jīng)，兼清脾經(jīng)，稍清肺經(jīng)，略清心經(jīng)；配伍揉二馬、揉內(nèi)勞宮、清后溪、揉按涌泉以養(yǎng)陰清熱。 （2）咽喉部局部手法：以和為順，順暢氣機(jī)，清利咽喉。 手法操作以拇指在頸前咽喉部的體表投影位置施以推揉法，此期病位由深變淺，推拿手法力度輕柔和緩，以促進(jìn)局部氣血運(yùn)行，加速黏膜組織修復(fù)。 推拿同時(shí)可囑咐患兒配合吞咽口水的動(dòng)作。

中藥內(nèi)服仍視推拿治療情況而定。 若推拿后咽部淡紅有光澤，少許散在即將愈合的皰疹，可不服用中藥，小兒臟氣清靈，一般1～2 d 皰疹可自愈。 若推拿后咽部仍有部分紅、黃相間的點(diǎn)狀皰疹，周邊紅暈淡紅成片狀，且患兒流口水明顯，湯教授認(rèn)為此為末期余熱未清、余毒未盡之象，故選擇銀翹散中清熱、生津之藥，予以金銀花、蘆根、淡竹葉、生甘草四藥，甘涼輕清、清熱生津，以清心脾余熱、解除余毒、滋陰生津?yàn)橹鳎桀l服1～2 劑即可。

3 少商點(diǎn)刺放血

臨床治療喉科病癥常選用五腧穴[10]，尤以井穴刺絡(luò)放血為主要治療方式。井穴是經(jīng)脈源頭，臟腑之氣循行交接之處[11]。井穴刺絡(luò)放血，能通調(diào)瀉散邪熱[12]，治療急性熱病[13]。皰疹性咽峽炎作為熱性疾病，病位在咽喉，咽喉為肺胃之門戶，故該病可歸于手太陰肺經(jīng)疾病范疇。 湯教授認(rèn)為熾熱期患兒咽喉紅腫痛伴高熱者，可配合手太陰肺經(jīng)的井穴少商點(diǎn)刺放血，即醫(yī)者先用雙手?jǐn)D揉大拇指，使其充血，用毫針在患兒大拇指橈側(cè)緣少商穴快速點(diǎn)刺，隨后從遠(yuǎn)端擠壓少商穴以放血，邊擠壓邊囑患兒做吞咽動(dòng)作，以血液顏色變鮮紅為度，可達(dá)到瀉熱消腫、引邪外出的目的。

4 病案舉例

李某某，女，3 歲，2022 年6 月11 日初診。主訴：發(fā)熱伴咽痛1 d。

家屬代訴患兒昨日下午無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫為39.2 ℃，遂立即前往當(dāng)?shù)卦\所就診，完善血常規(guī)：白細(xì)胞12.75×109/L，淋巴細(xì)胞百分比74.6%，中性粒細(xì)胞百分比37.5%，血紅蛋白119 g/L，C 反應(yīng)蛋白11.2 mg/L。 予以“布洛芬混懸液”退熱、“頭孢克肟顆?！笨寡椎葘?duì)癥治療后，患兒汗出熱退，今晨患兒再次發(fā)熱，體溫測(cè)得38.7 ℃，未予以處理，遂來我院小兒推拿門診就診。 現(xiàn)癥見：發(fā)熱，體溫39.0 ℃，咽痛，偶有干咳，無惡心嘔吐，精神欠佳，不欲飲食，大便未解，小便可，舌尖紅苔黃，脈浮數(shù)。 查體：體溫39.0 ℃，咽紅，扁桃體Ⅱ°腫大，咽后壁充血，咽腭弓可見5～6 個(gè)散在分布小皰疹，顏色鮮紅，周圍紅暈明顯，手足肛門未見皰疹；心律齊；雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕啰音；腹平坦，質(zhì)軟，無壓痛。西醫(yī)診斷：皰疹性咽峽炎。中醫(yī)診斷：喉痹（風(fēng)熱犯衛(wèi)證）。 治法：疏散風(fēng)熱，解毒利咽。 治療處方：（1）劉氏小兒推拿療法：開天門、推坎宮、推太陽、掐總筋、分手陰陽各24 次以常規(guī)開竅[14]。 推五經(jīng)：主清肺經(jīng)300 次，次清脾經(jīng)250 次，清后加補(bǔ)脾經(jīng)50 次，再清心經(jīng)200 次，稍清肝經(jīng)150 次，略補(bǔ)腎經(jīng)100 次；配合予以退六腑60 次，推三關(guān)20 次，清大腸經(jīng)100次，推天河水20 次，推脊柱100 次，推胸法、推背法，以清瀉熱毒、理氣宣肺，按揉肩井穴2～3 次關(guān)竅；配合一指禪纏揉法在咽喉局部行重刺激手法，以促進(jìn)膿點(diǎn)破潰。 （2）放血療法：雙手大拇指少商穴點(diǎn)刺放血以泄肺經(jīng)之熱。 （3）中藥治療：予以銀翹散合升降散加減。 藥物組成：金銀花6 g，連翹5 g，薄荷5 g，桔梗5 g，炒僵蠶5 g，黃芩5 g，蘆根10 g，玄參5 g，馬勃5 g，皂角刺5 g，紫花地丁5 g，蒲公英5 g，淡竹葉5 g，甘草3 g。3 付，每日1 劑，每5 小時(shí)服用1次。

2022 年6 月13 日復(fù)診。 家屬代訴患兒行1 次推拿后，體溫降至正常；口服2 劑中藥后咽痛基本緩解，偶有干咳，無惡心嘔吐。查體：咽紅，扁桃體Ⅰ°腫大，咽后壁充血，咽腭弓可見散在點(diǎn)刺樣紅點(diǎn)，無膿性分泌物；心律齊；雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕啰音；腹平坦，質(zhì)軟，無壓痛。 治療上繼續(xù)予以推拿，咽喉局部行一指禪纏揉法，輕刺激以順暢咽喉氣機(jī)。

2022 年6 月15 日三診。 患兒無發(fā)熱，無咽痛，無咳嗽咳痰，納可，二便調(diào)。 查體：咽淡紅，扁桃體Ⅰ°腫大，咽后壁輕度充血，咽腭弓未見明顯點(diǎn)刺樣紅點(diǎn)。 治療上予以劉氏小兒保健推拿1 次，以補(bǔ)肺健脾、調(diào)理體質(zhì)為主，并囑其清淡飲食。

按：本案系小兒皰疹性咽峽炎，“小兒咽喉生病者，由風(fēng)毒熱性搏于氣血”，患兒外感風(fēng)熱之邪，風(fēng)熱搏結(jié)氣血，蘊(yùn)結(jié)成毒，熱毒襲肺及其門戶，則見咽喉紅腫，發(fā)為此病，治以疏散風(fēng)熱、解毒利咽。 湯教授主張“推拿攻其外，湯藥攻其內(nèi)”，取“推拿主攻經(jīng)絡(luò)，湯藥主攻臟腑”之意，內(nèi)外兼治，各得所宜。 依據(jù)劉氏小兒推拿處方原則，小兒皰疹性咽峽炎屬肺系病證，急性期以實(shí)證為主，故“推五經(jīng)”用清四補(bǔ)一法，即主清肺、次清脾，再清心、肝，稍補(bǔ)腎，以期通過推五經(jīng)的次數(shù)和補(bǔ)瀉手法的運(yùn)用，調(diào)節(jié)五臟功能平衡。此外，劉氏特色復(fù)式手法推胸法和推背法主要應(yīng)用于小兒肺系病證，具有宣肺理氣的作用[15]。在咽喉體表投影區(qū)域施以纏揉法，予以重刺激手法以促進(jìn)皰疹破潰，調(diào)節(jié)局部氣血。 中藥選用外散風(fēng)熱、內(nèi)清熱毒的銀翹散加減，現(xiàn)代研究證實(shí)，銀翹散具有抗病毒、解熱、抗炎作用[16]。方中金銀花、連翹既能疏散風(fēng)熱、清熱解毒，又可辟穢化濁；薄荷辛涼，疏散風(fēng)熱，還可解毒利咽；黃芩疏散風(fēng)熱、清熱解毒；玄參、蘆根、淡竹葉清熱生津；馬勃、紫花地丁、蒲公英涼血利咽消腫；皂角刺透毒外出，促疹破潰；桔梗宣肺止咳，載藥上行；炒僵蠶祛風(fēng)解痙，化痰散結(jié)；甘草調(diào)和諸藥。 根據(jù)五腧穴中井穴清泄內(nèi)熱的特點(diǎn)，在手太陰肺經(jīng)井穴少商施以點(diǎn)刺放血，可助清肺經(jīng)之熱。 以五經(jīng)配伍為核心推治處方，配合疏清兼顧的銀翹散、清泄內(nèi)熱的放血療法，雜合以治，能兼顧小兒皰疹性咽峽炎肺、胃實(shí)熱之特點(diǎn)。

5 結(jié)語

皰疹性咽峽炎是兒科發(fā)病率較高的傳染病，研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療小兒皰疹性咽峽炎療效確切，尤其在減輕癥狀、縮短病程方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[17-18]。 小兒推拿作為中醫(yī)兒科的主要外治法，在小兒皰疹性咽峽炎的治療中應(yīng)用較為廣泛，研究報(bào)道小兒推拿作為輔助療法在治療小兒皰疹性咽峽炎中有效率均在90%以上[19-20]。 湯教授根據(jù)皰疹性咽峽炎的發(fā)展趨勢(shì)，結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn)，謹(jǐn)守肺胃蘊(yùn)熱的關(guān)鍵，遵循五行制化的原則，運(yùn)用劉氏小兒推拿“推五經(jīng)”調(diào)節(jié)小兒五臟功能的同時(shí)，配合病所所在之處的局部推拿，分期論治，辨證施推，其次配伍中藥內(nèi)服和少商點(diǎn)刺放血，內(nèi)外結(jié)合，雜合治之，臨床療效確切。