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    尉中民教授基于脾陰學(xué)說(shuō)治療積聚的臨床經(jīng)驗(yàn)

    2023-11-04 23:50:44尉中民
    關(guān)鍵詞:脾陰脾胃結(jié)節(jié)

    于 琦,王 彤,尉中民*

    北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,北京 100029

    《說(shuō)文解字》中“積,聚也”“聚,會(huì)也”,二者含義相近,均有匯聚之意,因此常常一起論述[1]。 關(guān)于積與聚的區(qū)別,《難經(jīng)·五十五難》闡述為:“故積者五藏所生,聚者六腑所成也。 ”[2]除此之外,“積”“聚”二者根據(jù)氣血陰陽(yáng)、病程長(zhǎng)短、病情輕重、匯聚形態(tài)、疼痛性質(zhì)等方面亦可進(jìn)行區(qū)分:積為臟病,屬血分,病程長(zhǎng),病情較重,結(jié)塊有形,痛有定處;聚為腑病,屬氣分,病程短,病情較輕,結(jié)塊無(wú)形,痛無(wú)定處[1]。 狹義的積聚指“腹腔內(nèi)結(jié)聚成塊的一類疾病”,而廣義的積聚包括腹中與臟腑之外的一切結(jié)聚,包括中醫(yī)學(xué)的“癥”“瘕”“瘤”“息肉”“結(jié)節(jié)”“癰疽”“瘰疬”和“瘧母”等,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的甲狀腺結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、肝囊腫、膽囊息肉、胃腸道息肉、子宮肌瘤等,均屬于“積聚”范疇[2]。

    尉中民教授為首都國(guó)醫(yī)名師,第五、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,第四批北京市級(jí)中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,北京中醫(yī)藥大學(xué)“四大經(jīng)典”之金匱要略課程國(guó)家級(jí)、北京市級(jí)教學(xué)團(tuán)隊(duì)首席專家。尉中民教授從事中醫(yī)教學(xué)、科研、臨床工作50 余年,法古而不泥古,在博采眾家之長(zhǎng)的基礎(chǔ)上,形成了獨(dú)具特色的辨證思想、臨證經(jīng)驗(yàn),尤擅長(zhǎng)使用經(jīng)方治療內(nèi)科、婦科疾病。尉中民教授善從中焦脾胃,尤其是脾陰角度論治積聚[3]。 尉中民教授繼承發(fā)揚(yáng)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》相關(guān)理論與后世繆希雍、蒲輔周等醫(yī)家的思想,并根據(jù)臨證經(jīng)驗(yàn)靈活運(yùn)用,形成獨(dú)具特色的脾陰臨證理論[4]。 不同于以往的軟堅(jiān)散結(jié)、活血散瘀、消積行氣之法,尉中民教授從培補(bǔ)脾陰辨治積聚頗具特色。 筆者結(jié)合脾陰學(xué)說(shuō)的理論探析尉中民教授治療積聚的臨床經(jīng)驗(yàn),以饗同道。

    1 脾陰理論溯源

    《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》言:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。 ”李中梓在《醫(yī)宗必讀·腎為先天本脾為后天本論》言:“一有此身,必資谷氣,谷入于胃,灑陳于六腑而氣至,和調(diào)于五臟而血生,而人資之以為生者也,故曰后天之本在脾。 ”《素靈微蘊(yùn)·藏象解》亦有云:“土居中皇,是為四象,轉(zhuǎn)運(yùn)之機(jī)。 ”清末民初醫(yī)學(xué)家彭子益在其著作《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)·人秉大氣五行而生臟腑》中也提到:“四象運(yùn)動(dòng)而生中氣,中氣亦名土氣,土氣在四象之中也。 ”足見(jiàn)脾胃居于人體中位,轉(zhuǎn)運(yùn)精微,化生氣血,調(diào)暢氣機(jī),在人體生理病理中的重要性彰明[5]。 此外,“補(bǔ)土派”創(chuàng)始人李杲認(rèn)為,脾胃與其他臟腑聯(lián)系密切,他臟之病可累及脾胃,亦可通過(guò)調(diào)理脾胃而愈,便是“治脾胃之所以安五臟”,明確他臟之病以脾胃治之[6]。 明末醫(yī)家張景岳在《類經(jīng)·論脾胃》中提到:“脾胃為臟腑之本,故上至頭下至足,無(wú)所不及。 ”論述脾胃致病與傳變的廣泛性,亦從反面論證全身各處、各類疾病均可從中焦脾胃論治。

    脾陰學(xué)說(shuō)最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》,書中雖未明確提出“脾陰”的概念,但在有關(guān)脾的論述中,包含脾陰的病因、生理、病理及治療方法等內(nèi)容[7]。 闡明脾陰能夠營(yíng)養(yǎng)機(jī)體、化生血液,各臟腑的功能均有賴脾陰的濡養(yǎng),脾陰不足可出現(xiàn)食少納呆,或食后腹脹、脹不拒按等脾胃運(yùn)化失司之證;脾陰虛不能為胃行其津液,可見(jiàn)口唇干澀、大便干結(jié)或先干后溏等癥;脾陰虛導(dǎo)致四肢失去濡養(yǎng),則皮膚干燥,形體消瘦,甚則出現(xiàn)手足心熱、舌質(zhì)紅欠津等陰虛發(fā)熱表現(xiàn)。 繆希雍首次提出“脾陰不足之候”,認(rèn)為脾陰不足,食不能消,陰不制陽(yáng)則可病熱[8-9]。 蒲輔周根據(jù)個(gè)人的臨證經(jīng)驗(yàn)將脾陰虛的臨床特點(diǎn)總結(jié)為: 手足煩熱,口干不欲飲,煩滿和不思食[10]。 《血證論·男女異同論》將脾陽(yáng)與脾陰喻為釜底之火與釜底之水,將脾胃運(yùn)化功能喻為釜中煮飯,“脾陽(yáng)不足,水谷固不化。脾陰不足,水谷仍不化也。 譬如釜中煮飯,釜底無(wú)火(脾陽(yáng)虛)固不熟;釜中無(wú)水(脾陰虛)亦不熟”。[11]脾陽(yáng)指在脾的功能活動(dòng)過(guò)程中起到溫煦作用的陽(yáng)氣,維持脾的運(yùn)化功能。 脾陰指脾中質(zhì)地濃稠厚重的精微物質(zhì),具有滋養(yǎng)濡潤(rùn)臟腑、參與脾運(yùn)化的功能[12]。一身之氣分布于脾,是為脾氣,脾氣分為脾陰與脾陽(yáng)。 脾陰不足會(huì)影響脾氣消磨水谷、布散精微的功能;也會(huì)影響脾陽(yáng)的生成以及對(duì)脾陽(yáng)的制約。尉中民教授認(rèn)為:“萬(wàn)物負(fù)陰而抱陽(yáng),五臟如此,脾亦如此。 ”脾之陰陽(yáng)對(duì)立統(tǒng)一,動(dòng)態(tài)平衡,共同完成脾主運(yùn)化、主升清、統(tǒng)攝血液等功能。 受李杲《脾胃論》的影響,歷代醫(yī)家對(duì)于脾陰理論的研究與闡述較少,遠(yuǎn)不及脾氣、脾陽(yáng)[8]。 脾為陰中之至陰,主灌溉四旁,為氣血生化之源,若無(wú)脾陰則脾陽(yáng)、脾氣無(wú)以發(fā)動(dòng),凡引起人體營(yíng)陰變化的因素,均與脾陰密切相關(guān)[5,13]。脾陰是機(jī)體生理功能活動(dòng)的重要物質(zhì)基礎(chǔ),脾陰不足為脾臟的重要病理變化之一,不容忽視[14]。

    2 脾陰虧虛為積聚的病機(jī)關(guān)鍵

    《靈樞·五變》 云:“人之善病腸中積聚者……皮薄而不澤,肉不堅(jiān)而淖澤,如此則腸胃惡,惡則邪氣留止,積聚乃傷。 脾胃之間,寒溫不次,邪氣稍至;蓄積留止,大聚乃起。 ”指出積聚的多發(fā)位置、形態(tài)、光澤,并提出其發(fā)病與脾胃虧虛有關(guān),認(rèn)為積聚留飲、癥瘕堅(jiān)硬腹?jié)M等“皆太陰濕土”[8]。 《靈樞·百病始生》亦云:“積之始生,得寒乃生”“虛邪之風(fēng),與其身形,兩虛相得,乃克其形”“內(nèi)傷于憂怒,則氣上逆,氣上逆則六腧不通,溫氣不行,凝血蘊(yùn)里而不散……而積皆成矣”。 早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期,醫(yī)家便認(rèn)識(shí)到寒溫失節(jié)、正氣虧虛或情志不遂均可導(dǎo)致積聚的發(fā)生,后世醫(yī)家對(duì)于積聚病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)亦大體沿用此觀點(diǎn)并進(jìn)行完善[8]。 《諸病源候論·虛勞積聚候》提出:“虛勞之人,陰陽(yáng)傷損,血?dú)饽凉?,不能宣通?jīng)絡(luò),故積聚于內(nèi)也?!闭J(rèn)為素體虛勞之人更易罹患積聚?!锻馀_(tái)秘要·寒疝積聚方四首》云:“夫積聚者,由寒氣在內(nèi)所生也……氣澀則生積聚也。 ”強(qiáng)調(diào)了寒性收引,外感寒邪可形成有形積滯,尤其時(shí)逢正氣虛弱病情更甚?!短绞セ莘健ぶ问嘲Y諸方》言:“夫人飲食不節(jié),生冷過(guò)度……與臟氣相搏,結(jié)聚成塊,日漸生長(zhǎng),盤牢不移?!薄度驑O一病證方論·五積證治》云:“憂傷肺,肺以所勝傳肝,遇長(zhǎng)夏脾旺,傳克不行,故成肝積,名曰肥氣……思則傷脾,脾以所勝傳腎,遇夏心旺,傳克不行,故成腎積,名曰奔豚。 ”《儒門事親·五積六聚治同郁斷二十二》云:“積之成也,或因暴怒、喜、悲、思、恐之氣,或傷酸、苦、甘、辛、咸之食,或停溫、涼、熱、寒之飲,或受風(fēng)、暑、燥、寒、火、濕之邪。 ”總結(jié)了積聚發(fā)生與情志、飲食、外邪等因素密切相關(guān)?!妒?jì)總錄·積聚統(tǒng)論》云:“然又有癥瘕癖結(jié)者,積聚之異名也……然有得之于食,有得之于水,有得之于風(fēng)寒。 ”虞摶延續(xù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的觀點(diǎn)認(rèn)同“脾胃之氣乃積聚之根”[15]。 明代醫(yī)家張景岳對(duì)積聚的研究頗深,在其著作《景岳全書》中專門設(shè)有《積聚》一章。《景岳全書·積聚》言:“積聚之病,凡飲食、血?dú)?、風(fēng)寒之屬皆能致之。 ”“凡暫積者,不過(guò)以飲食偶傷,必在腸胃之內(nèi),故可行可逐,治無(wú)難也。 惟飲食無(wú)節(jié),以漸留滯者,多成痞積于左脅膈膜之外。 ”又云:“若饑飽無(wú)倫,飲食疊進(jìn),以致陽(yáng)明胃氣一有所逆,則陰寒之氣得以乘之,而脾不及化,故余滯未消,乃并腸外汁沫搏聚不散,漸成癥積矣。 ”

    在人體正氣虛弱的狀態(tài)下,外邪、飲食、情志等因素錯(cuò)雜可致氣機(jī)不暢,氣、血、寒、熱、痰、濕、瘀等阻滯,漸成積聚。 縱觀積聚的病因病機(jī)與發(fā)病特點(diǎn),與中焦脾胃緊密相關(guān)[16]。 首先,風(fēng)寒濕外邪侵襲,留著不去,或寒溫失調(diào),飲食不消,或飲食失節(jié)、饑飽失宜等均可損傷中焦脾胃,日久傷及脾陰[17];其次,痰、濕、瘀作為積聚產(chǎn)生的重要病理產(chǎn)物,均與脾胃,尤其是脾陰密切相關(guān)[18-19]。 此外,積聚結(jié)聚于體內(nèi)日久,耗傷陰液,損傷中土,則生化乏源,營(yíng)血不足,臟腑失濡,氣血阻塞,亦會(huì)加劇積聚病情。

    尉中民教授認(rèn)為積聚之處失去一身上下氣血溝通之“氣”,成為一個(gè)或多個(gè)相對(duì)獨(dú)立的部位,培補(bǔ)脾陰可以恢復(fù)積聚之處的“氣”,使得全身上下氣機(jī)通暢,血運(yùn)如常,臟腑經(jīng)絡(luò)積聚之處恢復(fù)濡養(yǎng),打破積聚處的相對(duì)獨(dú)立性,積聚可消。 此外,尉中民教授在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),積聚涉及的病種多、部位廣,且臨證通常是同時(shí)出現(xiàn)或相繼發(fā)生,如甲狀腺結(jié)節(jié)與子宮肌瘤、多部位的消化道息肉常常并見(jiàn),因其發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制、病理產(chǎn)物等相似,常一發(fā)則多發(fā),治療上亦可遵循異病同治的原則,消除一身之積聚[20]。

    3 “甘以緩之”治療積聚

    針對(duì)脾營(yíng)陰虛,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出用甘藥。 《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》謂“脾欲緩,急食甘以緩之……甘補(bǔ)之”。 《素問(wèn)·五臟生成》中亦給予治療藥物性味提示“脾欲甘”, 奠定了臨床中以甘味藥物化生脾陰的指導(dǎo)[21]。后世醫(yī)家葉天士認(rèn)為:“養(yǎng)中焦之營(yíng),甘以緩之是其治法”,亦遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》之法[22]。 尉中民教授認(rèn)為,凡出現(xiàn)腹?jié)M、納差、舌質(zhì)紅者都可歸為脾陰虛范疇,以甘味藥滋補(bǔ)脾陰,雖為治療脾陰虛證之大法,但其癥狀繁多,臨證多變,陰虧及虛火程度各不相同,故滋養(yǎng)脾陰不拘泥于滋陰一法,應(yīng)根據(jù)具體癥狀辨證論治[4]。

    3.1 甘淡育陰法治療脾陰虧虛之積聚

    脾虛不健,氣血生化乏源,營(yíng)血不足,臟腑失濡,氣血阻塞,日久便生積聚,積聚日久亦會(huì)耗傷營(yíng)陰[23]。《素問(wèn)·刺法論》言:“欲令脾實(shí)……宜甘宜淡。 ”胡慎柔在此理論基礎(chǔ)上倡導(dǎo)甘淡法,《慎柔五書》提出:“四君加黃芪、山藥、蓮子肉、白芍、五味子、麥冬,煎去頭煎不用,只服第二煎、第三煎,此為養(yǎng)脾陰秘法也?!睂?duì)于甘淡法育補(bǔ)脾陰的遣方用藥有重要指導(dǎo)作用。 尉中民教授認(rèn)為此法為滋補(bǔ)脾陰論治積聚的主要治法,因甘淡相合,補(bǔ)瀉相寓,補(bǔ)而不峻,泄而不猛,育陰不礙運(yùn)。 適用于積聚脾陰虧虛證,癥見(jiàn)面色萎黃,氣短,乏力,舌紅少苔者[24]。尉中民教授常用藥物:黨參、太子參、山藥、茯苓、白扁豆、薏苡仁、白術(shù)、桔梗、芡實(shí)等。 代表方劑參苓白術(shù)散。

    3.2 甘溫補(bǔ)血法治療陰血虧虛之積聚

    陰血虧虛致積聚屬營(yíng)血分損傷,均屬有形[15]。陰血虧虛不能濡養(yǎng)血脈、臟腑之竅,無(wú)“氣”之血?dú)馐セ顒?dòng)的物質(zhì)與動(dòng)力,游離在身體機(jī)能正常的活動(dòng)系統(tǒng)之外,發(fā)為積聚。 清代名醫(yī)王九峰繼承李杲的理念,認(rèn)為痞在營(yíng)血分,為營(yíng)陰損耗所致,在其醫(yī)案中有言:“服調(diào)氣藥,痞反甚,痞不在氣分無(wú)疑。 東垣謂痞從血中來(lái),長(zhǎng)沙言病發(fā)于陰,而反下之,因作痞。蓋皆營(yíng)分受傷,血屬有形,當(dāng)治以之藥。 ”選用藥物甘溫質(zhì)潤(rùn),和血補(bǔ)血,塞因塞用,適用于積聚陰血虧虛證[25]。 尉中民教授針對(duì)此證多選有形之藥以養(yǎng)營(yíng)血,如當(dāng)歸、肉蓯蓉、熟地黃、人參、炙甘草等,從而整體達(dá)到甘溫補(bǔ)血、健脾養(yǎng)營(yíng)的功效。

    3.3 甘寒滋陰法治療陰虛發(fā)熱之積聚

    陰虛日久或陰血驟失會(huì)使得發(fā)熱癥狀明顯[23]??娤S涸凇渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》中論述脾陰病機(jī)之后,提出如下治法:“胃氣弱則不能納,脾陰虧則不能消,世人徒知香燥溫補(bǔ)為治脾虛之法,而不知甘寒滋潤(rùn)益陰之法有益于脾也。 ”明確提出脾陰虧虛應(yīng)“宜遠(yuǎn)苦寒”“法當(dāng)用甘寒”。 甘寒并用,起到滋陰兼清虛火的作用。適用于積聚陰虛發(fā)熱證,癥見(jiàn)口渴、口干舌燥、大便燥結(jié)、舌紅少津的脾陰虛者[9,26]。 尉中民教授臨床常用北沙參、麥冬、生地黃、白芍、枸杞子,另佐行氣藥如木香。 代表方劑益胃湯。

    3.4 酸甘化陰法治療肝脾不調(diào)之積聚

    情志在積聚的發(fā)病中起著重要的作用,七情內(nèi)傷,氣機(jī)失調(diào),氣滯日久則血運(yùn)不暢,瘀血內(nèi)阻,結(jié)而成塊,以成癥積[27-28]。 當(dāng)代社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈,生活壓力增大,人們易生氣動(dòng)怒、驚悸憂思,導(dǎo)致體內(nèi)氣機(jī)失于調(diào)和,從而誘發(fā)疾病。 其中,女性“以肝為先天”,相較于男性更加敏感細(xì)膩,因此,女性比男性更易因?yàn)闅鈾C(jī)不調(diào)發(fā)生積聚。 “見(jiàn)肝之病,知肝傳脾”,肝郁會(huì)進(jìn)一步影響脾胃的功能,致肝脾皆傷,從脾陰論治,調(diào)和肝脾符合“治未病”的原則。 酸味入肝,甘味入脾,肝脾同調(diào),酸甘化陰,益脾陰同時(shí)調(diào)肝氣、養(yǎng)肝血。 適用于積聚肝脾不調(diào)證,癥見(jiàn)泄瀉、腹痛、腹?jié)M者[29]。尉中民教授甘味藥多用山藥、蓮子、白術(shù)、牛膝等品,酸味藥多用白芍、酸棗仁、烏梅、五味子、訶子等。 方劑多用參苓白術(shù)散配伍酸澀收斂藥物。

    4 驗(yàn)案舉隅

    4.1 驗(yàn)案一

    韓某,女,55 歲。

    初診:2018 年5 月11 日。 主訴:上腹部疼痛有硬結(jié),影響睡眠3 個(gè)月余。 患者頸部觸診:甲狀腺右葉前緣觸及數(shù)個(gè)小米粒大小結(jié)節(jié),直徑2~3 mm,表面光滑,皮色如常,質(zhì)地較柔軟,活動(dòng)度佳,可隨吞咽動(dòng)作移動(dòng),壓痛(-),雙手震顫實(shí)驗(yàn)(-),無(wú)多飲、多食,近期體質(zhì)量無(wú)明顯變化,因無(wú)癥狀,不影響正常生活未行影像學(xué)檢查。 自述腰痛3 年,按壓可緩解?,F(xiàn)在癥:上腹部疼痛夜甚,捫之有結(jié)節(jié),按揉痛減,結(jié)節(jié)質(zhì)地偏硬,位于上腹部左側(cè)腹直肌外緣附近,固定不移,腹部怕冷,潮熱盜汗,形體消瘦,面色少華,納差,食入不化,大便秘結(jié),3 d 一次,便出如球,舌苔白膩,脈弦細(xì)數(shù),脈少力。 西醫(yī)診斷:腸易激綜合征(便秘型);甲狀腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷:積聚(積證)。中醫(yī)證型:脾氣陰虛證。治則:益氣行氣,滋補(bǔ)脾陰。方擬參苓白術(shù)散加減:黨參10 g,白術(shù)10 g,黃芪12 g,茯苓12 g,高良姜10 g,制香附10 g,當(dāng)歸10 g,丹參15 g,制鱉甲(先煎)15 g,炙龜甲(先煎)15 g,生牡蠣(先煎)30 g,火麻仁30 g,郁李仁30 g,肉蓯蓉20 g,懷牛膝12 g,王不留行10 g,炒谷芽15 g,炒麥芽15 g。 14 劑,水煎服,日1 劑,分兩次溫服。

    二診:2018 年5 月25 日。 患者服藥后上腹部結(jié)節(jié)疼痛減輕,已不影響睡眠,硬度與大小都有較為顯著的改善,頸部結(jié)節(jié)硬度降低,食納可,大便通暢,舌紅苔白,脈細(xì)數(shù)少力。 繼用參苓白術(shù)散加減,易前方為蒼術(shù)10 g,白術(shù)10 g,茯苓12 g,黨參10 g,柴胡6 g,郁金15 g,夏枯草12 g,生牡蠣(先煎)30 g,丹參30 g,佩蘭10 g,炒谷芽20 g,炒麥芽20 g,生雞內(nèi)金15 g,高良姜10 g,制香附10 g,火麻仁30 g,肉蓯蓉30 g,懷牛膝10 g,熟地黃10 g,炙龜甲(先煎)10 g,制鱉甲(先煎)10 g,女貞子6 g,墨旱蓮6 g。 14劑,煎服法同前。

    三診:2018 年6 月8 日。 患者上腹部結(jié)節(jié)僅夜間偶有疼痛,且疼痛明顯較前減輕,以手捫結(jié)節(jié)幾難觸到,頸部甲狀腺右葉可觸及結(jié)節(jié)數(shù)量減少,活動(dòng)度增加,大便如常,腹部畏冷消失,食欲增強(qiáng),無(wú)消化不良,面色恢復(fù)如常,舌紅苔白,脈細(xì)數(shù)。繼用參苓白術(shù)散加減,易方為黨參12 g,茯苓10 g,白術(shù)10 g,白扁豆12 g,山藥20 g,蓮子肉10 g,薏苡仁20 g,砂仁5 g,桔梗5 g,柴胡10 g,郁金15 g,制香附6 g,肉蓯蓉20 g,懷牛膝10 g,熟地黃10 g,炒谷芽20 g,炒麥芽20 g。 14 劑,煎服法同前。

    隨診,諸癥皆瘥。

    按:患者全身多發(fā)性結(jié)節(jié),屬于中醫(yī)學(xué)“積聚”,癥見(jiàn)腹脹,納差,潮熱盜汗,形體消瘦,面色少華,舌紅,脈細(xì)數(shù)。 尉中民教授診斷其為脾陰虧證,治應(yīng)滋陰清熱,行氣補(bǔ)脾。 予茯苓、白術(shù)甘淡育陰;當(dāng)歸、肉蓯蓉、懷牛膝、熟地黃甘溫補(bǔ)血;生牡蠣、炙龜甲、制鱉甲取滋陰散結(jié)之用;另加疏肝之制香附與消食化積之炒谷芽、炒麥芽等品,清虛熱而不過(guò)于寒涼,滋養(yǎng)不滋膩,滋養(yǎng)不礙胃。 二診,患者癥狀緩解,予柴胡、郁金、夏枯草等藥行氣,使得滋養(yǎng)不滯氣,同時(shí)加入女貞子、墨旱蓮等滋養(yǎng)腎陰之品,如吳澄在其《不居集》言:“腎水液漸以干枯,炎上,又上入脾則脾陰受傷,或?yàn)榘l(fā)熱而飲食悉化痰涎,故腎陰不足也可累及脾陰。 ”可見(jiàn)腎陰不足可累及脾陰,臨床多脾腎雙補(bǔ),以腎陰培補(bǔ)脾陰,以先天滋養(yǎng)后天。 三診,患者癥狀顯著好轉(zhuǎn),去炙龜甲、生牡蠣等軟堅(jiān)之品以防削堅(jiān)太過(guò),加白扁豆、山藥、蓮子肉等品補(bǔ)脾陰、益脾氣,氣陰雙補(bǔ)以扶正固本。諸藥共用,脾陰虧虛得補(bǔ),恢復(fù)中焦脾陰滋養(yǎng)斡旋之功,使得積聚之處氣行血暢,全身氣機(jī)條達(dá),血運(yùn)暢通,將積聚之處的氣血重新納入機(jī)體正常運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程,積聚自消。

    4.2 驗(yàn)案二

    岳某,男,55 歲。

    初診:2018 年6 月15 日。 主訴:右脅疼痛3 個(gè)月。 患者于301 醫(yī)院行B 超檢查發(fā)現(xiàn),肝多發(fā)囊腫、膽囊息肉,肝囊腫最大為4.9 cm×4.2 cm,膽囊息肉0.4 cm×0.3 cm,腫瘤標(biāo)志物正常;常年心臟不適,于阜外醫(yī)院行冠脈造影檢查,確診冠心病。 現(xiàn)在癥:右脅痛,影響睡眠,心前區(qū)及背部時(shí)有點(diǎn)狀樣刺痛,一分鐘左右緩解,勞累后加重。 盜汗,夜間后背汗出,食納可,睡眠差,早醒,醒后不易入睡,大便溏,1 次/d。脈弦細(xì)少力,舌苔薄白。 西醫(yī)診斷:肝囊腫;膽囊息肉;冠心病。 中醫(yī)診斷:積聚;胸痹。 中醫(yī)證型:脾氣陰虛,氣滯血瘀。治則:補(bǔ)脾疏肝,行氣祛瘀。方擬參苓白術(shù)散合旋覆花湯加減:黨參12 g,白術(shù)10 g,蒼術(shù)10 g,茯苓10 g,炙甘草10 g,當(dāng)歸12 g,丹參12 g,桂枝10 g,紅花10 g,牡丹皮10 g,旋覆花(先煎)30 g,茜草10 g,煅龍骨(先煎)30 g,煅牡蠣(先煎)30 g,薏苡仁30 g,鹽車前子(先煎)10 g,青皮10 g,延胡索10 g。 7 劑,水煎服,日1 劑,分兩次溫服。

    二診:2018 年11 月9 日。 右脅痛好轉(zhuǎn),仍見(jiàn)心臟不適,睡眠好轉(zhuǎn),脈弦細(xì)微數(shù),舌苔薄白。繼用參苓白術(shù)散加減:黨參15 g,茯苓12 g,白術(shù)10 g,炙甘草10 g,蒼術(shù)10 g,神曲30 g,地骨皮10 g,柴胡6 g,當(dāng)歸10 g,川芎6 g,白芍10 g,紅花10 g,葛根30 g,紅景天30 g,遠(yuǎn)志10 g,丹參15 g,合歡皮20 g,首烏藤20 g。 7 劑,煎服法同前。

    三診:2018 年11 月23 日。 脅痛顯著好轉(zhuǎn),心前區(qū)及背后刺痛發(fā)作次數(shù)明顯減少,右側(cè)頭痛連及頸部,發(fā)作約1 h,睡眠明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查B 超顯示肝囊腫最大者4.6 cm×3.6 cm,膽囊息肉0.2 cm×0.2 cm,舌脈同前。 繼用參苓白術(shù)散加減,前方去地骨皮,加旋覆花30 g,茜草10 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g,車前子10 g,浙貝母10 g。 7 劑,煎服法同前。

    四診:2018 年11 月30 日。 患者脅痛接近消失,心臟不適癥狀偶發(fā),頭痛癥狀減輕,繼續(xù)服用上方14 劑。 囑定期復(fù)查肝臟彩超、冠狀動(dòng)脈CT 等,不適隨診。

    10 個(gè)月后電話隨訪,患者未訴明顯不適,復(fù)查B 超示肝囊腫直徑無(wú)明顯改變,冠心病控制良好。

    按:患者心血管系統(tǒng)與肝膽系統(tǒng)均患病,西醫(yī)病見(jiàn)肝囊腫、膽囊息肉、冠心病,歸屬于中醫(yī)學(xué)“積聚”“胸痹”范疇。 癥見(jiàn)脅痛、心前區(qū)刺痛、盜汗、早醒、便溏等,尉中民教授診斷其為脾氣陰虛,氣滯血瘀,治應(yīng)補(bǔ)脾疏肝,行氣除瘀。予茯苓、白術(shù)、薏苡仁甘淡育陰;當(dāng)歸、桂枝甘溫補(bǔ)血;鹽車前子甘寒滋陰;黨參、白術(shù)平補(bǔ)肺脾氣陰;紅花、丹參、茜草活血散瘀以緩解胸痹之癥;煅龍骨、煅牡蠣取鎮(zhèn)驚安神之用;另加疏肝行氣、消滯散結(jié)之蒼術(shù)、青皮、延胡索。全方補(bǔ)陰諸法并用,寒熱平調(diào),甘溫補(bǔ)血不助虛熱,甘寒滋陰不至寒涼。二診,諸癥皆緩,但似有化熱之相,予地骨皮、葛根清虛熱;紅景天氣陰雙補(bǔ)并聯(lián)合川芎以活血通脈;加白芍柔肝止痛,滋陰行氣,如《本草正義》云:“芍藥治腹痛,一以益脾陰……一以養(yǎng)肝陰……與行氣之藥……故益陰養(yǎng)血,滋潤(rùn)肝脾,皆用白芍?!迸c方中諸味甘藥合用取“酸甘化陰”之意,此外易重鎮(zhèn)藥為遠(yuǎn)志、合歡皮、首烏藤,肝、脾、腎、氣、陰均補(bǔ),柔肝養(yǎng)陰,五臟相生,補(bǔ)益脾陰。 三診,諸癥明顯好轉(zhuǎn),熱證消除,肝囊腫與膽囊息肉縮小,又見(jiàn)偏頭痛之癥,臨證加祛濕安神之品。 諸藥共用心脈得通,以脾陰為中心,肝脾陰虧虛得補(bǔ),采用多種治則治法,使機(jī)體積聚處的功能得以恢復(fù),氣運(yùn)血暢,祛除積聚的同時(shí)兼顧恢復(fù)正氣。

    5 結(jié)語(yǔ)

    尉中民教授從脾陰學(xué)說(shuō)論治積聚類疾病,采擷百家,繼承發(fā)揚(yáng)。 首先,臨證時(shí)無(wú)論何證,必定要考慮脾胃尤其是脾陰,培補(bǔ)脾陰是治療一身上下疾病包括各類積聚病證的重要基礎(chǔ);其次,根據(jù)病因病機(jī)、癥狀證候等選用甘淡育陰法、甘溫補(bǔ)血法、甘寒滋陰法、酸甘化陰法,另加行氣升清之品以順應(yīng)脾升發(fā)之特性,指導(dǎo)處方用藥,辨證論治臨床各型積聚,恢復(fù)積聚之處與人體正常溝通之“氣”,使其可與人體正常機(jī)能運(yùn)轉(zhuǎn)處相接,積聚自瘥。 尉中民教授長(zhǎng)期臨證形成的脾陰學(xué)說(shuō)相關(guān)理論與用藥經(jīng)驗(yàn),為治療包括甲狀腺結(jié)節(jié)、肝囊腫、膽囊息肉等積聚類疾病開(kāi)辟一種新思路。

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