趙海濱教授基于“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”理論治療慢性心力衰竭合并抑郁經(jīng)驗(yàn)擷粹

李東方 王 超 趙海濱 侯季秋 丁婉麗 史金玉 郜亞茹

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

近年來，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明[1]，慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）合并抑郁逐漸成為發(fā)病率高、嚴(yán)重危害身心健康的雙心疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，亦無(wú)治療的特效藥[2]。中醫(yī)藥因其整體觀、多靶點(diǎn)、多途徑的特色，在治療此類多系統(tǒng)互作的復(fù)雜疾病方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[3]。臨床實(shí)踐證實(shí)[4-5]，中醫(yī)藥能夠改善雙心癥狀，減少不良反應(yīng)，是重要的雙心疾病治療手段之一。趙海濱教授系首都中青年名中醫(yī)，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院心血管科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。從事心血管臨床、科研及教學(xué)三十余載，致力于中醫(yī)藥治療雙心疾病的基礎(chǔ)和臨床研究，首創(chuàng)中醫(yī)“雙心學(xué)說”，在CHF 合并抑郁上有豐富臨證經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到見解?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣?yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！北砻魅酥窈托误w均有賴于陽(yáng)氣的溫煦和滋養(yǎng)，陽(yáng)虛可導(dǎo)致形體精神共患類疾病的發(fā)生。趙教授秉此經(jīng)典之論，從“陽(yáng)虛”角度出發(fā)深刻認(rèn)識(shí)CHF 合并抑郁病因病機(jī)，治療上主張“溫陽(yáng)益心”與“祛瘀利水、養(yǎng)心安神”相結(jié)合，療效甚佳?，F(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中無(wú)CHF 合并抑郁的記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸于“心力衰竭”“郁證”等范疇。目前多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為CHF 合并抑郁的病機(jī)總屬形神俱損，心脈損傷、神機(jī)不振為主[6]。趙教授基于“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”理論，創(chuàng)新性地提出“心筋”的概念假說，進(jìn)一步將本病病機(jī)闡釋為心陽(yáng)虧虛，心筋、心神失養(yǎng)，最終導(dǎo)致“瘀血”“水飲”“郁”等病理產(chǎn)物的內(nèi)停，從而出現(xiàn)心力衰竭合并郁證，深刻揭示了本病的病機(jī)演變過程。

1.1 “陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”內(nèi)涵釋義

歷代醫(yī)家對(duì)此句經(jīng)文的內(nèi)涵存在多種見解，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)集中在“精”和“柔”上，主要有以下幾種觀點(diǎn)：第一種認(rèn)為“精”與“柔”為陽(yáng)氣的兩種狀態(tài)、形式[7]；第二種理解成“精”與“柔”為陽(yáng)氣滋養(yǎng)“神”與“筋”的兩種結(jié)果[8]；第三種則和上述兩類觀點(diǎn)持不同意見，認(rèn)為“精”與“柔”是陽(yáng)氣所輸送的營(yíng)養(yǎng)精微物質(zhì)[9]；第四種則把[10]“精”當(dāng)“清”講，“柔”當(dāng)“柔和”講，人身之陽(yáng)氣，在形體清凈、情志柔和之時(shí)，則能內(nèi)養(yǎng)神氣、外柔于筋。其他觀點(diǎn)或從“精乃靜也，柔則安也”出發(fā)[11]，或從陽(yáng)氣升降浮沉之圓運(yùn)動(dòng)形式加以論述[12]。

趙教授認(rèn)為，陽(yáng)氣是人體內(nèi)具有溫煦、推動(dòng)、興奮、發(fā)散等作用和趨向的細(xì)微物質(zhì)和能量，不應(yīng)拘泥“精”與“柔”的具體內(nèi)涵，而應(yīng)著眼于陽(yáng)氣在“養(yǎng)神”和“柔筋”的過程中所發(fā)揮的主導(dǎo)作用和統(tǒng)領(lǐng)地位?！吧竦灭B(yǎng)”“筋得柔”是在陽(yáng)氣的統(tǒng)一調(diào)配下，機(jī)體的氣、血、陰、陽(yáng)、津液通過相互作用共同完成，最終達(dá)到“陰平陽(yáng)秘、精神乃治”的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。因此，陽(yáng)氣是“柔筋”“養(yǎng)神”的動(dòng)力之源和關(guān)鍵之所在。

1.2 “陽(yáng)氣者，柔則養(yǎng)筋”與“心力衰竭”

1.2.1 中醫(yī)“心筋”理論

1.2.1.1 筋之本義與引申義 筋，《說文解字》曰：“會(huì)意字，肉之力也。從力從肉從竹。竹，物之多筋也。凡筋之屬皆從筋?！本唧w涵義：“從肉”表示肉體，暗含筋具備“肌肉組織”的物質(zhì)屬性；“從力”表達(dá)“筋可產(chǎn)生力量”之意。趙教授認(rèn)為筋之本義是可以產(chǎn)生力量的肌肉組織?！耙庀蟆睂儆凇靶南蟆钡某尸F(xiàn)形式之一，王永炎院士強(qiáng)調(diào)意象思維是中醫(yī)學(xué)的原創(chuàng)思維方式[13]，鑒于此探討“竹”“筋”“心”三者之關(guān)系。竹雖處寒冬歲月，依然蓬勃向上，是陽(yáng)剛之氣的標(biāo)志。而心五行屬火，時(shí)刻在有力跳動(dòng)，具有向上、向外的生機(jī)盎然之性，與竹之秉性極其相似。而筋又“從竹”，按取類比象之法，趙教授將筋引申為具有陽(yáng)剛之性的能夠產(chǎn)生力量的肌肉組織，人體臟器中“心肌”與此引申義最為相近。

1.2.1.2 中醫(yī)“筋”解剖實(shí)質(zhì)歷史溯源《素問·上古天真論》曰：“丈夫三八，腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)……今五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》又曰：“手心主之筋，起于中指，與太陰之筋并行。”同時(shí)《五臟生成篇》中亦有記載“諸筋者，皆屬于節(jié)”。綜合《素問》余篇描述“筋”之病理詞句如“筋長(zhǎng)筋短、筋攣筋弛”分析來看，趙教授認(rèn)為內(nèi)經(jīng)時(shí)代筋屬于骨骼肌系統(tǒng)。此后歷代醫(yī)家對(duì)筋的認(rèn)識(shí)受此影響頗深。如漢代張仲景在《傷寒論》、吳謙在《醫(yī)宗金鑒·正骨心法總論》中對(duì)筋均有類似論述?？傊宕暗尼t(yī)家認(rèn)為筋多指骨骼肌系統(tǒng)。迨至清末民初，《最新解剖生理衛(wèi)生學(xué)》[14]明確提出“筋通稱為肉”，首次把筋分為橫紋筋和平滑筋，橫紋筋又包括骨骼筋和心臟之筋，使得筋的解剖實(shí)質(zhì)從骨骼肌擴(kuò)大到平滑肌和心肌。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，當(dāng)代醫(yī)家對(duì)中醫(yī)“筋”的解剖實(shí)質(zhì)認(rèn)識(shí)漸趨統(tǒng)一。不少學(xué)者[15-17]認(rèn)為，筋包括外周骨骼肌系統(tǒng)和內(nèi)藏（藏意指藏象）平滑肌系統(tǒng)及心肌系統(tǒng)?！案卧隗w合筋”指在體外合骨骼肌系統(tǒng)，在體內(nèi)合平滑肌和心肌系統(tǒng)，這樣中醫(yī)“筋”的概念在解剖結(jié)構(gòu)和功能上實(shí)現(xiàn)真正統(tǒng)一，從而為臨床論治骨骼肌疾病及平滑肌動(dòng)力障礙、心肌系統(tǒng)動(dòng)力障礙引起的疾患提供了強(qiáng)大的理論支持。

如上，趙教授認(rèn)為中醫(yī)對(duì)“筋”的認(rèn)識(shí)應(yīng)突破現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖定位的固有思維模式，以筋之“功能”為核心紐帶，依據(jù)中醫(yī)學(xué)“形神統(tǒng)一”“整體觀念”的原則，深刻剖析筋之內(nèi)涵和外延，將“體外之筋”與“體內(nèi)之筋”緊密聯(lián)系為一體，從而為“臟腑之筋”概念假說的建立奠定理論基礎(chǔ)。

1.2.1.3 中醫(yī)“心筋”概念假說《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“酸生肝，肝生筋，筋生心?！壁w教授指出“肝生筋、筋生心”暗含“心”與“筋”具有一定相關(guān)性。另外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有不少諸如“項(xiàng)筋”“腹筋”等體外之筋的描述，但尚無(wú)“臟腑之筋”的記載。通過有關(guān)筋之探討，在參考《黃帝內(nèi)經(jīng)》“筋”之部位描述基礎(chǔ)上，趙教授特提出“心筋”的概念假說。即心筋是包括心肌纖維、心包膜、心臟瓣膜、乳頭肌、腱索等在內(nèi)的心肌系統(tǒng)，是對(duì)“心主血脈”功能的正常發(fā)揮起著關(guān)鍵作用的多種組織結(jié)構(gòu)復(fù)合體。本假說的提出，為臨床上常見心肌動(dòng)力障礙性疾病（如心力衰竭、心肌病等）從“筋”論治提供全新視角。

1.2.2 心陽(yáng)虧虛，心筋失養(yǎng)，寒凝心筋，乃發(fā)心力衰竭

《素問·痿論》曰：“心主身之血脈?！毙闹鲗?dǎo)、推動(dòng)和調(diào)節(jié)血液在脈中周而復(fù)始地循行。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心主火，火性屬陽(yáng)，陽(yáng)又主動(dòng)，心陽(yáng)在推動(dòng)血液運(yùn)行過程中發(fā)揮重要作用?！瓣?yáng)氣者，柔則養(yǎng)筋”，歷代醫(yī)家對(duì)陽(yáng)氣可以滋養(yǎng)體外之筋這一觀點(diǎn)比較統(tǒng)一。通過前段對(duì)筋的全面論述，趙教授認(rèn)為，陽(yáng)氣彌漫一身內(nèi)外，不僅可以滋養(yǎng)“體外之筋”，而且可以濡潤(rùn)“體內(nèi)之筋”，如心筋。只有心陽(yáng)充足，心筋收縮才能穩(wěn)健有力，心主血脈功能才得以正常發(fā)揮，血液也才能在脈內(nèi)如環(huán)循行以保證人體新陳代謝的有序進(jìn)行。因此，可以認(rèn)為心陽(yáng)通過心筋發(fā)揮主血脈的生理功能，心筋是其關(guān)鍵載體。

病理方面，趙教授認(rèn)為若心陽(yáng)虧虛，一方面陽(yáng)不養(yǎng)筋，進(jìn)而出現(xiàn)心筋失養(yǎng)、心筋痿弱；另一方面，心陽(yáng)不足引起虛寒內(nèi)生，繼發(fā)寒凝心筋、心筋拘急。心筋之失養(yǎng)和受體內(nèi)虛寒的侵襲，共同導(dǎo)致筋不射血。血不得射，心主血脈功能失常，瘀血乃生，阻滯三焦脈道，變生諸癥。《金匱要略·水氣病》曰：“血不利則為水?！别鲅挚砷g接導(dǎo)致水飲的生成，再加上心陽(yáng)虧虛，氣化失司，陽(yáng)不化水，水液代謝失調(diào)，又可導(dǎo)致水飲內(nèi)生。水飲內(nèi)停，凌心射肺，則出現(xiàn)咳、痰、喘；飲邪外溢，則有水腫、胸腹腔積液，最終亦可出現(xiàn)心力衰竭。綜上，運(yùn)用“心陽(yáng)”“心筋”理論闡釋心力衰竭的病因病機(jī)不僅緊貼中醫(yī)理論，而且與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)CHF 的病理生理學(xué)機(jī)制相吻合。因此，可以總結(jié)為心陽(yáng)虧虛，心筋失養(yǎng)，寒凝心筋，最終導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。

1.3 “陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神”與“郁證”

1.3.1 “心陽(yáng)者，精則養(yǎng)心神”立論依據(jù)

第一部分已闡明“陽(yáng)氣”與“神”之間的密切關(guān)系，可總結(jié)為“陽(yáng)旺則神旺，陽(yáng)衰則神病”?！秲?nèi)經(jīng)》云“心藏神”，“心為君主之官，神明出焉”，“心者，精神之所舍也”，因此可以認(rèn)為神出自于心，五臟六腑中心與神的關(guān)系最為密切?！毒霸廊珪び糇C》云：“至若情志之郁，則總由乎心?！秉c(diǎn)明心與情志密不可分。因此趙教授認(rèn)為心神統(tǒng)領(lǐng)人體五志。而心又為君火，陽(yáng)中之太陽(yáng)，心之陽(yáng)氣為五臟陽(yáng)氣之本，而“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神”又描述了陽(yáng)氣與精神活動(dòng)之間的緊密關(guān)系，因此基于以上論述趙教授推測(cè)“心陽(yáng)者，精則養(yǎng)心神”亦具備成立的可能性。

1.3.2 心陽(yáng)不足，心神失養(yǎng)，可生郁證

如上所論，趙教授認(rèn)為心陽(yáng)充足，化生精微，心神得養(yǎng)，則人神清氣爽，精神愉悅。心陽(yáng)虧虛，無(wú)力推動(dòng)氣血津液運(yùn)行，水谷精微無(wú)法“奉心化赤”為血，心血不足則不能滋養(yǎng)心神，心神失養(yǎng)則會(huì)出現(xiàn)心神不寧、情緒低落等精神癥狀，導(dǎo)致郁證的發(fā)生。其實(shí)《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代就有“陽(yáng)虛致郁”的記載。如《素問·脈解》曰：“所謂欲獨(dú)閉戶牖而處者，陰陽(yáng)相薄也，陽(yáng)盡而陰盛?！蔽闹虚]門獨(dú)處可謂抑郁癥的典型表現(xiàn)，究其原因?yàn)殛庩?yáng)相爭(zhēng)，陽(yáng)不勝陰，陽(yáng)虛陰盛?，F(xiàn)代一些學(xué)者亦基于“抑郁情緒、興趣喪失、精力減退”的特征性癥狀，認(rèn)為心陽(yáng)不足或不振是抑郁癥的核心病機(jī)之一[18-19]。綜上所述，趙教授指出心陽(yáng)是維持心神活動(dòng)的根基，心陽(yáng)不足，心神失養(yǎng)，可生郁證。

1.4 心陽(yáng)虧虛是心力衰竭合并郁證的共同核心病機(jī)

綜上，心陽(yáng)不足，心筋失養(yǎng)，動(dòng)力低下，無(wú)力泵血，血脈瘀阻，瘀血、水飲內(nèi)生，則發(fā)為心力衰竭；心陽(yáng)虧虛，心神失充，動(dòng)力乏源，心境低落，興趣減退，則出現(xiàn)郁證。血脈瘀阻，心主血脈功能失常，故血脈之心受損；心神失充，心主神明功能異常，故神明之心暗耗。故趙教授認(rèn)為心陽(yáng)虧虛既能影響“心主血脈”功能的正常發(fā)揮，又能使“心主神明”功能異常，進(jìn)而導(dǎo)致“血脈之心”和“神明之心”同時(shí)為患，是心力衰竭和郁證的共同核心病機(jī)，是“雙心疾病”出現(xiàn)的始動(dòng)因素。而一旦心脈瘀阻，不僅氣血不通，亦可瘀久化熱，熱擾心神，出現(xiàn)心神失養(yǎng)、心神不寧之征，最終導(dǎo)致郁證的發(fā)生。同時(shí)憂愁思慮則會(huì)加重血脈瘀滯，耗傷心血，加重胸悶、氣短的癥狀，此又為“血脈之心”和“神明之心”兩者生理相依，病理互損，雙心一體[20]。因此，趙教授認(rèn)為CHF 合并抑郁的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，其中“心陽(yáng)虧虛”為致病之本，“瘀血”“水飲”和“郁”是發(fā)病之標(biāo)和關(guān)鍵病理因素。而且隨著“雙心疾病”的發(fā)生發(fā)展，三者互相交織，從而形成互為因果、相互促進(jìn)、惡性循環(huán)的病理模式。

2 治則治法

2.1 溫陽(yáng)益心以治其本

趙教授認(rèn)為，心陽(yáng)虧虛是引起CHF 合并抑郁的根本要素，臨證強(qiáng)調(diào)以溫陽(yáng)益心或溫通心陽(yáng)為主。常用附子、桂枝、炙甘草等溫心陽(yáng)，尤其善用桂枝甘草湯。趙教授認(rèn)為桂枝為溫通心陽(yáng)的核心藥物之一，前人稱桂枝“溫心陽(yáng)，如離照當(dāng)空，則陰霾全消，而天日復(fù)明”具有深遠(yuǎn)道理。桂枝合甘草具有溫陽(yáng)益心之效，臨證桂枝用量多在10～30 g，炙甘草在10 g 左右，同時(shí)根據(jù)患者陽(yáng)虛程度，酌情配伍其他溫陽(yáng)藥，取得了滿意的臨床效果。

研究表明，溫陽(yáng)類中藥能提高左室射血分?jǐn)?shù)，降低腦鈉肽水平，從而改善心功能[21-22]。此外，溫陽(yáng)益心中藥復(fù)方可能通過抑制NLRP3 炎癥小體激活，減輕主動(dòng)脈、海馬炎癥反應(yīng)，從而緩解冠心病抑郁癥小鼠抑郁狀態(tài)[23]。

2.2 祛瘀利水、養(yǎng)心安神以愈其標(biāo)

趙教授認(rèn)為治療CHF 合并抑郁不僅要溫陽(yáng)益心以治其本，更要調(diào)理因陽(yáng)虛而形成的“瘀血”“水飲”“郁”等病理產(chǎn)物以愈其標(biāo)。瘀血者，趙教授臨證尤其重視舌下絡(luò)脈的望診，處方用藥善用水蛭等蟲類藥。水飲者，除一般的癥狀體征外，趙教授非常重視脈診的表現(xiàn)，經(jīng)常言“有一份沉脈，便留一份水飲”，多選用茯苓、澤瀉、白術(shù)、半夏利水蠲飲。郁者，多表現(xiàn)為悶悶不樂，甚則悲慟欲哭，臨證需重視聞診，治療上常選用百合、酸棗仁、夜交藤、柏子仁等養(yǎng)心安神之品，若郁證重者，有化火之象，則配伍梔子等清心除煩之物。同時(shí)，趙教授強(qiáng)調(diào)臨證時(shí)需根據(jù)瘀血、水飲、郁的程度和側(cè)重酌情選藥。

2.3 自擬苓桂術(shù)甘雙心方

基于陽(yáng)虛理論，趙教授自擬苓桂術(shù)甘雙心方治療CHF 合并抑郁，具體方藥：茯苓、桂枝、炒白術(shù)、丹參、川芎、百合、酸棗仁、炙甘草，藥物劑量根據(jù)病情嚴(yán)重程度而定。苓桂術(shù)甘雙心方由經(jīng)方苓桂術(shù)甘湯和雙心方組合而成，其中苓桂術(shù)甘湯出自《傷寒論》，具有溫通心陽(yáng)、利水蠲飲之功。雙心方為趙教授基于“雙心學(xué)說”而創(chuàng)立的經(jīng)驗(yàn)處方，臨床療效顯著[24]。方中包括丹參、川芎、百合、酸棗仁等，有活血祛瘀、養(yǎng)心安神之效。全方藥共八味，寒溫并用，補(bǔ)通兼施，形神同調(diào)，雙心同治，最終達(dá)到“溫心陽(yáng)、祛瘀血、化水飲、養(yǎng)心神”之功。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，77 歲，2023 年3 月24 日就診于北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管科。主訴：間斷胸悶、氣短3 年，再發(fā)1 d?；颊? 年前勞累后出現(xiàn)胸悶、氣短，不能長(zhǎng)時(shí)間平臥，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“慢性心力衰竭、心功能Ⅲ級(jí)”，予“呋塞米、螺內(nèi)酯、富馬酸比索洛爾、地高辛”等藥物治療，癥狀仍反復(fù)發(fā)作。1 年前因情緒低落于某?？漆t(yī)院診斷為“抑郁癥”，后規(guī)律口服“勞拉西泮片”治療。1 d 前勞累后胸悶、氣短再發(fā)，自服藥物療效不佳，遂來診。就診當(dāng)日輔助檢查如下：腦鈉肽4 355.00 pg/ml；心臟彩超示二尖瓣關(guān)閉不全（重度），射血分?jǐn)?shù)29%；胸腔彩超示雙側(cè)胸腔積液（右側(cè)8.5 cm，左側(cè)4.0 cm）；漢密爾頓抑郁量表評(píng)分為36 分（重度）?？滔拢盒貝灐舛?，不能平臥，夜間陣發(fā)性呼吸困難，周身乏力，畏寒肢冷，胸滿太息，神思不聚，肢體水腫，口唇發(fā)紺，納少眠差，尿量偏少，大便溏稀。舌淡黯，苔薄白，邊有齒痕，舌下絡(luò)脈迂曲。脈沉澀無(wú)力。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭、心功能Ⅳ級(jí)、抑郁癥（重度）。中醫(yī)診斷：心力衰竭、郁證，證屬心陽(yáng)虧虛、瘀血內(nèi)阻、水飲內(nèi)停、心神失養(yǎng)。治宜溫通心陽(yáng)、化瘀利水、養(yǎng)心安神，予以苓桂術(shù)甘雙心方加減，處方：茯苓20 g、桂枝15 g、炒白術(shù)20 g、黃芪30 g、丹參30 g、澤蘭10 g、川芎10 g、百合20 g、酸棗仁20 g、炙甘草10 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。

2023 年4 月7 日二診，患者胸悶、氣短減輕，善太息好轉(zhuǎn)，注意力比較集中，怕冷乏力、肢體水腫、口唇發(fā)紺明顯減輕，納可，尿量增多，大便已成形，惟睡眠未見明顯改善。舌淡紅，苔薄白，脈沉弦有力。復(fù)查腦鈉肽1 256.00 pg/ml；心臟彩超示二尖瓣關(guān)閉不全（中度），射血分?jǐn)?shù)50%；胸腔彩超示雙側(cè)胸腔少量積液；漢密爾頓抑郁量表評(píng)分為16 分（輕度）。原方將酸棗仁改為30 g，同時(shí)加夜交藤30 g 養(yǎng)血安神，續(xù)服14劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。2 周后復(fù)診，患者諸癥好轉(zhuǎn)，考慮其病情相對(duì)平穩(wěn)，故暫停中藥治療，囑其勿勞累，避風(fēng)寒，暢情志，定期門診隨診。

按語(yǔ)：本醫(yī)案屬于典型的雙心疾病。患者老年，病情復(fù)雜，日久耗傷心陽(yáng)。心陽(yáng)虧虛，故出現(xiàn)胸悶、氣短。陽(yáng)氣不足，故神疲乏力、畏寒肢冷。母病及子，心陽(yáng)不足傷及脾陽(yáng)，故見納差、大便溏稀等脾陽(yáng)虧虛之象?！瓣?yáng)氣者，柔則養(yǎng)筋”，那么心陽(yáng)虧虛，心筋失養(yǎng)，心筋舒縮無(wú)力，心主血脈功能異常，瘀血內(nèi)生。心筋無(wú)力舒縮，表現(xiàn)為二尖瓣反流；瘀血內(nèi)生表現(xiàn)為口唇發(fā)紺、舌黯、舌下絡(luò)脈迂曲。一方面陽(yáng)虛導(dǎo)致水液代謝障礙，另一方面“血不利則為水”，上述2 個(gè)方面因素最終導(dǎo)致水飲的生成，臨床表現(xiàn)為“肢體水腫、胸腔積液、齒痕舌、沉脈”?！瓣?yáng)氣者，精則養(yǎng)神”，那么“心陽(yáng)者，精則養(yǎng)心神”，故心陽(yáng)虧虛，心神失養(yǎng)，可見郁證與失眠。方中桂枝溫通心陽(yáng)，為君藥；丹參活血化瘀，茯苓利水滲濕兼以寧心，百合、酸棗仁養(yǎng)心安神，共為臣藥；黃芪益氣補(bǔ)中、利尿消腫，川芎理氣活血，澤蘭化瘀利水，白術(shù)燥濕健脾，合為佐藥，炙甘草調(diào)和眾藥為使藥。諸藥相合，溫運(yùn)心陽(yáng)以治其本，方可瘀血得化、水飲得利、心神得養(yǎng)以愈其標(biāo)。二診時(shí)患者訴睡眠未見改善，考慮心為脾之母，心陽(yáng)虧虛導(dǎo)致脾氣不足，氣血生化乏源，致心血虧虛，故加大酸棗仁補(bǔ)益心脾之力，同時(shí)配伍夜交藤養(yǎng)心安神。總之，本驗(yàn)案理法方藥順理成章、渾然一體，故效如桴鼓、諸癥皆緩。本驗(yàn)案通過北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（23020301）。

4 小結(jié)

目前針對(duì)CHF 合并抑郁的中醫(yī)治療，多從“肝”論治[25]。肝失疏泄，氣機(jī)不暢，血脈瘀阻，心神失養(yǎng)，最終導(dǎo)致這一“雙心疾病”的發(fā)生。疏肝解郁、化瘀安神取得了一定的臨床效果，但對(duì)于頑固性、病程較長(zhǎng)的CHF 合并抑郁患者，療效往往差強(qiáng)人意。趙教授根據(jù)中醫(yī)“形神統(tǒng)一”的整體觀思想，基于內(nèi)經(jīng)“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”的觀點(diǎn)，提出了“溫陽(yáng)益心、祛瘀利水、養(yǎng)心安神”的重要治則。臨證運(yùn)用苓桂術(shù)甘雙心方化裁治療本病，并根據(jù)心陽(yáng)虧虛的程度，瘀血、水飲、郁滯的偏重，酌情調(diào)整用藥，取得了滿意的臨床效果，值得進(jìn)一步推廣運(yùn)用。