重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療費(fèi)用多元分擔(dān)研究*

黃國(guó)武,向雯暉,黃鵬鵬

(1.四川大學(xué)公共管理學(xué)院,四川 成都 610065;2.漣源市人民醫(yī)院 )

1 引言

黨的二十大報(bào)告指出在防疫工作中堅(jiān)持人民至上、生命至上,堅(jiān)持外防輸入、內(nèi)防反彈,堅(jiān)持動(dòng)態(tài)清零不動(dòng)搖,開(kāi)展抗擊疫情人民戰(zhàn)爭(zhēng)、總體戰(zhàn)、阻擊戰(zhàn),最大限度保護(hù)了人民生命安全和身體健康,統(tǒng)籌疫情防控和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展取得重大積極成果。這些行動(dòng)都體現(xiàn)了我國(guó)社會(huì)主義制度優(yōu)勢(shì)。自疫情爆發(fā)之初,我國(guó)為保護(hù)人民身體健康,先后采取了多種措施。2020年1月,國(guó)家醫(yī)療保障局、財(cái)政局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障的通知》宣布將新冠患者醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц?確保感染患者和疑似患者不會(huì)因醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題而拒絕就醫(yī),該措施的實(shí)施對(duì)于新冠疫情的有效防控發(fā)揮了重要作用。2020年3月由中共中央和國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》指出要完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用,實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接,這為我國(guó)醫(yī)保基金和公共衛(wèi)生服務(wù)基金的協(xié)同發(fā)展指明了方向。我國(guó)在此次突發(fā)公共事件產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用采取先治療后結(jié)算和政府兜底的方式,而后期結(jié)算是實(shí)踐中的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題,既要考慮人口經(jīng)濟(jì)等因素,也要保證地方財(cái)政的可持續(xù)[1]?；跉v史與現(xiàn)實(shí)、理論與實(shí)踐等維度研究突發(fā)公共衛(wèi)生事件中患者醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)理機(jī)制,探討化解突發(fā)公共衛(wèi)生中經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的長(zhǎng)效機(jī)制。

2 我國(guó)重大疫情中醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)方式的溯源分析

2.1 新中國(guó)成立以前重大疫病:患者自擔(dān)兼供方救濟(jì)

在古代,發(fā)生重大疫情時(shí)主要是個(gè)人承擔(dān)為主,政府在疫情時(shí)會(huì)組織相應(yīng)的醫(yī)師和藥物以及防疫人員進(jìn)行幫助。[2]傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)治療鼠疫等惡性傳染疾病的探索和積累,形成了獨(dú)特的治療處方。有的響應(yīng)政府號(hào)召,把處方捐獻(xiàn)出來(lái)[3],有的自己發(fā)布醫(yī)方,也有采取刀割加草藥麝香外敷等治療[4]。在清末時(shí)期,東北鼠疫大流行,清廷政府采取封關(guān)封海、構(gòu)建防疫體系、重視醫(yī)護(hù)人員等措施,來(lái)消滅疫情[5]。民國(guó)時(shí)期,“地方政府—醫(yī)家—鄉(xiāng)紳”三者合作互補(bǔ),通過(guò)施藥、施醫(yī)等方式來(lái)應(yīng)對(duì)疫情,對(duì)于分擔(dān)人們的醫(yī)療費(fèi)用也發(fā)揮著重要作用[6]?？傊?新中國(guó)之前,雖然部分地區(qū)有較為現(xiàn)代的醫(yī)療手段,但由于各地衛(wèi)生條件不一,防疫意識(shí)不強(qiáng),醫(yī)療資源和醫(yī)療技術(shù)有限,重大疫情往往導(dǎo)致了數(shù)萬(wàn)人員傷亡、土地荒蕪以及引起社會(huì)恐慌[7]。

2.2 新中國(guó)成立初期治理傳染病:政府保障、生產(chǎn)與防疫融合

新中國(guó)成立后,為消除傳染病流行,國(guó)家推動(dòng)了全民參與的愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng),并在1950年第一屆全國(guó)衛(wèi)生會(huì)議上確定了新中國(guó)衛(wèi)生工作的基本方針即面向工農(nóng)兵,預(yù)防為主,團(tuán)結(jié)中西醫(yī),并開(kāi)展有針對(duì)性的“除四害”運(yùn)動(dòng)。在缺醫(yī)少藥的背景下,以預(yù)防為主的措施,極大改善了公共衛(wèi)生。鼠疫和霍亂也列入了甲類傳染病,治療費(fèi)用一般由政府保障,個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用采取減免的方式。以消滅血吸蟲(chóng)病為例,1955年,黨中央將消滅寄生蟲(chóng)病的任務(wù)列入全國(guó)農(nóng)業(yè)發(fā)展綱要,隨后開(kāi)啟了全民參與的消滅血吸蟲(chóng)病的運(yùn)動(dòng),在疫區(qū)開(kāi)展全民滅螺,阻斷傳播源。通過(guò)開(kāi)展大規(guī)模疫情調(diào)查、人群查治病、家畜查治病、大規(guī)模群眾性滅螺運(yùn)動(dòng),糞便和水源管理及衛(wèi)生宣教等措施,有效地控制了血吸蟲(chóng)病疫情[8]。

2.3 醫(yī)保轉(zhuǎn)型前上海應(yīng)對(duì)食源性甲肝:企業(yè)、財(cái)政分擔(dān)

1988年,經(jīng)濟(jì)體制雖然開(kāi)始轉(zhuǎn)型,但醫(yī)療保障制度還沒(méi)有轉(zhuǎn)軌,仍沿用了公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度。整體上來(lái)說(shuō)在1988年上海爆發(fā)的食源性甲肝大流行,雖然對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)帶來(lái)了較大損失,并且醫(yī)療費(fèi)用也較高,但是個(gè)人給付仍然比較少。研究顯示甲肝病人個(gè)人支出費(fèi)用中位數(shù)為450元,且主要是營(yíng)養(yǎng)費(fèi)和本人因病收入減少,其中醫(yī)療費(fèi)用中位數(shù)60元。在醫(yī)療費(fèi)用中,近85%患者享有公費(fèi)、勞保醫(yī)療,公共支付占比90%以上。[9]其實(shí)在1988年之前上海地區(qū)也出現(xiàn)過(guò)傳染性甲肝,不過(guò)規(guī)模較小。如1983～1984年上海平均每例甲肝患者醫(yī)療費(fèi)用為179.5元,總醫(yī)療費(fèi)用中,82.2%由企業(yè)事業(yè)單位支付,12.7%由衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助,患者個(gè)人支付的占比5.1%。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下,醫(yī)保制度未改革前,重大疫情中通過(guò)勞保、公費(fèi)(企業(yè)為主)和國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助,個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支付控制在5%～10%之間[10]。

2.4 職工醫(yī)保轉(zhuǎn)型后居民醫(yī)保建立前應(yīng)對(duì)非典:醫(yī)保與專項(xiàng)分擔(dān)

2003年非典爆發(fā)前,城市勞保醫(yī)療已經(jīng)在1998年向個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型。而由于家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的推行,合作醫(yī)療已經(jīng)瓦解,2003年只有9.5%農(nóng)民居民參加了合作醫(yī)療制度,79%屬于自費(fèi)醫(yī)療[13]。在醫(yī)保制度保障不足的情況下,中央財(cái)政設(shè)立了非典防治基金,明確了對(duì)農(nóng)民和城鎮(zhèn)困難群體中的非典患者提供免費(fèi)救治的政策,有效防止疫情蔓延特別是向農(nóng)村蔓延方面發(fā)揮了重要作用[14]。2003年4月財(cái)政部、衛(wèi)生部、勞動(dòng)保障部印發(fā)的《關(guān)于妥善解決非典型肺炎患者救治費(fèi)用有關(guān)問(wèn)題的緊急通知》提出“對(duì)于已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的群眾由醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)助醫(yī)療費(fèi)用等方式進(jìn)行費(fèi)用分擔(dān)”。后續(xù)又出臺(tái)文件要求當(dāng)?shù)卣袚?dān)醫(yī)療費(fèi)用,同時(shí)中央財(cái)政對(duì)中西部困難地區(qū)進(jìn)行50%補(bǔ)助。這種從最高層到各部門通力合作,快速應(yīng)對(duì),正是中國(guó)特色社會(huì)主義制度最強(qiáng)大的制度優(yōu)勢(shì),這種制度優(yōu)勢(shì)對(duì)于應(yīng)對(duì)這種具有增強(qiáng)全社會(huì)應(yīng)對(duì)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的反應(yīng)能力[15],顯示出其不可替代的強(qiáng)大作用[16]。

3 公共衛(wèi)生事件醫(yī)療費(fèi)用多元分擔(dān)的機(jī)理分析

3.1 從法理分析醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)法律淵源和支撐

從法律淵源分析,我國(guó)憲法規(guī)定,中華人民共和國(guó)的公民在疾病狀態(tài)下,有權(quán)利從政府和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助?？傮w上形成了以憲法為基礎(chǔ),從法律到政策、意見(jiàn)的各個(gè)層次的法律法規(guī)體系,在法律層面《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》等明確當(dāng)人民群眾遇到突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí),可以從政府財(cái)政、工傷基金以及預(yù)備金等途徑獲得相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)保障和醫(yī)療保障。除法律外,我國(guó)各級(jí)政府部門也制定了相關(guān)的規(guī)章、條例等推動(dòng)法律細(xì)化及落實(shí),如《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等使人們可獲得以物質(zhì)幫助的權(quán)利細(xì)化、可操作化。

醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)的合法性分析,我國(guó)雖然制定了各種類型的法律法規(guī)以保護(hù)人民群眾的生命健康,但由于應(yīng)對(duì)突發(fā)情況,使得部分法律之間存在競(jìng)合狀態(tài)。在《社會(huì)保險(xiǎn)法》中第三十條中第三點(diǎn)規(guī)定應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生支付的醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁５趯?shí)際中卻由醫(yī)?；鹋c財(cái)政進(jìn)行兜底,部分原因是在《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》中提到了政府應(yīng)該資助患病人群,但是實(shí)際中并沒(méi)有擁有足夠的保障資金來(lái)應(yīng)對(duì)重大的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)的合理性分析,在此次疫情期間,患者的醫(yī)療費(fèi)用從數(shù)萬(wàn)到百萬(wàn)不等,過(guò)高的醫(yī)療費(fèi)用可能使患者隱瞞疾病,無(wú)法及時(shí)到醫(yī)院就醫(yī),同時(shí),由于疫情具有負(fù)的外部性,這使得我國(guó)政府必須采取及時(shí)有效的措施來(lái)阻斷疫情傳播。而通過(guò)這種在緊急情況下實(shí)施醫(yī)?；鸺迂?cái)政兜底的政策措施,最大限度的保證人們享受醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利,保證社會(huì)的公平正義以及良法善治。

3.2 從健康經(jīng)濟(jì)學(xué)分析健康需求和傳染病防治的本源

首先,治愈疾病是患者對(duì)健康的內(nèi)在追求,因?yàn)榻】悼梢蕴岣呷肆Y本,帶來(lái)收益。健康人力資本不僅可以幫助群眾提高自身收入,同時(shí)還可以促進(jìn)經(jīng)濟(jì)穩(wěn)步發(fā)展[17],帶來(lái)正向的外部效應(yīng)。此次疫情中,醫(yī)療保險(xiǎn)基金和財(cái)政發(fā)揮了兜底作用,通過(guò)免費(fèi)向全民提供新冠接種服務(wù),堅(jiān)持以人為本的公共健康倫理精神[18],推動(dòng)人群形成保護(hù)機(jī)制,增進(jìn)群眾健康水平。

其次,在一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)療服務(wù)具有競(jìng)爭(zhēng)性和排他性,即醫(yī)療資源總量有限,突發(fā)公共衛(wèi)生事件尤其是重大疫情,會(huì)瞬時(shí)使一個(gè)地區(qū)的醫(yī)療資源供不應(yīng)求,這是全球面臨的普遍難題。任何患者使用醫(yī)療資源都會(huì)減少資源總量,體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)性。由于提供醫(yī)療服務(wù)本身需要一定的固定場(chǎng)所,實(shí)際上排他性不僅在理論上而且在技術(shù)上都很容易做到,在重大疫情中由于感染的原因,不少醫(yī)院停止運(yùn)營(yíng),或者只對(duì)疫情疾病患者開(kāi)放,這實(shí)質(zhì)上是對(duì)其他疾病患者的排他,可能導(dǎo)致次生災(zāi)害,尤其是其他重癥患者,這種行為體現(xiàn)了醫(yī)療資源的排他性。

最后,在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件,尤其是重大疫情中的傳染性疾病具有較大外部性,即感染者除了給自身帶來(lái)健康的損害風(fēng)險(xiǎn),也給周圍人群帶來(lái)感染的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于年輕或者癥狀較輕的患者,可能選擇不去治療,而由于該疾病具有傳染性,外溢的成本被其他人承擔(dān),其周圍人群被感染的風(fēng)險(xiǎn)上升,并造成較大社會(huì)損失。

3.3 從信息不對(duì)稱分析醫(yī)療服務(wù)供求中的道德風(fēng)險(xiǎn)

由于醫(yī)學(xué)的專業(yè)性程度高,患者在就醫(yī)過(guò)程中對(duì)于疾病的產(chǎn)生、治療原理無(wú)法做到準(zhǔn)確把握,使得醫(yī)生在治療過(guò)程中擁有著絕對(duì)的信息優(yōu)勢(shì)。我國(guó)從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變的過(guò)程中,對(duì)于公立醫(yī)院的資金投入降低,同時(shí)為確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展,允許在一定范圍內(nèi)進(jìn)行藥品加成。這些支持給予了醫(yī)院和醫(yī)生通過(guò)利用信息優(yōu)勢(shì),給患者開(kāi)更多的藥物的動(dòng)力。2012年后,我國(guó)著手取消藥品加成,破除以藥養(yǎng)醫(yī)困境,但隨之而來(lái)的問(wèn)題是醫(yī)院為了彌補(bǔ)收入,開(kāi)始增加診斷和耗材收入[19]。由于疫情防控急迫性,且醫(yī)療服務(wù)中的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題無(wú)法完全避免,所以需要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分擔(dān)以確保確診患者不因費(fèi)用問(wèn)題而避免就醫(yī)。

現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系無(wú)法對(duì)患者醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行全覆蓋,在其補(bǔ)償后需要其他制度進(jìn)行分擔(dān),如醫(yī)療救助。2020年新冠肺炎患者中最高只有20%左右是重癥患者,有80%的輕癥患者未達(dá)大病保險(xiǎn)的門檻。而且輕癥患者與重癥患者醫(yī)療費(fèi)用相差巨大。以SARS為例,廣東省SARS疫情期間1353例人均醫(yī)療費(fèi)用2.1萬(wàn)元,其中最低的肇慶人均1.5萬(wàn)元,而最高的佛山人均8.7萬(wàn)元[20],兩者相差5.8倍。在新冠疫情期間,截至2020年4月6日,確診住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)達(dá)到2.15萬(wàn)。醫(yī)療費(fèi)用差異的減少,基本上可以確定80%的患者是輕癥,大部分應(yīng)該沒(méi)有超過(guò)基本醫(yī)保范圍。關(guān)鍵是20%的重癥患者,重癥患者人均治療費(fèi)用超過(guò)15萬(wàn)元,少數(shù)危重癥患者達(dá)到幾十萬(wàn)元,甚至超過(guò)百萬(wàn)元。

3.4 從社會(huì)學(xué)角度分析費(fèi)用分擔(dān)的公平性

疫情費(fèi)用分擔(dān)體現(xiàn)機(jī)會(huì)公平。在此次疫情期間,由于老人等弱勢(shì)群體身體原因,以及病毒不斷增強(qiáng)的傳染性,感染后會(huì)提升疾病的復(fù)雜程度,將會(huì)涉及到高額的治療費(fèi)用和醫(yī)療資源分配的問(wèn)題,而且脆弱人群的就醫(yī)問(wèn)題極易升級(jí)成為焦點(diǎn)事件[21]。在市場(chǎng)化的過(guò)程中,如果沒(méi)有足夠的費(fèi)用保障,那么這類患者往往無(wú)法的得到公平享有醫(yī)療資源的機(jī)會(huì)。而在疫情期間,只要是因確診疫情而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用都會(huì)由醫(yī)療保險(xiǎn)和政府財(cái)政兜底,這對(duì)新冠病毒感染患者及時(shí)救治、免疫屏障快速建立起到了重要支撐作用[22]。

疫情費(fèi)用分擔(dān)體現(xiàn)了相對(duì)公平。疫情期間產(chǎn)生的費(fèi)用,不僅有治療患者所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,同時(shí)還包括醫(yī)院等一線抗疫機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的各類費(fèi)用,其中最重要的是人力成本。為此,中央和各級(jí)政府均發(fā)布相關(guān)對(duì)于抗疫一線人員的各類福利政策或現(xiàn)金補(bǔ)貼。從馬克思的公平理論出發(fā),此次疫情一線醫(yī)護(hù)人員的付出得到了更加豐厚的回報(bào),同時(shí)相較于未參加一線人員來(lái)說(shuō)其獲得的補(bǔ)貼和支持更多,更能體現(xiàn)相對(duì)公平。

疫情費(fèi)用分擔(dān)體現(xiàn)了結(jié)果公平。正是由于在整個(gè)過(guò)程中堅(jiān)持機(jī)會(huì)公平和相對(duì)公平,才最終推動(dòng)結(jié)果公平的產(chǎn)生。疫情費(fèi)用的公平分擔(dān)不僅僅保護(hù)了個(gè)體居民免于疾病的侵害,也保護(hù)了其他健康群體的身體健康。每一個(gè)患者都能夠得到應(yīng)有的醫(yī)療資源,在疫情中付出的醫(yī)護(hù)人員也得到了應(yīng)有的物質(zhì)支持。

4 公共衛(wèi)生事件中醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)的機(jī)制及其存在的問(wèn)題分析

4.1 目前政策體系與制度設(shè)計(jì)分析

在醫(yī)療政策與制度方面,我國(guó)自1998年國(guó)務(wù)院發(fā)布《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額以及個(gè)人賬戶和自付費(fèi)用,推動(dòng)我國(guó)向社會(huì)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型,到2016年國(guó)務(wù)院發(fā)布《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》推動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)合并。這些制度的建立使我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系不斷完善,進(jìn)一步減低了民眾的醫(yī)療費(fèi)用。2020年通過(guò)頒布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》指出探索建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度,有針對(duì)性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款,減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。而實(shí)際來(lái)看重大疫情患者就是一個(gè)特殊群體,對(duì)新冠肺炎疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)給予豁免[23]。

在公共衛(wèi)生與其他政策和制度方面,《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》中規(guī)定國(guó)家對(duì)患有特定傳染病的困難人群實(shí)行醫(yī)療救助,減免醫(yī)療費(fèi)用,減輕困難人群的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。為了確保各地區(qū)突發(fā)事件中的患者能夠及時(shí)救治,《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》也規(guī)定縣級(jí)及以上政府必須提供相關(guān)資金。同時(shí),《工傷保險(xiǎn)條例》也表明為因工作原因而受到傷害的人群提供醫(yī)療救助和資金補(bǔ)償?？傊?我國(guó)現(xiàn)行政策和制度對(duì)于人民群眾在公共衛(wèi)生事件中醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)有著明確的規(guī)定,在應(yīng)對(duì)單一風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)人民群眾健康安全中發(fā)揮著重要作用。

4.2 新冠肺炎患者治療費(fèi)用分擔(dān)的運(yùn)行機(jī)制分析

4.2.1 部門之間協(xié)同解決患者醫(yī)療費(fèi)用

疫情初期,首批患者到醫(yī)院就診時(shí),醫(yī)院組織人力、物力資源進(jìn)行治療,但由于缺乏相應(yīng)的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn),救治醫(yī)生只能進(jìn)行探索性治療,并將有效治療措施上報(bào)給衛(wèi)健部門。衛(wèi)健部門在現(xiàn)有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及專家研討基礎(chǔ)上迅速發(fā)布第一版的新冠診療方案,并動(dòng)態(tài)調(diào)整以優(yōu)化現(xiàn)有方案,用以指導(dǎo)全國(guó)各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治新冠患者。為了解決費(fèi)用問(wèn)題,醫(yī)保部門也迅速將診療方案納入三大目錄,由醫(yī)?；鹂傮w支付比例為66.6%[24],同時(shí),人社部門也迅速跟進(jìn)臨時(shí)將三大目錄納入工傷基金支付范圍。為了減少醫(yī)療費(fèi)用對(duì)患者的沖擊,在醫(yī)?；鹬Ц逗凸鹬Ц逗?困難群眾的部分醫(yī)療費(fèi)用還會(huì)由民政部門通過(guò)社會(huì)救助形式進(jìn)行化解,最終剩余部分費(fèi)用將和其他患者費(fèi)用由財(cái)政部門予以解決?？傊?疫情期間,各級(jí)政府部門積極采取行動(dòng),在以人民健康為中心的指導(dǎo)思想下,通過(guò)政府部門之間的協(xié)同解決了抗疫中產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,保護(hù)患者生命的同時(shí)也緩解了患者的財(cái)產(chǎn)負(fù)擔(dān),對(duì)抗疫勝利發(fā)揮著決定性的作用。

4.2.2 政府、社會(huì)、市場(chǎng)三方分擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本

疫情期間,醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要支出人力、物資與資金。在資金方面,為保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效收治新冠患者,醫(yī)保部門通過(guò)預(yù)付專項(xiàng)資金的方式,緩解醫(yī)院資金壓力。人力方面,為支持醫(yī)護(hù)資源缺乏地區(qū)抗擊疫情,衛(wèi)健部門通過(guò)協(xié)調(diào)全國(guó)醫(yī)護(hù)人員資源,并以對(duì)口支援方式進(jìn)行援助,同時(shí)為保障一線抗疫人員權(quán)益,人社部門和財(cái)政部門發(fā)布對(duì)抗疫一線醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行補(bǔ)貼,對(duì)直接接觸疫情病例防疫人員每人每天300元予以補(bǔ)助,其他防疫人員每人每天200元予以補(bǔ)助[25]。在物資方面,市場(chǎng)上生產(chǎn)的口罩等防護(hù)設(shè)備被優(yōu)先保障供應(yīng)一線醫(yī)護(hù)人員,并且由于受到產(chǎn)能限制,各類企業(yè)還通過(guò)從國(guó)內(nèi)外購(gòu)買防護(hù)設(shè)備用以支援國(guó)內(nèi)抗疫,而且全國(guó)各地人民也積極向疫情地區(qū)捐贈(zèng)口罩等物資,這些由社會(huì)、群眾籌集的抗疫物資在民政部門協(xié)調(diào)下,依照疫情發(fā)展程度分配至各地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。所以在疫情中,通過(guò)政府、社會(huì)、市場(chǎng)的協(xié)同,使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疫情中產(chǎn)生的成本費(fèi)用被最大化分擔(dān),降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行壓力,對(duì)于抗疫勝利發(fā)揮著基礎(chǔ)性的作用。部門之間協(xié)同以及政府、社會(huì)、市場(chǎng)協(xié)同分擔(dān)費(fèi)用流程,如圖1。

圖1 新冠肺炎疫情費(fèi)用分擔(dān)的實(shí)踐運(yùn)行

4.3 運(yùn)行機(jī)制與制度存在的問(wèn)題分析

4.3.1 現(xiàn)行制度設(shè)計(jì)與實(shí)踐運(yùn)行不一致

社會(huì)保險(xiǎn)法第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分法條難以適應(yīng)時(shí)代發(fā)展。以第三十條第三款應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基金支付范圍為例,至少有兩方面的不明確。一方面公共衛(wèi)生過(guò)于抽象和廣義,以傳染病為例,其分類上有甲乙丙三大類共40多種;其中一些由公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)治療費(fèi)如甲類的兩種,其余主要由醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)費(fèi)用。另一方面醫(yī)療費(fèi)用如果僅指治療費(fèi)用的話,與實(shí)踐不符,因?yàn)樾鹿诜窝滓咔橹嗅t(yī)?；鹬Ц犊傖t(yī)療費(fèi)用的67%。如果包括檢查、檢測(cè)費(fèi)用的話,又與本條第一款“工傷保險(xiǎn)支付”有沖突,因?yàn)楣ｋU(xiǎn)條例明確醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,沒(méi)有包括檢測(cè)的費(fèi)用,并且與第三款形成包含關(guān)系,也存在沖突。此外,雖然城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)已合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),但社會(huì)保險(xiǎn)中內(nèi)容并沒(méi)有進(jìn)行變更。

4.3.2 公共衛(wèi)生缺乏足夠的資金預(yù)算應(yīng)對(duì)突發(fā)重大疫情

2022年《政府工作報(bào)告》中基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為84元,但相應(yīng)需要提供31類項(xiàng)目的服務(wù),對(duì)基層來(lái)說(shuō)服務(wù)供給與經(jīng)費(fèi)支持已經(jīng)處于緊平衡。同時(shí)公共衛(wèi)生預(yù)算資金也相對(duì)不足,根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委2021年度部門決算顯示,中央層面公共衛(wèi)生財(cái)政撥款為13.6億元,其中突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理為1.81億元。而2021年,全國(guó)甲、乙類傳染病報(bào)告發(fā)病272.7萬(wàn)例,報(bào)告死亡2.2人,丙類共報(bào)告發(fā)病350.6萬(wàn)例,死亡19人。即使加上地方財(cái)政的撥款,也僅出于相對(duì)平衡,因此也沒(méi)有充足應(yīng)對(duì)突發(fā)重大疫情儲(chǔ)備資金。雖然《中華人民共和國(guó)預(yù)算法》第四十條規(guī)定“各級(jí)一般公共預(yù)算應(yīng)當(dāng)按照本級(jí)一般公共預(yù)算支出額的百分之一至百分之三設(shè)置預(yù)備費(fèi),用于當(dāng)年預(yù)算執(zhí)行中的自然災(zāi)害等突發(fā)事件處理增加的支出及其他難以預(yù)見(jiàn)的開(kāi)支?！钡窃擃A(yù)備金并不是專門針對(duì)公共衛(wèi)生領(lǐng)域,其他突發(fā)事件也是其預(yù)防工作之一。

4.3.3 本國(guó)人在境外就醫(yī)缺乏制度保障

在疫情之前,全球化發(fā)展不斷加快,我國(guó)也積極融入全球化進(jìn)程中。我國(guó)居民出國(guó)工作、旅游等成為一種常態(tài)化的行為,由于自身健康狀況等原因,出國(guó)人員不可避免會(huì)產(chǎn)生在國(guó)外就醫(yī)需求。但根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法,在境外就醫(yī)的不納入基金支付范圍,這與憲法規(guī)定存在某種競(jìng)合?！稇椃ā返谒氖鍡l,中華人民共和國(guó)公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下,有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利,這里規(guī)定了公民身份的保障權(quán)利,而社會(huì)保險(xiǎn)法沒(méi)有覆蓋在境外就醫(yī)的居民。隨著我國(guó)對(duì)外開(kāi)放,以及一帶一路等海外項(xiàng)目的發(fā)展,出入境的公民越來(lái)越多,且醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)屬于比較常見(jiàn)普通的風(fēng)險(xiǎn),我們的制度缺乏對(duì)該群體的明確保障。

4.3.4 重大疫情的區(qū)域性與醫(yī)保基金統(tǒng)籌之間的矛盾

重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件會(huì)瞬時(shí)使一個(gè)地區(qū)的醫(yī)療需求增加,進(jìn)而造成醫(yī)療基金的巨大壓力,例如此次新冠肺炎疫情中,截止2021年6月底,全國(guó)累計(jì)報(bào)告確診病例91792例,其中武漢50366例,約占全國(guó)的54.87%,全國(guó)確診住院患者結(jié)算總費(fèi)用為28.37億,醫(yī)保支付16.31億[26]。而后還需支付新冠疫苗接種費(fèi)用,這對(duì)以收定支的醫(yī)?；鹌胶鈮毫θ找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)保來(lái)說(shuō)是重大沖擊。而現(xiàn)階段的醫(yī)保基金統(tǒng)籌更多的以市為單位,因?yàn)閳?bào)銷水平等原因,并沒(méi)有上升到全國(guó)統(tǒng)籌范圍,導(dǎo)致各地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)程度不一,相較于沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市,中西部城市的醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力就較低。此次疫情期間,受影響最重大的武漢市,由于確診人數(shù)眾多,醫(yī)保基金平衡壓力迅速上升。因此在后期中央財(cái)政補(bǔ)助60%后,剩余的40%責(zé)任仍然需要合理的分配,以確保當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展。

4.3.5 外國(guó)人在中國(guó)就醫(yī)缺乏制度安排

目前的制度對(duì)重大疫情期間的外國(guó)人醫(yī)療救治沒(méi)有明確的規(guī)定,僅有臨時(shí)的政策性文件,對(duì)跨國(guó)流動(dòng)的人員醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)存在制度空白。而在中國(guó)的在校留學(xué)生近十年從2010年13萬(wàn)增長(zhǎng)到2018年49.2萬(wàn),2018年涉外及華僑、港澳臺(tái)居民登記結(jié)婚4.8 萬(wàn)。根據(jù)《中國(guó)國(guó)際移民報(bào)告2018》,在中國(guó)大陸地區(qū)約有100萬(wàn)境外遷入移民。由于在華外國(guó)人人數(shù)眾多,且缺乏相應(yīng)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療制度保障,依靠臨時(shí)性的政策文件能否及時(shí)有效的覆蓋全部在華外國(guó)人,避免突發(fā)公共衛(wèi)生事件的進(jìn)一步擴(kuò)大仍然值得關(guān)注。為適應(yīng)國(guó)內(nèi)外發(fā)展趨勢(shì),我國(guó)可以探索把突發(fā)公共衛(wèi)生事件中在華外國(guó)人醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保障體系中。

5 完善我國(guó)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制路徑研究

5.1 明確法律法規(guī)中醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任

把醫(yī)療費(fèi)用細(xì)分為治療費(fèi)和檢測(cè)費(fèi),治療費(fèi)由醫(yī)保按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策進(jìn)行補(bǔ)償,自付部分由地方財(cái)政兜底保障;檢測(cè)從國(guó)際上來(lái)看是屬于公共衛(wèi)生服務(wù),由公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)或者單獨(dú)的撥款來(lái)解決。通過(guò)明確醫(yī)?；鹋c公共衛(wèi)生基金支付范圍,可以推動(dòng)醫(yī)?；痖L(zhǎng)期發(fā)展,理順在實(shí)際支付中的責(zé)任關(guān)系,并在國(guó)家文件的指導(dǎo)下,進(jìn)一步推動(dòng)二者在未來(lái)突發(fā)事件中的協(xié)同治理。此外,應(yīng)明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、工傷保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的支付順序,避免后期支付責(zé)任模糊,或者權(quán)責(zé)不對(duì)等。還可以通過(guò)明確社會(huì)保險(xiǎn)法制體系建設(shè)目標(biāo):一部基本法+若干部專門法[27],即以社會(huì)保險(xiǎn)為基本法,醫(yī)療保障法等為專門法,并以醫(yī)療保障法立法為契機(jī),推動(dòng)對(duì)費(fèi)用進(jìn)行分類保障。

5.2 建立重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件專項(xiàng)撥款與臨時(shí)撥款機(jī)制

根據(jù)近年來(lái)全球傳染病的發(fā)展情況,其發(fā)生的頻率越來(lái)越高,作用的范圍也越來(lái)越廣。甲型H1N1(2009),中東呼吸綜合征(2012),埃博拉病毒(2014)到2019年新冠肺炎病毒。應(yīng)急資金使用具有臨時(shí)性短暫性,但疫情常態(tài)化的防控和準(zhǔn)備具有長(zhǎng)效性[28]。我國(guó)應(yīng)建立疫情專項(xiàng)基金和臨時(shí)撥款結(jié)合的財(cái)政撥款機(jī)制,建立與財(cái)政收入或者支出增長(zhǎng)相一致的疫情專項(xiàng)儲(chǔ)備資金,與公共衛(wèi)生資金形成配套,并通過(guò)中長(zhǎng)期的精算平衡實(shí)現(xiàn)穩(wěn)態(tài)發(fā)展。建立疫情專項(xiàng)基金的目的是為了協(xié)同公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)、醫(yī)療救助基金、社會(huì)捐助資金解決在疫情中個(gè)人自付部分,形成常態(tài)化的保護(hù)機(jī)制(如圖2)。同時(shí)在應(yīng)對(duì)突發(fā)傳染病事件中,疫情專項(xiàng)儲(chǔ)備經(jīng)費(fèi)和公共衛(wèi)生資金出現(xiàn)不足時(shí),通過(guò)資金池風(fēng)險(xiǎn)調(diào)控,增強(qiáng)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生的韌性,防止突發(fā)公共衛(wèi)生事件引發(fā)的次生災(zāi)害。通過(guò)建立疫情專項(xiàng)資金和臨時(shí)資金相結(jié)合機(jī)制,減少突發(fā)公共衛(wèi)生時(shí)各類臨時(shí)性的資金支出對(duì)地方政府財(cái)政的沖擊,因?yàn)橥话l(fā)疫情不僅會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)生影響,同時(shí)也影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展,尤其地方財(cái)政收入,收入減少而支出增加將給地方財(cái)政收支平衡帶來(lái)較大壓力。如美國(guó)的《新冠病毒援助、救濟(jì)和經(jīng)濟(jì)安全法案》規(guī)定向州和地方政府撥付救濟(jì)資金、支持醫(yī)療衛(wèi)生部門應(yīng)對(duì)新冠疫情等。

圖2 疫情常態(tài)化下醫(yī)療資金分擔(dān)機(jī)制圖

5.3 重大突發(fā)公共衛(wèi)生期間將外國(guó)人就醫(yī)納入保障體系

基于全球主要發(fā)達(dá)國(guó)家的做法,如日本把新型冠狀病毒感染的肺炎認(rèn)定為《感染癥法》中的“指定感染癥”,這樣不論國(guó)籍,感染者的醫(yī)療費(fèi)用將由日本政府承擔(dān)[29]。履行國(guó)際責(zé)任和踐行人類衛(wèi)生健康共同體的發(fā)展理念,我國(guó)應(yīng)探索建立在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)在我國(guó)境內(nèi)的外國(guó)人納入到部分免費(fèi)治療的體系中。長(zhǎng)期在華工作的外國(guó)人或者留學(xué)生一般都強(qiáng)制加入了某個(gè)保險(xiǎn),在疫情期間由政府協(xié)調(diào)保險(xiǎn)公司把該傳染病納入到保障中,既降低他們對(duì)于高額醫(yī)療費(fèi)用的直接承擔(dān),也避免完全由政府承擔(dān)。如果要享受我國(guó)疫情期間的免費(fèi)治療政策,那么應(yīng)當(dāng)將人群范圍限定于中國(guó)公民與法律認(rèn)可的外籍納稅人[30]。對(duì)于短期或者旅游的外國(guó)患者,可以提供相應(yīng)的檢查或者隔離地點(diǎn),而醫(yī)療費(fèi)用則由臨時(shí)的財(cái)政資金通過(guò)公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療救助以及個(gè)人支付的方式納入我國(guó)治療體系中去,以減少或避免道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生,增加我國(guó)防疫難度。

5.4 重大突發(fā)公共衛(wèi)生期間保障本國(guó)人境外就醫(yī)

探索與部分一帶一路國(guó)家建立境外就醫(yī)的費(fèi)用報(bào)銷機(jī)制,與當(dāng)?shù)卣⒖鐕?guó)醫(yī)保互認(rèn)制度,避免重復(fù)參保和促進(jìn)勞動(dòng)要素的流動(dòng),降低勞動(dòng)者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)與出境的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行銜接,合理劃分境外報(bào)銷比例,提高本國(guó)公民在境外就醫(yī)的保障水平,確保我國(guó)人民健康水平,歐盟在疫情期間通過(guò)出資協(xié)調(diào)新冠患者跨境救治[31],確保患者能夠得到及時(shí)有效的治療。此外,應(yīng)積極建立跨國(guó)醫(yī)療報(bào)銷線上服務(wù),減少報(bào)銷的復(fù)雜程度。以及搭建和推薦線上醫(yī)療問(wèn)診平臺(tái)、提供急需防疫物資和救治和照顧不幸感染的海外同胞[32]。全球性疫情而言,我國(guó)政府還可以多渠道發(fā)布疫情等相關(guān)信息,在海外設(shè)立相應(yīng)的疫苗接種地點(diǎn),合理設(shè)置疫苗價(jià)格,為本國(guó)人接種疫苗提供機(jī)會(huì),切實(shí)提高本國(guó)人的免疫水平,進(jìn)而提高國(guó)民對(duì)于本國(guó)政府的認(rèn)可度。

5.5 增強(qiáng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)?；鹂鐓^(qū)域補(bǔ)償能力

建立醫(yī)保基金與公共衛(wèi)生基金跨區(qū)域的統(tǒng)籌機(jī)制,合理劃分就醫(yī)地財(cái)政兜底比例與參保地基金支付比例。放眼全國(guó),對(duì)于勞動(dòng)力輸出地區(qū),由于青壯年人口流失較多,老年人口比例增加,部分地區(qū)社保繳費(fèi)比例較高,使得整體的醫(yī)保基金收支平衡壓力大。所以在疫情期間,應(yīng)合理分擔(dān)當(dāng)?shù)刎?cái)政承擔(dān)比例,幫助降低當(dāng)?shù)氐呢?cái)政負(fù)擔(dān),提升當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金的可持續(xù)能力。同時(shí),加強(qiáng)跨區(qū)域協(xié)調(diào)能力,提高合作水平,降低避免在協(xié)同合作時(shí)因效率而產(chǎn)生額外成本。

6 小結(jié)

我國(guó)在應(yīng)對(duì)此次新冠疫情中,充分體現(xiàn)了以人民為中心的發(fā)展理念,黨和政府在第一時(shí)間就迅速做出了應(yīng)對(duì)新冠疫情的措施,包括采取了從中央到地方的多層次措施,積極協(xié)調(diào)各個(gè)部門之間應(yīng)對(duì)疫情的合作,協(xié)助各類民間抗疫物資迅速運(yùn)到抗疫第一線,特別是中央宣布此次突發(fā)公共衛(wèi)生所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由醫(yī)保基金和國(guó)家財(cái)政兜底,該措施的實(shí)施對(duì)于新冠肺炎的防控起到了巨大作用,同時(shí)對(duì)于減輕患者疾病負(fù)擔(dān),保護(hù)社會(huì)公平,促進(jìn)經(jīng)濟(jì)健康持續(xù)發(fā)展,也產(chǎn)生了積極作用。相較于之前的SASR病毒疫情,此次疫情防控取得了長(zhǎng)足進(jìn)步,包括政府反應(yīng)速度,醫(yī)療費(fèi)用降低,多部門協(xié)同等。但是,同樣在此次疫情處理中,我國(guó)對(duì)于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理仍然暴露出部分問(wèn)題,如法律時(shí)滯性、法律之間的競(jìng)合性、公共衛(wèi)生資金不足等問(wèn)題。特別是在非疫情時(shí)期,突發(fā)公共衛(wèi)生所產(chǎn)生的費(fèi)用主要由公共衛(wèi)生資金承擔(dān),而在疫情期間,醫(yī)?；鸷蛧?guó)家財(cái)政分擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生的醫(yī)療費(fèi)用,二者在此次的抗疫中擔(dān)負(fù)十分重要的角色,承擔(dān)了患者的醫(yī)療費(fèi)用以及新冠疫苗普及的費(fèi)用。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展,應(yīng)對(duì)未來(lái)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力會(huì)越來(lái)越強(qiáng),公共衛(wèi)生和醫(yī)療衛(wèi)生的法律會(huì)逐漸完善,平戰(zhàn)時(shí)期的公共衛(wèi)生費(fèi)用分擔(dān)將更加合理。