省域內(nèi)欠發(fā)達地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政負擔研究*
——以廣東省非大灣區(qū)城市為例

楊明旭,陳曉珊,盛嘉琪,李韻婷△

(1.華南農(nóng)業(yè)大學公共管理學院,廣東 廣州 510642;2.南方醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院)

人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志,醫(yī)療衛(wèi)生是保障人民健康的重要民生事業(yè)。《中國醫(yī)療保障統(tǒng)計年鑒2021》顯示,2020年全國基本醫(yī)療保險參保136131萬人,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(簡稱“職工醫(yī)?！?參保34455萬人,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”)101676萬人,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保承擔了全國近75%人口的醫(yī)療保險需求服務(wù)。

與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金主要來源于在職人員及企業(yè)繳費不同,目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資是個人繳費與財政補貼相結(jié)合的模式,且是以財政補貼為主[1]。2020年全國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費3029億元,財政補貼5936.2億元,總收入9114.5億元,總支出8165.1億元,財政補貼占總收入和總支出的比重分別達到65.1%和72.7%[2]。財政補貼占大頭,有力地推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的發(fā)展,為我國基本醫(yī)療保險制度的全民覆蓋奠定了堅實基礎(chǔ)[3-4],也使得改革發(fā)展成果更多更公平惠及全體人民[5],充分體現(xiàn)了中國共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)和我國社會主義制度集中力量辦民生大事的政治優(yōu)勢,是我國社會主義制度優(yōu)越性的本質(zhì)體現(xiàn)[6]。然而在發(fā)展過程中也逐漸出現(xiàn)了泛福利化的趨向[7],且隨著人口老齡化和慢性病負擔加重,以及居民對醫(yī)療服務(wù)需求的日益增長,城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性問題凸顯[8-9]。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重點保障的對象是農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)非就業(yè)居民,在就業(yè)相對不充分的欠發(fā)達地區(qū)其覆蓋群體更廣。由于欠發(fā)達地區(qū)年輕勞動力外流明顯,導(dǎo)致人口老齡化形勢相對人口凈流入的發(fā)達地區(qū)更為嚴峻,因此城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在欠發(fā)達地區(qū)面臨著更大給付壓力[10]。以廣東省為例,全省的人力和物力都向粵港澳大灣區(qū)(以下簡稱“大灣區(qū)”)城市聚集,而馬太效應(yīng)又進一步強化其對非大灣區(qū)城市的“虹吸”能力,加劇了區(qū)域發(fā)展的不均衡[11]。據(jù)2021年廣東省社會統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)測算,省內(nèi)欠發(fā)達的非大灣區(qū)政府2020年財政預(yù)算收入占預(yù)算支出的比率僅為25.3%,財政自給率已經(jīng)較大幅度低于50%的全國平均水平。而伴隨年輕勞動力持續(xù)外流及老齡化的加劇,該類地區(qū)在社會保障領(lǐng)域的剛性支出財政壓力將持續(xù)增大[12]。

目前學界還缺乏對省域內(nèi)欠發(fā)達地區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政壓力評估與測算。本文首先評估廣東省欠發(fā)達的非大灣區(qū)城市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參?，F(xiàn)狀與基金收支水平,衡量其對具體城市帶來的財政壓力程度;其次測算財政補貼的實際負擔水平,中央、省級與市級三級責任分擔現(xiàn)狀;最后指出現(xiàn)行制度及補貼模式導(dǎo)致的一些問題,并提出針對性的政策建議。

1 數(shù)據(jù)和方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

人口數(shù)據(jù)來源于廣東省2020年第七次人口普查資料;歷年各城市兩類醫(yī)療保險參保數(shù)據(jù),城鄉(xiāng)居民醫(yī)保收入(含征繳與補貼)與支出數(shù)據(jù)來源于《廣東省社會統(tǒng)計年鑒2021》;歷年財政預(yù)算收入與支出數(shù)據(jù)來源于《廣東省統(tǒng)計年鑒2021》;各級財政補貼比重與各級財政實際補貼金額數(shù)據(jù)來源于廣東省財政廳下發(fā)的《提前下達2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險省級補助資金情況表(含清算2020年補助)》及《結(jié)算2019年中央財政城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補助資金及提前下達2021年補助資金情況表》文件。

1.2 研究方法

首先將廣東省城市分為大灣區(qū)城市(9個;深圳、珠海、廣州、佛山、東莞、中山、惠州、江門、肇慶)與非大灣區(qū)城市(12個;茂名、陽江、汕頭、韶關(guān)、清遠、湛江、潮州、云浮、汕尾、河源、揭陽、梅州)。大灣區(qū)9個城市代表廣東省較發(fā)達的地區(qū),非大灣區(qū)地區(qū),也是廣東省傳統(tǒng)的較落后的粵東4市、粵西3市、粵北5市,本文表述為欠發(fā)達地區(qū)。通過兩類地區(qū)進行對比分析,能更加突出欠發(fā)達地區(qū)面臨的問題。

其次,從縱向時間維度分析2014～2020年期間城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率、基金收支及其占地方財政收入的比重,在兩類地區(qū)間的差異及其變化趨勢;從橫向具體城市維度,測算欠發(fā)達地區(qū)每一個城市的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補貼負擔。

最后,整理出廣東省各城市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中央、省、市三級財政補貼預(yù)設(shè)比例,通過相關(guān)數(shù)據(jù)測算出三級補貼實際比例,進一步衡量具體城市的財政補貼負擔。

2 結(jié)果

2.1 兩類地區(qū)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)與基金收支情況

如表1所示,廣東省內(nèi)兩類區(qū)域基本醫(yī)療保險參保結(jié)構(gòu)有明顯的差異,欠發(fā)達的非大灣區(qū)地區(qū)2020年基本醫(yī)療保險參保人口中,88.34%群體參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,僅11.66%參加職工醫(yī)保,而較發(fā)達的大灣區(qū)地區(qū),僅38.88%的群體參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,61.12%參加職工醫(yī)保。可見在廣東省內(nèi)欠發(fā)達地區(qū),近年來城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保比重近9成,也明顯高于全國約75%的同時期平均水平[13]。

表1 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)占基本醫(yī)療保險參?？?cè)藬?shù)的比重

從表1可以看出,2014到2020年期間,廣東省欠發(fā)達的非大灣區(qū)地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)從4601萬人略降到4464萬人,但是表2的數(shù)據(jù)顯示,該區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支出卻從2014年的155.01億陡增到2020年的373.16億[14],年均增速15.77%,高于同期發(fā)達地區(qū)14%的增速。欠發(fā)達地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補貼在2020年達277.41億元,占城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當年總收入的68.95%,占總支出比重74.35%。以上數(shù)據(jù)說明廣東省欠發(fā)達地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С鲈鲩L較快,目前的籌資模式中財政補貼占比較大,按此趨勢發(fā)展則未來財政補貼的壓力也將持續(xù)增大。

表2 欠發(fā)達的非大灣區(qū)地區(qū)歷年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支情況

2.2 欠發(fā)達地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險財政補貼負擔分析

如表3所示,欠發(fā)達的非大灣區(qū)地區(qū)在2014年到2020年期間,政府一般公共預(yù)算收入總額相對穩(wěn)定在千億元左右,但是財政預(yù)算支出呈現(xiàn)明顯遞增的趨勢,從2015年的3230.36億元增加到2020年的4434.79億元,年均增速11.13%。2020年財政自給率(一般公共預(yù)算收入一般公共預(yù)算支出)僅為25.3%。

表3 欠發(fā)達的非大灣區(qū)地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支占財政預(yù)算的比重

欠發(fā)達的非大灣區(qū)地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支出占政府財政預(yù)算收入的比重在2020年達到33.29%,其中僅財政補貼就占到政府財政預(yù)算收入的24.75%,而大灣區(qū)4市(廣州、惠州、江門、肇慶)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補貼占預(yù)算收入的比重僅為3.23%。表4列出了非大灣區(qū)各城市具體的情況,揭陽和潮州分別高達57.24%和42.38%。

表4 2020年廣東省各城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支占財政預(yù)算的比重

2.3 兩類地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險財政事權(quán)責任共擔實際比重

根據(jù)《基本公共服務(wù)領(lǐng)域中央與地方共同財政事權(quán)和支出責任劃分改革方案》(國發(fā)辦〔2018〕6號)的規(guī)定,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補貼分為中央、省級與市級三級補貼模式。廣東省作為我國經(jīng)濟最發(fā)達的省份之一,與天津、江蘇、浙江及5個計劃單列市一起,被國家列為第四檔即中央財政分擔30%的補貼費用,即廣東省各市所獲得的中央財政補貼均為30%,該30%的基數(shù)是按中央規(guī)定的人均標準設(shè)置,比如2020年國家規(guī)定的人均補貼標準為不低于550元,那么對于各市的中央財政補貼額度為:30%×550×該市參保人數(shù)。

另外70%的補貼需由省級或市級財政承擔。廣東省三級財政補貼的具體比重如表5所示,其中廣州、深圳、東莞、佛山、珠海和中山6市沒有省級補貼。而非大灣區(qū)城市按文件設(shè)定,其市級補貼均低于15%,即其主要依靠中央及省級補貼。

在廣東省財政廳《結(jié)算2020年中央財政城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補助資金情況表》《結(jié)算2020年省財政城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療補助資金及預(yù)撥2021年資金表(含結(jié)算2020年中央資金)》文件中,披露了2020年中央財政補貼的額度與省級財政補貼的實際額度,但是對于市級財政補貼的額度并沒有披露?？赏ㄟ^以下公式計算得到市級補貼額度:

市級補貼額度=總補貼額度-中央補貼額度-省級補貼額度

由于市級醫(yī)保數(shù)據(jù)披露尚不夠規(guī)范完整,2021年《廣東省社會統(tǒng)計年鑒》中亦缺失珠海、佛山、中山和東莞的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？傃a貼額度數(shù)據(jù)。因此對于這4個城市市級補貼額度需要單獨計算。以珠海市為例,其2020年的人均補貼標準為650元,高于國家最低標準550元,則超出中央補貼的部分全由市級承擔,珠海市市級財政實際的補貼額度為:

650×參保人數(shù)-30%×550×參保人數(shù)=3.16億元

從表5可以看出,2020年度廣東省各市中央財政實際補助基本都未達到預(yù)期效果30%,省級與市級財政補助超過預(yù)設(shè)的70%。大灣區(qū)地區(qū)非中央補貼超過70%的原因主要是由于其設(shè)定的人均補貼額度高于國家最低標準所致。對于非大灣區(qū)地區(qū),除了汕尾之外,其余城市實際市級補貼均超過預(yù)設(shè)標準,2020年度非中央財政實際補貼平均占比為74%,其超標的原因主要是由于實際醫(yī)保報銷額度超過了預(yù)算額度,需要追加市級財政兜底所致。2020年非大灣區(qū)地區(qū)平均市級財政補貼占比22%,超過預(yù)設(shè)的約12%的標準,其中潮州市市級財政補貼占比47%,揭陽市占比33%,遠超預(yù)設(shè)值15%和10%。此類地區(qū)在地方財政自給率已經(jīng)吃緊的背景下,隨著老齡化與醫(yī)療通脹的加劇,按照目前的籌資模式,未來市級補貼壓力會更加嚴峻。

3 結(jié)論

3.1 省域內(nèi)欠發(fā)達地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險支出增速較快

省域內(nèi)欠發(fā)達地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的覆蓋面較廣且基金支出壓力持續(xù)增大。以廣東省內(nèi)欠發(fā)達的非大灣區(qū)地區(qū)為例,2020年基本醫(yī)療保險參保群體中88.34%參加的是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,即該類地區(qū)職工醫(yī)保的參保占比僅為11.66%。反觀較發(fā)達的大灣區(qū)地區(qū),城鄉(xiāng)居民醫(yī)保占比僅為38.88%,職工醫(yī)保參保占比為61.12%。在欠發(fā)達地區(qū),城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人數(shù)超過預(yù)期,而職工醫(yī)保參保人數(shù)未能達到制度設(shè)計的初衷,兩類醫(yī)保的參保結(jié)構(gòu)處于失衡的狀態(tài)[15],也有學者稱該現(xiàn)象為“選擇性參保”[16]。參保結(jié)構(gòu)的失衡導(dǎo)致欠發(fā)達地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度承擔了近9成人口的醫(yī)療保險負擔。參保結(jié)構(gòu)最為失衡的揭陽市在2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)551.8萬,而職工醫(yī)保的參保人數(shù)僅為26萬,即全市僅有約4.5%的人口參加了職工醫(yī)保,而95.5%的人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,大大增加了以財政補貼為主的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保給付壓力。

2014～2020年期間廣東省欠發(fā)達地區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支出年均增長率達15.44%,遠高于其財政收入年均增速2.8%,也明顯高于其財政年均支出增速11.3%。盡管各地醫(yī)保部門狠抓擴面征繳,多措并舉加強醫(yī)?？刭M,但是面對年輕勞動力持續(xù)外流,老齡化程度的不斷加深,醫(yī)療服務(wù)的剛需規(guī)模持續(xù)擴大,未來欠發(fā)達地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付面臨較大給付壓力。

3.2 省域內(nèi)欠發(fā)達地區(qū)對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險財政補貼具有明顯的依賴性

廣東省各市已經(jīng)實現(xiàn)醫(yī)療保險制度市級統(tǒng)籌,但欠發(fā)達的非大灣區(qū)地區(qū)政府無法依靠醫(yī)保個人繳費及上級財政補貼實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩胶?其基金組成實質(zhì)上由中央財政與省級財政補貼為主,市級財政兜底的模式[17]。欠發(fā)達的非大灣區(qū)地區(qū)2020年各級財政補貼總額已占該地區(qū)預(yù)算總收入的24.75%,個別城市已經(jīng)高達42.38%,如果沒有補貼,該市全年的財政預(yù)算收入需要拿出近一半才能滿足城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報銷需求,對于上級財政資助具有明顯的依賴性。

中央和省級的財政補貼只是承擔有限責任,根據(jù)各市的參保人數(shù)按人頭和比例給付。在上級補貼額度提前預(yù)設(shè)之后,支出多出來的部分均由本市級財政負擔。由于各市的人口老齡化程度不同,報銷的比例也有差異,導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的實際支出與設(shè)定的補貼比例難以與預(yù)期一致。例如潮州市預(yù)設(shè)的2020年市級補貼比重為15%,實際卻達47%,究其原因主要有二:一是潮州市2020年60歲以上人口占比為19.2%,高居全省第二僅次于梅州,老年人口占比較大顯著增加醫(yī)療保險支出的負擔,二是其市級設(shè)置的報銷水平也相對偏高,2020年潮州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均支出為1046元,比非大灣區(qū)地區(qū)的平均人均報銷水平844元高出23.9%。

欠發(fā)達地區(qū)對中央和省級財政補貼有高度的依賴性,但是來自上級的補貼并不是萬能的,面臨本市醫(yī)療服務(wù)剛需的增長,未來類似潮州這樣的市級給付風險會持續(xù)增大。

3.3 財政事權(quán)支出和責任劃分設(shè)計方案難以準確達到預(yù)期效果

在當前模式下,中央對于廣東省全省的補貼標準是相對固定的即按國家規(guī)定的人均標準的30%補貼,省內(nèi)的補貼方案,省政府具有該轉(zhuǎn)移支付資金比例的調(diào)控主導(dǎo)權(quán),該分配方案是如何設(shè)計的尚不明晰,很難從理論上對其科學性進行驗證。從結(jié)果來看,現(xiàn)行的設(shè)計方案會出現(xiàn)兩類問題,一是部分城市的實際補貼比例與設(shè)計比例出入較大,比如潮州市和揭陽市按設(shè)計模式其市級補貼僅需15%和10%,但是實際卻高達47%和33%;二是部分城市可能會避免因本市財政補貼壓力過大,而通過非常嚴格的控費措施降低醫(yī)療費用報銷水平,將影響患者的切身利益。

4 建議

4.1 加強醫(yī)保法制化建設(shè),做實做好分類參保工作

在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例逐年提升的背景下,存在部分企業(yè)或就業(yè)群體未按規(guī)定依法參加繳費更高的職工醫(yī)保,而是選擇繳費更低、福利化水平更明顯的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,這樣就造成了一種擠壓效應(yīng),導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保比重遠超職工醫(yī)保,也增大了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的給付壓力。2021年9月《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》在首要部分即提出“依法依規(guī)分類參?！?。即職工基本醫(yī)療保險覆蓋用人單位及其職工,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實際,以合適方式參加基本醫(yī)療保險。醫(yī)保工作在實現(xiàn)制度內(nèi)人口全覆蓋成就之后,下一步需要依法依規(guī)定優(yōu)化兩類保險的參保結(jié)構(gòu),完善醫(yī)保立法工作,明確職工與雇主的法定義務(wù)權(quán)責,建立靈活就業(yè)人員的法定參保通道和方式,明確居民的法定參保義務(wù);加大民眾健康素養(yǎng)和醫(yī)保政策的宣傳普及,考慮采取單向激勵的就高原則,激勵靈活就業(yè)人員、居民等參加職工醫(yī)保,避免本應(yīng)參加職工醫(yī)保的群體選擇性的參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

4.2 加強醫(yī)保精算與風險評估,合理劃分各主體責任邊界

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的三級政府補貼在不同地區(qū)有不同的比例,但是各地區(qū)的社會經(jīng)濟與人口結(jié)構(gòu)也在不斷發(fā)生變化發(fā)展,各地區(qū)補貼比例在時間維度相對固化,城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余”實際是很難做到的,而依照這種模式未來更可能出現(xiàn)類似目前廣東省潮州市的情況“收不抵支,市級財政兜底大增”。建議在設(shè)置城鄉(xiāng)居民醫(yī)保三級財政補貼以及個人繳費這四大籌資責任時,引入更科學的區(qū)域特征分析與醫(yī)保精算風險預(yù)估模型,模型應(yīng)考慮區(qū)域的社會經(jīng)濟發(fā)展水平,人口結(jié)構(gòu),醫(yī)療通脹水平等因素,以科學的精算結(jié)果為依據(jù),合理劃分各級政府和個人的責任邊界和風險分擔,尊重客觀規(guī)律,制定更合理的財政補貼比例及個人繳費水平,促進醫(yī)療保障制度的內(nèi)在良性循環(huán),實現(xiàn)醫(yī)保制度可持續(xù)與安全穩(wěn)定發(fā)展。

4.3 完善各級醫(yī)保運行數(shù)據(jù)披露機制,接受社會監(jiān)督提升透明度

隨著2018年國家醫(yī)保局的成立,全民醫(yī)療保障的各項工作日漸規(guī)范,2021年9月第一本《中國醫(yī)療保障統(tǒng)計年鑒》出版發(fā)行,國家醫(yī)保局定期數(shù)據(jù)披露機制日漸完善,醫(yī)療保險基金運行透明度逐年提升。但是目前我國除四個直轄市及少數(shù)人口偏少省份實現(xiàn)了醫(yī)療保險制度省級統(tǒng)籌,絕大部分地區(qū)尚處于市級統(tǒng)籌的層次[18],醫(yī)保基金在各統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的運行情況、數(shù)據(jù)披露機制未形成。由于數(shù)據(jù)難以獲取,我國醫(yī)療保險精算尤其是省市一級的研究還非常缺乏,這不利于接受公眾監(jiān)督,不利于集思廣益和征求學界意見。建議省級與市級醫(yī)保部門完善數(shù)據(jù)披露機制,加強醫(yī)療保險基金運行動態(tài)記錄與統(tǒng)計,加快推進醫(yī)保信息系統(tǒng)的規(guī)范性[19],完善統(tǒng)一的醫(yī)保統(tǒng)計指標體系,定期公布主要參保指標與基金運行指標的變動情況。建議學界加強社會醫(yī)療保險精算研究,為我國醫(yī)療保險制度的長期穩(wěn)定發(fā)展貢獻智力。