成都市某緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)縣級醫(yī)院簽約效果的綜合評價*

張?zhí)m,吳雪蓮,楊燕,趙大仁,李嬌月,竇豐滿,段桂敏,張瑞華△

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院,四川 成都 61137 ;2.成都市第三人民醫(yī)院;3.四川省骨科醫(yī)院;4.成都市醫(yī)學(xué)信息所)

醫(yī)療聯(lián)合體(簡稱“醫(yī)聯(lián)體”)是現(xiàn)階段構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”分級診療體系的重要載體,其通過對醫(yī)療資源進(jìn)行優(yōu)化整合和合理配置,推動各級各類醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)水平與能力提升。醫(yī)聯(lián)體的高效建設(shè)與可持續(xù)發(fā)展對中國醫(yī)療服務(wù)體系的高質(zhì)量發(fā)展至關(guān)重要[1],2022年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年重點工作任務(wù)的通知》(國辦發(fā)〔2022〕14號)明確指出:要持續(xù)推進(jìn)分級診療,發(fā)揮省級高水平醫(yī)院的輻射帶動作用,增強市縣級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量[2]?？h級醫(yī)院在分級診療過程中發(fā)揮著承上啟下的關(guān)鍵作用,對于醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建及職能發(fā)揮扮演著重要角色[3]。因此,本研究選取成都市某大型三甲醫(yī)院托管的3家縣級醫(yī)院,運用問卷調(diào)查法和訪談法了解緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的做法與成效,采用TOPSIS、RSR以及二者模糊聯(lián)合法綜合評價3家縣級醫(yī)院簽約前后的醫(yī)療服務(wù)能力變化,以期為持續(xù)完善緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、推動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力提升提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究以成都市某大型三甲醫(yī)院的緊密型醫(yī)聯(lián)體成員單位為例,由于該院托管成都市的7家縣級醫(yī)院的簽約時間參差不齊,通過專家咨詢,本文選取了均為2016年簽約的3家縣級醫(yī)院作為樣本醫(yī)院,其中字母A代表醫(yī)院1、字母B代表醫(yī)院2、字母C代表醫(yī)院3。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查法

通過文獻(xiàn)研究[4-6],結(jié)合成都市醫(yī)聯(lián)體發(fā)展實際情況,自行初步設(shè)計調(diào)查問卷,問卷內(nèi)容主要包括:醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、運營效率、社會與影響力評價、學(xué)科與科研、轉(zhuǎn)診情況、能力提升共6個方面,問卷經(jīng)兩輪專家會議討論后,形成了正式調(diào)查問卷。正式調(diào)查問卷通過衛(wèi)生健康行政部門以紅頭文件的形式下發(fā),文件附有問卷填寫說明,以保證問卷填寫的時效和質(zhì)量。以醫(yī)療機構(gòu)為單位,本次調(diào)查共發(fā)放問卷36份,收回36份,問卷回收率和有效率均為100%。

1.2.2 訪談法

自行設(shè)計訪談提綱,課題組對衛(wèi)生健康行政部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)工作負(fù)責(zé)人開展半結(jié)構(gòu)化訪談,訪談內(nèi)容包括:醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的基本情況與運行模式、政策落實情況、牽頭醫(yī)院的幫扶措施、取得成效、主要難點以及對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的意見和建議共6個方面,深度了解緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與發(fā)展的利益、機制等問題。

1.2.3 綜合評價法

1.2.3.1 指標(biāo)選取

為評價3家縣級醫(yī)院簽約前后醫(yī)療服務(wù)能力的變化情況,經(jīng)過文獻(xiàn)梳理[7-10],同時參考《三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)》(2022年版),最終選取調(diào)查問卷“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”中的診療人次(X1)、出院人次(X2)、住院手術(shù)例數(shù) (X3)、床位使用率(X4)、平均住院日(X5)、出院患者四級手術(shù)占比(X6),以及“運營效率”中的門診次均費用(X7)、住院次均費用(X8)共8個指標(biāo)作為綜合評價指標(biāo)。

1.2.3.2 TOPSIS法

1.2.3.3 RSR法

1.2.3.4 TOPSIS與RSR模糊聯(lián)合法

在TOPSIS法與RSR法單獨運用的基礎(chǔ)上,采用FUZZY SET思想[7]進(jìn)行綜合評價,設(shè)Ci與RSR的權(quán)重比為W1∶W2,求W1Ci+W2RSR,并將比值分為若干檔,即Ci:RSR分別為1∶0、0.1∶0.9、0.5∶0.5、0.9∶0.1、0∶1五檔,計算各檔值數(shù)并排序[13]。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用EXCEL 2019進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入,采用SPSS 25.0對緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的基本情況和牽頭醫(yī)院幫扶情況等進(jìn)行描述性分析。TOPSIS與RSR以及二者模糊聯(lián)合法采用EXCEL計算。

2 結(jié)果

2.1 緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)基本情況

成都市某三甲醫(yī)院自2009年起與各級各類醫(yī)療機構(gòu)簽約并建立了不同合作模式的醫(yī)聯(lián)體,醫(yī)聯(lián)體輻射21個市(州),69個區(qū)(縣),共有緊密型托管醫(yī)院20家(其中成都市7家)、松散型醫(yī)聯(lián)體成員單位106家,基層衛(wèi)生機構(gòu)64家、遠(yuǎn)程會診單位420家、統(tǒng)籌建立了41個?？坡?lián)盟,被托管醫(yī)院差異化發(fā)展,已有7家緊密型成員單位在該院托管后實現(xiàn)了醫(yī)院等級的提檔升級,該院在推進(jìn)醫(yī)療協(xié)同發(fā)展、助力區(qū)縣醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)能力、推動區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展等方面工作取得了顯著成效。

2.2 緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)具體實踐

2.2.1 雙向轉(zhuǎn)診

自2016年簽約以來,牽頭醫(yī)院累計向下轉(zhuǎn)診28人次,其中A醫(yī)院19人次、B醫(yī)院8人次、C醫(yī)院僅1人次;3家縣級醫(yī)院向牽頭醫(yī)院上轉(zhuǎn)1137人次,其中A醫(yī)院373人次、B醫(yī)院337人次、C醫(yī)院427人次,雙向轉(zhuǎn)診渠道需進(jìn)一步暢通,尤其是向下轉(zhuǎn)診。經(jīng)訪談了解,醫(yī)聯(lián)體的雙向轉(zhuǎn)診仍存在諸多難點,一是仍有部分患者傳統(tǒng)就醫(yī)觀念根深蒂固,加之對雙向轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)識不足,缺乏轉(zhuǎn)診意識,影響基層首診的進(jìn)一步發(fā)展;二是目前缺乏可操作性的統(tǒng)一轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、程序及監(jiān)控機制,導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診運行不通暢;三是目前仍存在緊密型醫(yī)聯(lián)體成員單位間診療信息無法聯(lián)通共享、不同信息系統(tǒng)平臺間不能兼容互動的問題,掣肘雙向轉(zhuǎn)診的順利進(jìn)行;四是醫(yī)療單位收支獨立核算,未建立合理的轉(zhuǎn)診利益分配和共享機制,轉(zhuǎn)診動力較弱。

2.2.2 資源下沉

自2016年簽約以來,牽頭醫(yī)院積極幫扶縣級醫(yī)院開展重點學(xué)科/專科建設(shè),其中A醫(yī)院31個、B醫(yī)院27個、C醫(yī)院10個;下派專家在3家縣級醫(yī)院分別開展?？乒步?、臨床帶教、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、教學(xué)查房、會診、坐診等工作,累計派出專業(yè)技術(shù)人才達(dá)到21253人次,其中A醫(yī)院6029人次、B醫(yī)院7169人次、C醫(yī)院8055人次。經(jīng)訪談了解,牽頭醫(yī)院通過“造血”式幫扶持續(xù)夯實縣級醫(yī)院的綜合實力,一是牽頭醫(yī)院派駐醫(yī)療技術(shù)型管理專家至3家縣級醫(yī)院分別任黨委書記、院長或職能部門負(fù)責(zé)人,定期落地到縣級醫(yī)院召開醫(yī)聯(lián)體管理大講堂,進(jìn)行醫(yī)院管理、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、等級醫(yī)院評審等方面的專題報告,借助醫(yī)聯(lián)體管理大講堂這個平臺一起學(xué)習(xí)、共同研討、相互交流,將牽頭醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的管理經(jīng)驗進(jìn)行“移植”,全方位升級縣級醫(yī)院的管理水平;二是下沉不同專業(yè)類別的技術(shù)團隊至縣級醫(yī)院開展柔性支持,按國家推薦標(biāo)準(zhǔn)完善各級診療科目,并定期舉辦質(zhì)量管理會議、開展適宜醫(yī)療技術(shù)、教學(xué)查房等活動提高縣級醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平。

2.2.3 輻射帶動

自2016年簽約以來,牽頭醫(yī)院幫助3家縣級醫(yī)院積極開展新技術(shù)、新項目,其中A醫(yī)院126項、B醫(yī)院78項、C醫(yī)院152項,共計356項,將其全部納入了常態(tài)化管理;牽頭醫(yī)院免費優(yōu)先為縣級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員安排進(jìn)修,其中A醫(yī)院50人次、B醫(yī)院222人次、C醫(yī)院51人次,累計323人次,通過跟班學(xué)習(xí)、專項培訓(xùn)等形式,縣級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平得到提高;2021年以來,A醫(yī)院舉辦繼教項目25項,其中國家級5項,省級14項、市級6項,B醫(yī)院舉辦繼教項目21項,其中省級10項、市級11項,3家縣級醫(yī)院共發(fā)表學(xué)術(shù)論文227篇。經(jīng)訪談了解,牽頭醫(yī)院利用醫(yī)聯(lián)體平臺,積極帶領(lǐng)成員單位參與國內(nèi)外科研合作和臨床試驗合作項目、聯(lián)合開展如大型義診等各類文化建設(shè)活動,并重視縣級醫(yī)院人才培養(yǎng)與學(xué)科建設(shè),科研教學(xué)協(xié)同并進(jìn),全面提升其綜合能力。

2.3 緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)簽約效果評價

2.3.1 TOPSIS評價結(jié)果

2015～2021年三家縣級醫(yī)院Ci值整體上呈逐步增加的趨勢,3家縣級醫(yī)院最大Ci值均為2021年(0.639、0.673、0.745),其次為2019年;而最小Ci值均為2015年(0.289、0.344、0.247),其次A、B醫(yī)院為2017年,C醫(yī)院為2016年。詳見表1。

表1 2015～2021年3家縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力TOPSIS綜合評價結(jié)果及排序

2.3.2 RSR評價結(jié)果

表2顯示,RSR法評價結(jié)果與TOPSIS法略有不同,A醫(yī)院最大RSR值為2021年(0.786),其次是2019年、2018年;B醫(yī)院、C醫(yī)院最大RSR值均為2019年(0.750、0.786),其次均為2021年。3家醫(yī)院最小RSR值年份不一,A醫(yī)院最小RSR值為2015年(0.339),B醫(yī)院最小RSR值為2016年(0.464),C醫(yī)院最小RSR值為2020年(0.411)。

表2 2015～2021年3家縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力RSR綜合評價結(jié)果及排序

2.3.3 TOPSIS與RSR模糊聯(lián)合評價結(jié)果

依據(jù)“擇多原則”[12],從其分組中擇多者選定特征集,即為綜合評價結(jié)果。表3顯示,3家縣級醫(yī)院均是2021年醫(yī)療服務(wù)能力最好。

表3 2015～2021年3家縣級醫(yī)院TOPSIS與RSR模糊聯(lián)合法的醫(yī)療服務(wù)能力綜合評價結(jié)果及排序

3 討論與建議

3.1 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診效果不佳,需著力破解雙向轉(zhuǎn)診壁壘

解決我國“看病難、看病貴”的頑疾,需要各級醫(yī)院的有效銜接、上下聯(lián)動、高度協(xié)調(diào),才能形成“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的理想醫(yī)療服務(wù)模式[14]。但調(diào)研發(fā)現(xiàn),該醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上下轉(zhuǎn)診體系仍需完善,尤其是向下轉(zhuǎn)診渠道需進(jìn)一步暢通,部分區(qū)域仍然存在不合理的就診行為,導(dǎo)致上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難。針對上述問題,首先,應(yīng)重視并加強醫(yī)聯(lián)體及相關(guān)政策的宣傳,提升居民對醫(yī)聯(lián)體以及基層首診制、雙向轉(zhuǎn)診制和遠(yuǎn)程醫(yī)療等相關(guān)政策的了解及認(rèn)可度,引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)變就診觀念與行為。其次,制定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)診療與轉(zhuǎn)診規(guī)范,根據(jù)服務(wù)范圍與能力構(gòu)建醫(yī)療機構(gòu)間的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、診療規(guī)范、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)等。此外,縣級醫(yī)院可根據(jù)所在地的人口結(jié)構(gòu)、疾病譜、患者分布、健康服務(wù)需求等情況,發(fā)展特色?？坪团R床重點專科,增強醫(yī)院的影響力和信任度,提高院內(nèi)?？漆t(yī)療聲譽。同時,緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)應(yīng)積極探索理事會發(fā)展模式,在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立理事會并成立專門的同質(zhì)化管理小組[15],用于落實醫(yī)聯(lián)體內(nèi)相關(guān)同質(zhì)化具體工作,確?；颊呦硎芡|(zhì)化服務(wù)。最后,加快破除信息壁壘,醫(yī)聯(lián)體內(nèi)構(gòu)建健康管理、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療等覆蓋全生命周期的健康服務(wù)平臺[16],實現(xiàn)緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者檢查結(jié)果、電子病歷等健康信息的共享互認(rèn),鼓勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)臨床檢驗、醫(yī)學(xué)影像、心電診斷、病理診斷、消毒供應(yīng)等共享中心建設(shè),提高雙向轉(zhuǎn)診的可操作性和效率。

3.2 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源下沉成效顯著,應(yīng)持續(xù)發(fā)揮輻射帶動作用

調(diào)查發(fā)現(xiàn),牽頭醫(yī)院通過人才交流、學(xué)科共建、科教合作、文化共融等方面穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作,促進(jìn)了各縣級醫(yī)院在技術(shù)升級、管理理念更新以及社會經(jīng)濟效益提高等方面取得了一定的成績,但還需進(jìn)一步應(yīng)完善相關(guān)體制機制,繼續(xù)提高資源下沉與擴大技術(shù)輻射面,以促進(jìn)縣級醫(yī)院進(jìn)一步提檔升級。首先,建立長效激勵機制,設(shè)立符合醫(yī)聯(lián)體特點的績效考核體系,根據(jù)各類型醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的程度和工作量差異,合理確定績效工資比例,將績效考核與評獎評優(yōu)、職稱和崗位晉升掛鉤[17],并進(jìn)一步完善薪酬制度,體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值。其次,建立利益共享、風(fēng)險共擔(dān)的利益分配機制,在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上構(gòu)建權(quán)責(zé)一致的醫(yī)聯(lián)體責(zé)任清單制度,明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)的功能定位、職責(zé)分工、協(xié)作關(guān)系,同時基于各單位對總目標(biāo)的貢獻(xiàn)率,設(shè)計并簽訂合理、科學(xué)的利益分配協(xié)議[18],雙方要積極促成互惠共生的醫(yī)聯(lián)體發(fā)展模式。此外,還應(yīng)建立與完善信息反饋機制,建立常態(tài)化聯(lián)系和匯報制度[19],通過定期信息報送、總結(jié)述職等方式了解成員單位的醫(yī)療與管理情況,量化考核下派人員的工作完成情況及各成員單位的配合程度,針對性地制定下一階段的幫扶計劃,促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體下沉資源的可持續(xù)發(fā)展。

3.3 緊密型醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)縣級醫(yī)院能力提升,應(yīng)繼續(xù)強化醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展

綜合評價發(fā)現(xiàn),3家醫(yī)院的Ci值均在2021年達(dá)到最高水平;RSR值顯示A醫(yī)院在2021年最好,B和C醫(yī)院2019年最好,其次是2021年,經(jīng)訪談了解到,由于B和C醫(yī)院在2020年受新冠肺炎疫情影響較大,醫(yī)院的診療人次、入院人次等出現(xiàn)不同程度的下滑,故2020和2021年醫(yī)院的RSR值相對2019年較低;二者模糊聯(lián)合結(jié)果顯示3家縣級醫(yī)院在2021年醫(yī)療服務(wù)能力最好。通過訪談發(fā)現(xiàn),醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成效助力A醫(yī)院榮獲全國“2020年度改善醫(yī)療服務(wù)示范醫(yī)院”稱號,并在2021年晉升為三級甲等醫(yī)院;在牽頭醫(yī)院的幫扶下,B醫(yī)院先后成立多個醫(yī)療中心,形成了區(qū)域內(nèi)特色專科中心,并于2018年晉升為三級乙等醫(yī)院,于2019年榮獲“2019年度縣域醫(yī)改先鋒獎”稱號;牽頭醫(yī)院指導(dǎo)C醫(yī)院實施調(diào)整績效分配制度、強化責(zé)任追究制度等系列措施,推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量同質(zhì)化管理,提高了患者的就診滿意度。綜上,牽頭醫(yī)院結(jié)合3家縣級醫(yī)院不同的區(qū)域地理位置、自身優(yōu)勢條件進(jìn)行差異化幫扶,橫向盤活了下級醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)療資源,實現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)服務(wù)資源的有效下沉。但該醫(yī)聯(lián)體在建設(shè)和發(fā)展中仍需進(jìn)一步推動實現(xiàn)各醫(yī)療機構(gòu)間深層次的統(tǒng)籌和有效統(tǒng)一,因此,應(yīng)持續(xù)深化醫(yī)聯(lián)體建設(shè),并逐步調(diào)整完善,共謀醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展,首先,科學(xué)制定醫(yī)聯(lián)體模式下牽頭醫(yī)院和各成員單位的基本藥物目錄[20],保證醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部藥品資源的共享,保障醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診患者用藥的延續(xù)性和系統(tǒng)性。其次,積極探索醫(yī)聯(lián)體發(fā)展新模式,借鑒與推廣成都中醫(yī)藥大學(xué)與成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的“三協(xié)三共”校院醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟建設(shè)[21],建立以高校引領(lǐng),醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟成員單位為一體的醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟發(fā)展新模式,開拓集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的醫(yī)教研協(xié)同體發(fā)展新思路,通過科研、教學(xué)等學(xué)術(shù)資源輻射來提高成員單位人才綜合能力的同時推動醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的提升。

3.4 醫(yī)聯(lián)體配套政策有待完善,應(yīng)進(jìn)一步發(fā)揮政府主導(dǎo)作用

通過訪談發(fā)現(xiàn),醫(yī)聯(lián)體建設(shè)仍存在主要難點,如:管理部門缺少符合實際的具體政策引導(dǎo)和強力配套政策的支持,缺乏激勵和監(jiān)管機制;托管費用的支付向醫(yī)院轉(zhuǎn)移,較高的托管費用給醫(yī)院經(jīng)營造成一定的困難;醫(yī)保政策和雙向轉(zhuǎn)診未有機結(jié)合,醫(yī)?；鸾Y(jié)余留用、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等政策改革力度仍需進(jìn)一步加強。針對上述問題,首先,政府要做好頂層設(shè)計,加大對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的財政投入力度,完善醫(yī)聯(lián)體相關(guān)資金補貼政策與標(biāo)準(zhǔn),減輕各級醫(yī)療機構(gòu)在必要投入方面的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),對基層成員單位的托管費用按比例進(jìn)行補貼,同時落實對牽頭醫(yī)院的補償措施[22],激發(fā)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建設(shè)的積極性。其次,建立政府主導(dǎo),衛(wèi)生行政部門牽頭,醫(yī)保、財政、發(fā)改等多部門聯(lián)動的監(jiān)督考核機制,將醫(yī)聯(lián)體建設(shè)納入醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)監(jiān)管體系中[23],制定監(jiān)測考核指標(biāo),對實施進(jìn)度和效果進(jìn)行評估,將考核結(jié)果與醫(yī)院的財政、醫(yī)聯(lián)體專項建設(shè)資金投入、醫(yī)院評審評價等掛鉤,充分發(fā)揮考核評估的“指揮棒”作用。此外,通過經(jīng)濟杠桿激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)相互協(xié)作的內(nèi)在動力,提高常見病等基礎(chǔ)病種的基層報銷比例[24],對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診患者提供醫(yī)保優(yōu)惠等政策支持。同時,推進(jìn)適應(yīng)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的醫(yī)保支付方式改革,醫(yī)療聯(lián)合體和醫(yī)保差異化支付聯(lián)合使用[25],緊密型醫(yī)聯(lián)體還需進(jìn)一步落實和精細(xì)化設(shè)計醫(yī)?！按虬顿M”政策[26],加快推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“總額預(yù)費,結(jié)余在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)按比例分配,超支合理分擔(dān)”,探索推行多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式,激活醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部控費動力。