養(yǎng)老機(jī)構(gòu)常態(tài)化疫情防控體系:國際經(jīng)驗(yàn)及其啟示*

顧淑燕,徐彪,顧海

(南京大學(xué)政府管理學(xué)院,江蘇 南京 210023)

老年人免疫力低下且大多患有基礎(chǔ)疾病,是新冠肺炎(COVID-19)的高危易感人群。COVID-19患者中老年人占31%,而死亡病例中老年人占81%[1]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是老年人的聚集地,極易傳播病毒并帶來嚴(yán)重危害[2]。中國的動(dòng)態(tài)清零政策為疫情防控構(gòu)筑了堅(jiān)實(shí)的安全屏障,最大程度避免了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大規(guī)模爆發(fā)疫情。但是新冠疫情亦暴露出我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)疫情防控體系的諸多短板,比如醫(yī)護(hù)人員短缺、醫(yī)療能力不足、物資儲(chǔ)備不充分和疫情防控機(jī)制不完善等[3-8]。研究指出新冠病毒將長期與人類共存,后疫情時(shí)代我們依然面臨巨大挑戰(zhàn)[9]。隨著我國疫情常態(tài)化進(jìn)程的推進(jìn),建立完善的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)常態(tài)化疫情防控體系有重要意義。

然而目前理論上關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)疫情防控體系還缺乏較為系統(tǒng)、全面的研究,國內(nèi)文獻(xiàn)集中于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的疫情流行病學(xué)特征分析、疫情防控現(xiàn)狀和困境描述、疫情的影響調(diào)查及防疫環(huán)境規(guī)劃,對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)疫情防控機(jī)制與體系的探討有限,使得理論無法為實(shí)踐提供有效指導(dǎo)[3-7,10-13]。疫情爆發(fā)以來,歐美等國家寬松的防疫政策使得養(yǎng)老機(jī)構(gòu)完全暴露于疫情中,迫使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尤其是爆發(fā)疫情的機(jī)構(gòu)在完善疫情防控上做了許多探索,理論界也進(jìn)行了較多探討,包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)疫情防控經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)、策略與模式等,一些研究立足疫情防控組織機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制和/或保障機(jī)制,討論了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部的某種疫情防控模式;另一些研究從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與其他主體的線下協(xié)作或者線上聯(lián)動(dòng)角度入手,介紹了疫情防控中開發(fā)的某種外部聯(lián)動(dòng)策略[14-18]。但由于所處背景、面臨問題、研究角度和分析方法等的不同,現(xiàn)有研究大多針對(duì)某一種工作機(jī)制展開討論,并不足以囊括疫情防控過程的所有情境,導(dǎo)致現(xiàn)有成果仍較為孤立和瑣碎,缺乏系統(tǒng)性,不能全面展示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的疫情防控體系,研究之間存在“知識(shí)孤島”現(xiàn)象,研究人員之間的對(duì)話和相關(guān)知識(shí)的積累困難。

質(zhì)性元分析法通過規(guī)范化的文獻(xiàn)選取和整合編碼技術(shù),具有聚合已有知識(shí)和理論構(gòu)建功能[19],可以通過聚合多篇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)疫情防控研究的共性結(jié)論對(duì)疫情防控體系形成系統(tǒng)性認(rèn)識(shí)。因此,本文通過質(zhì)性元分析法歸納了爆發(fā)疫情的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的疫情防控模式與機(jī)制,系統(tǒng)展示了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)疫情防控體系,期望能豐富和深化理論界對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)疫情防控體系的認(rèn)識(shí),推動(dòng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的疫情防控實(shí)踐,為應(yīng)對(duì)各類疫情做準(zhǔn)備。

1 數(shù)據(jù)收集與分析

1.1 數(shù)據(jù)收集

1.1.1 文獻(xiàn)檢索

在PubMed、Web of Science和Embase數(shù)據(jù)庫,以“(nursing home) AND (COVID-19 OR corona virus disease OR SARS-CoV-2 OR severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 OR coronavirus disease) AND (manage* OR prevent* OR control OR treatment OR intervention OR care OR limit* OR protect OR response OR mitigate* OR contain OR interrupt OR strategy* OR measure OR mechanism OR mode OR model OR lesson OR experience)”為主題詞配對(duì)檢索的方式進(jìn)行系統(tǒng)檢索。文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2019～2022年。同時(shí)手動(dòng)查閱納入研究的參考文獻(xiàn)以獲得補(bǔ)充文獻(xiàn)。

1.1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①研究對(duì)象是國外爆發(fā)疫情的養(yǎng)老機(jī)構(gòu);②研究內(nèi)容是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)疫情防控策略、模式與機(jī)制、經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn);③研究方法是質(zhì)性研究;④語言類型為英文。排除標(biāo)準(zhǔn):①聚焦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)疫情流行病學(xué)特征,疫情防控現(xiàn)狀、困境和影響因素,防疫環(huán)境規(guī)劃,疫情對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及人員的影響;②會(huì)議摘要或無法獲取全文的研究;③內(nèi)容重復(fù)發(fā)表或雷同。

1.1.3 數(shù)據(jù)提取與編碼

數(shù)據(jù)提取與編碼過程包括①摘錄,提取已有研究結(jié)論或關(guān)鍵性語句;②編碼,對(duì)摘錄的結(jié)論與關(guān)鍵性語句進(jìn)行凝練和轉(zhuǎn)化,概括形成一致的專業(yè)術(shù)語;③歸類,在編碼基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)各個(gè)術(shù)語之間的關(guān)聯(lián)、識(shí)別術(shù)語之間的邏輯關(guān)系,發(fā)現(xiàn)理論類屬[20]。

1.2 數(shù)據(jù)分析

1.2.1 樣本基本情況描述

最終納入32個(gè)研究(圖1)。涵蓋美國、加拿大、法國、意大利和新加坡等12個(gè)國家。研究主要從爆發(fā)疫情的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的內(nèi)部疫情防控及外部聯(lián)動(dòng)兩個(gè)視角展開討論。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

1.2.2 數(shù)據(jù)編碼與歸類過程

首先,通過審閱納入的32個(gè)研究,摘錄每個(gè)研究中與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)疫情防控策略、模式與機(jī)制相關(guān)的關(guān)鍵性或結(jié)論性語句,最終摘錄出53條語句。然后,編碼摘錄出的語句。為保證編碼結(jié)果的一致性與可靠性,由兩位研究者背對(duì)背編碼同一個(gè)研究。編碼階段采用3種策略[20]:①合并具有并列關(guān)系的語句,即合并相似或相同的語句或?qū)儆谕活悇e的語句;②概括具有隸屬關(guān)系的語句,對(duì)語句之間的關(guān)系為包含、外延或遞進(jìn)的,能歸納為一個(gè)更抽象、更高維度變量的進(jìn)行合并,取最能包含這些關(guān)系的術(shù)語進(jìn)行概括;③轉(zhuǎn)化或分類無明顯關(guān)系的語句,對(duì)無明顯邏輯關(guān)系甚至結(jié)論沖突的語句需嵌入研究情境,采取分類或轉(zhuǎn)化的方式進(jìn)行編碼。最后,通過深入分析并比較類別間的關(guān)聯(lián)性,歸類編碼結(jié)果。兩位研究者比較各自編碼和歸類結(jié)果,形成一致結(jié)果(表1)。

表1 三階段數(shù)據(jù)編碼與歸類表格

1.2.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)疫情防控體系的理論框架

將提取的術(shù)語主題建立相互關(guān)聯(lián),建構(gòu)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)常態(tài)化疫情防控體系的理論框架(圖2)。疫情防控需在更廣范圍、更高層面加強(qiáng)統(tǒng)籌與協(xié)作,實(shí)現(xiàn)內(nèi)外聯(lián)動(dòng)、雙向發(fā)力。對(duì)內(nèi)加強(qiáng)感染監(jiān)測與控制,落實(shí)早發(fā)現(xiàn)、早隔離與早治療,同時(shí)做好疫情管理、物資供應(yīng)和員工培訓(xùn)工作。對(duì)外加強(qiáng)與不同部門的合作,實(shí)現(xiàn)多主體線下線上聯(lián)動(dòng)。

圖2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)疫情防控體系的理論框架

2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部的疫情防控體系

內(nèi)部疫情防控體系包含組織、運(yùn)行和保障三個(gè)層面。

2.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)疫情防控的組織體系

疫情防控的組織體系可以分成領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)和執(zhí)行團(tuán)隊(duì)。①領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)一般由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)高層管理人員組成,作為指揮中心,負(fù)責(zé)制定疫情防控方案,協(xié)調(diào)指揮防控工作[14,15]。②執(zhí)行團(tuán)隊(duì)一般由醫(yī)護(hù)主任、感染控制人員、醫(yī)護(hù)人員、行政人員和教育人員組成,負(fù)責(zé)執(zhí)行疫情防控措施。醫(yī)護(hù)主任負(fù)責(zé)監(jiān)督機(jī)構(gòu)疫情應(yīng)對(duì)和協(xié)調(diào)工作。感染控制人員承擔(dān)感染監(jiān)測與控制職能,負(fù)責(zé)監(jiān)督防疫設(shè)施建設(shè)、執(zhí)行感染控制措施、支持非護(hù)理服務(wù)、就臨床操作和資源管理提供建議、與醫(yī)院和政府聯(lián)系等工作。醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)臨床與姑息護(hù)理職能,負(fù)責(zé)審查高危人群、進(jìn)行臨床分診、討論護(hù)理目標(biāo)、提供醫(yī)療和姑息護(hù)理等工作。行政人員承擔(dān)資源與行政協(xié)調(diào)職能,負(fù)責(zé)人力和物資規(guī)劃與協(xié)調(diào),并組織遠(yuǎn)程探視、電話會(huì)議和遠(yuǎn)程會(huì)診等工作。教育人員承擔(dān)員工培訓(xùn)與發(fā)展職能,負(fù)責(zé)建設(shè)培訓(xùn)設(shè)施并開展培訓(xùn)[14,16,21,22]。

2.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)疫情防控的運(yùn)行體系

2.2.1 感染監(jiān)測與控制

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要建立一套常態(tài)化的感染監(jiān)測與預(yù)防機(jī)制,包括①感染監(jiān)測:定期對(duì)全體人員進(jìn)行病毒檢測及體溫和生命體征監(jiān)測,以發(fā)現(xiàn)并監(jiān)測潛在病例;對(duì)疑似或確診患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室和臨床檢查,實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)測。②外來人員準(zhǔn)入管理:實(shí)行預(yù)約管理,允許獲得授權(quán)的訪客進(jìn)入機(jī)構(gòu)。鼓勵(lì)老年人通過虛擬媒介與親友保持聯(lián)系。加強(qiáng)機(jī)構(gòu)供應(yīng)商和合作者的準(zhǔn)入檢測和監(jiān)控,提供獨(dú)立通道,及時(shí)消毒。③內(nèi)部人員出入管理:安排老年人和員工在機(jī)構(gòu)內(nèi)分散居住,減少老年人外出,對(duì)外出者采取有效防護(hù)措施,做好消毒工作。④營養(yǎng)攝入與疫苗接種:保障食品供應(yīng),保證老年人的營養(yǎng)攝入;做好疫苗接種宣教和準(zhǔn)備工作,提高接種率,預(yù)防感染[15,16,21-28]。

對(duì)于突發(fā)疫情實(shí)施應(yīng)急性的感染控制,包括①人員間感染傳播控制:將機(jī)構(gòu)劃分為生活區(qū)、隔離區(qū)、后勤保障區(qū)、對(duì)外窗口區(qū)等獨(dú)立區(qū)域,實(shí)行分區(qū)管控,控制不同區(qū)域間的人員流動(dòng),減少交叉感染;確保人員間的社交隔離,推廣咳嗽禮儀、呼吸和手衛(wèi)生及個(gè)人防護(hù)裝備使用。②疑似或確診老年人管理:對(duì)疑似或確診病例在配備醫(yī)療設(shè)備和浴室的房間進(jìn)行單獨(dú)或分組隔離,進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察或治療;保持場所內(nèi)有良好通風(fēng)的同時(shí)確保通道門關(guān)閉。③房間標(biāo)準(zhǔn)化管理:將房間分為老年人健康且沒有臨床癥狀的房間、至少有一名老年人出現(xiàn)臨床癥狀的房間、至少有一名感染者居住的房間、隔離被感染者的病房。由專人實(shí)時(shí)監(jiān)控,通過執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作程序?qū)崿F(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理。④環(huán)境衛(wèi)生與廢物管理:確保環(huán)境清潔衛(wèi)生,分開清洗感染者的衣物和床單;嚴(yán)格按照安全廢物處理協(xié)議管理傳染性廢物,做到日產(chǎn)日清[14-16,21,22,26-29]。

2.2.2 臨床與姑息護(hù)理

許多國家的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)承擔(dān)了輕癥COVID-19老年人的診療和護(hù)理工作,并開發(fā)了一套標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理管理路徑(圖3),包括三個(gè)階段:①陽性病例的臨床管理階段,針對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)現(xiàn)有癥狀較輕的陽性病例執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化的臨床管理路徑;②癥狀好轉(zhuǎn)的恢復(fù)和觀察階段,從身心兩方面對(duì)老年人進(jìn)行康復(fù)管理;③疫情穩(wěn)定后,接收新入院老年人的管理路徑[28,30,31]。有基礎(chǔ)疾病的老年人感染后發(fā)展為重癥的風(fēng)險(xiǎn)很高,一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)會(huì)向重癥患者提供姑息護(hù)理。當(dāng)患者臨終時(shí),養(yǎng)老機(jī)構(gòu)會(huì)停止所有引起老年人不適的干預(yù)措施,成立跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)觀察患者的癥狀,根據(jù)其病程、潛在疾病、愿望和需求制定干預(yù)措施。首選護(hù)理干預(yù),通過舒適的姿勢、定期的口腔護(hù)理和身體護(hù)理來調(diào)節(jié)體溫和緩解不適是預(yù)防疼痛、呼吸困難、焦慮和呼吸道分泌物問題的關(guān)鍵護(hù)理措施。若得不到緩解,再加入藥物干預(yù)[31,32]。

圖3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)COVID-19患者管理、康復(fù)和新入院路徑

2.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)疫情防控的保障體系

2.3.1 資源與行政協(xié)調(diào)

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的疫情防控需要保障防疫資源的供應(yīng),涉及檢測工具、個(gè)人防護(hù)裝備、床位、人員配備、領(lǐng)導(dǎo)力、感染控制護(hù)士、護(hù)理文化和物理環(huán)境等關(guān)鍵資源。根據(jù)這些資源的供需狀態(tài)將機(jī)構(gòu)分為4種運(yùn)行狀態(tài)(圖4):標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行(能提供符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理)、應(yīng)急運(yùn)行(護(hù)理能力適度下降、對(duì)實(shí)現(xiàn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)造成干擾)、危機(jī)運(yùn)行(護(hù)理能力顯著下降、對(duì)實(shí)現(xiàn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)造成實(shí)質(zhì)性干擾)和災(zāi)難性運(yùn)行(無法提供符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理)[33]。據(jù)此監(jiān)測和預(yù)警防疫資源的變化,最大限度地協(xié)調(diào)現(xiàn)有資源,同時(shí)促進(jìn)與醫(yī)院、政府等部門的信息共享和資源協(xié)調(diào),做到迅速溝通資源缺口、高效聯(lián)動(dòng)資源。當(dāng)脫離標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行時(shí),需協(xié)調(diào)內(nèi)外部資源以恢復(fù)運(yùn)行,包括①人力資源協(xié)調(diào):評(píng)估人員配備情況,通過實(shí)施分組分區(qū)、交錯(cuò)輪班的工作安排和行政人員承擔(dān)非必要護(hù)理工作等內(nèi)部人事安排,開發(fā)人力資源庫和引入專家等外部人事計(jì)劃,實(shí)施短期勞動(dòng)力補(bǔ)充計(jì)劃和離職員工返崗計(jì)劃等策略,確保人手充足。②物質(zhì)資源協(xié)調(diào):評(píng)估防護(hù)裝備、醫(yī)療設(shè)備、藥品和食物等供需情況,維護(hù)好物資供應(yīng)鏈,必要時(shí)向醫(yī)院和政府等申請物資援助,確保物資充足。此外,做好病房隔離和床位管理、推動(dòng)遠(yuǎn)程探視和會(huì)診等工作[14,21,24,25,27,29,34,35]。

圖4 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)防疫資源與運(yùn)行狀態(tài)的動(dòng)態(tài)依存關(guān)系

2.3.2 員工培訓(xùn)與發(fā)展

為實(shí)現(xiàn)高效感染控制和醫(yī)療護(hù)理,要保障對(duì)員工的培訓(xùn)和支持,包括①開展員工培訓(xùn):定期舉辦培訓(xùn)班和講座,為全體員工提供感染防控相關(guān)培訓(xùn)。開設(shè)講習(xí)班,為病房主管和醫(yī)護(hù)人員提供密集培訓(xùn),提升醫(yī)護(hù)技能。②促進(jìn)跨層級(jí)的團(tuán)隊(duì)合作:通過跨管理層和員工的全員參與加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作,如由管理人員協(xié)助執(zhí)行護(hù)理任務(wù)等。③及時(shí)透明的溝通:領(lǐng)導(dǎo)通過例行會(huì)議或領(lǐng)導(dǎo)接訪等方式加大與員工的直接且實(shí)時(shí)的溝通,以建立員工的信任和信心、減少離職。④推進(jìn)員工工作-生活平衡:員工需要工作靈活性和組織支持以平衡超負(fù)荷的工作和強(qiáng)烈的情感損失,并兼顧家庭和工作職責(zé)。通過為兒童保育或照顧患病家屬提供場所、推行靈活或交錯(cuò)的輪班制度,幫助員工平衡工作與生活。同時(shí)為員工提供額外的福利以保障其生活。⑤提供心理健康支持:超負(fù)荷的工作和對(duì)安全的擔(dān)憂會(huì)增加員工的負(fù)面情緒。通過實(shí)施工會(huì)健康計(jì)劃或精神支持計(jì)劃、成立支持小組、提供冥想課程和安靜空間等方式為員工提供心理健康支持,同時(shí)與專業(yè)機(jī)構(gòu)合作提供心理咨詢[14,15,22,25,28,36]。

3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)疫情防控的外部聯(lián)動(dòng)體系

疫情防控的外部聯(lián)動(dòng)包括線下聯(lián)動(dòng)、線上聯(lián)動(dòng)及兩者結(jié)合三種類型。

3.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)疫情防控的線下聯(lián)動(dòng)體系

線下聯(lián)動(dòng)主要指由醫(yī)院或大學(xué)醫(yī)學(xué)部等醫(yī)療組織組建并派遣流動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供現(xiàn)場援助。流動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)一般包括由感染防控科室主任、研究員和后勤主任組成的感染防控小組,負(fù)責(zé)陽性病例篩查與分組、感染防控與評(píng)估、個(gè)人防護(hù)裝備與疫情管理程序培訓(xùn)等感染防控事務(wù);由老年病醫(yī)生、內(nèi)科專家、姑息護(hù)理醫(yī)生、老年精神科醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、理療師組成的臨床護(hù)理小組,負(fù)責(zé)臨床分診、醫(yī)療管理、姑息護(hù)理、用藥管理、心理干預(yù)等工作;由主管人力資源的副院長或高級(jí)主任組成的人力資源小組,負(fù)責(zé)評(píng)估人員供需情況并制定人力供給策略;由負(fù)責(zé)行政或后勤的副院長或高層管理者組成的物資保障小組,負(fù)責(zé)評(píng)估物資供需情況并協(xié)調(diào)物資[17,37-39]。流動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)與全科醫(yī)生合作在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立照護(hù)單元。服務(wù)內(nèi)容包括①感染防控:協(xié)助養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和感染防控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,篩查陽性病例,開展感染預(yù)防與控制。②臨床護(hù)理:評(píng)估老年人的健康狀況并進(jìn)行臨床分診。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)中重癥患者護(hù)理,全科醫(yī)生負(fù)責(zé)輕癥患者護(hù)理。與患者及家屬進(jìn)行護(hù)理目標(biāo)對(duì)話,確定治療目標(biāo)和護(hù)理地點(diǎn)。同時(shí)通過藥學(xué)干預(yù)優(yōu)化治療方案,并為老年人提供康復(fù)訓(xùn)練和心理支持。③資源協(xié)調(diào):評(píng)估人員配備情況,提供醫(yī)護(hù)人員支持;評(píng)估離崗員工狀況,協(xié)助制定員工返崗計(jì)劃。評(píng)估物資供需情況,協(xié)助向有關(guān)部門申請物資。④員工培訓(xùn):就感染防控和臨床護(hù)理為員工提供培訓(xùn)[17,37-39]。

3.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)疫情防控的線上聯(lián)動(dòng)體系

線上服務(wù)能最大限度地減少養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員與外界的接觸,減少病毒傳播。內(nèi)容包括①虛擬護(hù)理服務(wù):一些國家采用中心輻射模式,以區(qū)域醫(yī)院為中心樞紐,為輻射范圍內(nèi)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供在線咨詢服務(wù)和醫(yī)療資源支持。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在線與中心醫(yī)院聯(lián)系,獲得服務(wù)。內(nèi)容涵蓋虛擬專家咨詢(普通內(nèi)科和姑息護(hù)理專家提供24/7緊急服務(wù))、護(hù)理服務(wù)支持(高級(jí)護(hù)士提供行為支持、傷口和姑息護(hù)理服務(wù))、快速診斷和影像服務(wù)、疫情護(hù)理網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)[40]。②線上心理干預(yù):疫情加劇了老年人的社會(huì)隔離和孤獨(dú)感,以信息通訊技術(shù)為媒介,進(jìn)行線上心理干預(yù)是解決這一問題的有效途徑[41]。干預(yù)內(nèi)容包括線上陪伴(家人或志愿者通過電話或視頻定期與老年人交流,緩解其社會(huì)隔離并觀察其心理健康狀態(tài)[42])和線上心理咨詢(心理醫(yī)生通過電話或視頻為老年人提供心理咨詢[43])。③區(qū)域遠(yuǎn)程醫(yī)療:醫(yī)療組織組建集臨床、管理和技術(shù)專家一體的跨專業(yè)支持團(tuán)隊(duì),為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。具體流程:支持團(tuán)隊(duì)到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)老年人進(jìn)行初始分診并安裝移動(dòng)技術(shù)設(shè)備。此后養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與支持團(tuán)隊(duì)通過視頻會(huì)議討論患者的臨床狀況,識(shí)別需要升級(jí)護(hù)理或康復(fù)的患者,促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)院間的雙向轉(zhuǎn)診,對(duì)疑似者,安排遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診;對(duì)需住院者,安排住院;對(duì)康復(fù)者,協(xié)調(diào)返回養(yǎng)老機(jī)構(gòu)[18,44]。遠(yuǎn)程醫(yī)療既能用于疫情篩查和管理,也能用于日常會(huì)診和慢病隨訪[45]。

3.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)疫情防控的線下線上協(xié)同聯(lián)動(dòng)體系

疫情迫使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)將工作重點(diǎn)放在急癥重癥的醫(yī)療護(hù)理上,需要復(fù)雜的醫(yī)療決策和充足的衛(wèi)生資源。一些國家開發(fā)了一種以區(qū)域網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為基礎(chǔ)的多主體線下線上聯(lián)動(dòng)模式,幫助區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)防控疫情并管理患者。網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)通過醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、互聯(lián)網(wǎng)、熱線電話和視頻會(huì)議等媒介促進(jìn)多方聯(lián)動(dòng),實(shí)現(xiàn)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的線下線上支持。平臺(tái)包含四個(gè)模塊:①多學(xué)科醫(yī)療支持團(tuán)隊(duì):由老年病、傳染病和姑息治療醫(yī)生組成,在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)生討論醫(yī)療決策并提供護(hù)理支持。②流動(dòng)老年醫(yī)療團(tuán)隊(duì):由老年病醫(yī)生和護(hù)士組成,主要走訪地理位置偏遠(yuǎn)或醫(yī)療護(hù)理資源較少的養(yǎng)老機(jī)構(gòu),在現(xiàn)場支持醫(yī)護(hù)人員,幫助培訓(xùn)員工、評(píng)估老年人的臨床指征,并幫重癥患者協(xié)調(diào)周邊的醫(yī)療資源。③專家熱線電話:為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療和行政人員提供線上支持的專用號(hào)碼。由值班老年病醫(yī)生提供初步醫(yī)護(hù)建議,如果需要多學(xué)科干預(yù),則鏈接到傳染病、姑息治療和/或倫理專家,協(xié)同提供醫(yī)療支持。同時(shí)與區(qū)域衛(wèi)生員、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和心理支持單位協(xié)同,提供后勤保障支持。④視頻會(huì)議:一個(gè)基于在線論壇的視頻會(huì)議,用于交流和討論疫情問題、共享醫(yī)護(hù)信息(圖5)[46,47]。

圖5 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)疫情防控的線下線上協(xié)同聯(lián)動(dòng)框架

4 理論貢獻(xiàn)與實(shí)踐啟示

4.1 理論貢獻(xiàn)

疫情爆發(fā)以來,國內(nèi)理論界缺乏對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)疫情防控機(jī)制與體系的深入探討;盡管國外對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)疫情防控的策略與模式進(jìn)行了較多研究,但大多針對(duì)某一種工作機(jī)制展開,導(dǎo)致現(xiàn)有成果缺乏系統(tǒng)性。本文采用文獻(xiàn)系統(tǒng)綜述與質(zhì)性元分析相結(jié)合的方法,通過對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)疫情防控相關(guān)研究的分析編碼,將內(nèi)部防控和外部聯(lián)動(dòng)兩個(gè)維度納入一個(gè)框架中,系統(tǒng)全面地分析了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)疫情防控機(jī)制和體系。具體而言,識(shí)別出內(nèi)部防控體系和外部聯(lián)動(dòng)體系各自的3種工作機(jī)制,并系統(tǒng)闡述了這些機(jī)制的本質(zhì)特征、組織模式、響應(yīng)行為和相互關(guān)聯(lián),在此基礎(chǔ)上構(gòu)建了一個(gè)較為系統(tǒng)全面的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)疫情防控體系的理論框架。本文嘗試彌補(bǔ)國內(nèi)關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)疫情防控體系的研究不足,豐富和深化了理論上對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)疫情防控體系的認(rèn)識(shí),為促進(jìn)我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)疫情防控體系的構(gòu)建和效能提升提供了路徑參考。

4.2 實(shí)踐啟示

抗擊疫情是一場持久戰(zhàn),隨著我國疫情防控常態(tài)化管理的推進(jìn),養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為疫情防控的重要場所,提高其自主防疫能力并滿足老年人的醫(yī)療護(hù)理需求成為焦點(diǎn)議題。疫情爆發(fā)以來,我國政府、社區(qū)及社會(huì)組織協(xié)同合作,各地聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制統(tǒng)一部署,從老年人防護(hù)、機(jī)構(gòu)管控、疫情處置等方面提出養(yǎng)老機(jī)構(gòu)防疫指南并采取一系列措施助力養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的防疫工作。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)積極采取封閉管理,全面排查,及時(shí)將疑似或確診感染者送往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療并隔離密接者,同時(shí)筑牢“嚴(yán)格出入管理、實(shí)行分區(qū)管理、強(qiáng)化個(gè)人防護(hù)”三道防線[48,49]。這些措施有效遏制了疫情大規(guī)模爆發(fā)、保障了老年人的身體健康,但也引發(fā)了部分老年人的社會(huì)隔離和心理困境[4,6]。此外,我國的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)仍處于早期發(fā)展階段,許多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)仍然準(zhǔn)備不足,存在諸如醫(yī)養(yǎng)融合不暢、醫(yī)護(hù)人員短缺、醫(yī)療能力不足、信息渠道單一、設(shè)施配套有限、防疫與醫(yī)療物資儲(chǔ)備不充分和疫情防控機(jī)制不完善等問題,無法高效防控疫情的同時(shí)為老年人提供醫(yī)療護(hù)理[3-8]。

因此,建立健全養(yǎng)老機(jī)構(gòu)常態(tài)化疫情防控體系,對(duì)于推動(dòng)我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的疫情防控實(shí)踐有重要的現(xiàn)實(shí)意義。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要積極整合現(xiàn)有資源并拓寬資源通道,從組織、運(yùn)行、保障層面建立起系統(tǒng)的內(nèi)部疫情防控體系,包括①建立由高層管理者組成的疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組和由醫(yī)護(hù)人員等組成的執(zhí)行小組,部署并開展疫情防控工作;②建立常態(tài)化的感染監(jiān)測與預(yù)防機(jī)制,開展嚴(yán)格的感染監(jiān)測與預(yù)防工作,發(fā)現(xiàn)陽性病例時(shí)迅速啟動(dòng)應(yīng)急性的感染控制機(jī)制,做到精準(zhǔn)防控;同時(shí)開發(fā)一套疫情期間養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理機(jī)制,通過標(biāo)準(zhǔn)化程序?yàn)槔夏耆颂峁└哔|(zhì)量的醫(yī)療或姑息護(hù)理;③建立人力和物資保障機(jī)制,通過對(duì)關(guān)鍵防疫資源的識(shí)別構(gòu)建防疫資源預(yù)警系統(tǒng),以動(dòng)態(tài)監(jiān)測機(jī)構(gòu)資源情況;從人力和物資入手建立資源協(xié)調(diào)機(jī)制,以最大限度整合并協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)現(xiàn)有資源,必要時(shí)申請外部援助,確保資源供應(yīng);同時(shí)構(gòu)建員工培訓(xùn)機(jī)制,保護(hù)現(xiàn)有人員、建設(shè)專業(yè)人才隊(duì)伍。

疫情期間,許多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與外界的溝通不斷減少,造成了信息和資源壁壘,妨礙機(jī)構(gòu)運(yùn)行。因此養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際,加強(qiáng)與醫(yī)院、政府等多主體的合作,立足線下線上聯(lián)動(dòng),建立起系統(tǒng)的疫情防控外部聯(lián)動(dòng)體系,包括建立①一套由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與流動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)和家庭醫(yī)生協(xié)作的線下聯(lián)動(dòng)機(jī)制。流動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)和家庭醫(yī)生在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)助醫(yī)護(hù)人員開展臨床分診和醫(yī)療護(hù)理等工作,同時(shí)為機(jī)構(gòu)提供資源援助、為員工提供培訓(xùn)。②一套通過虛擬設(shè)施實(shí)現(xiàn)的多主體線上聯(lián)動(dòng)機(jī)制。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要積極建設(shè)虛擬設(shè)施,融入通信網(wǎng)絡(luò)技術(shù),加強(qiáng)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)體系構(gòu)建,通過及時(shí)更新疫情實(shí)況、加強(qiáng)與機(jī)構(gòu)內(nèi)各部門及機(jī)構(gòu)外不同主體之間的連接,打通信息壁壘,推進(jìn)多主體線上協(xié)作;通過定期的線上親友陪伴和心理咨詢,緩解老年人的社會(huì)隔離。同時(shí),對(duì)接互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái),利用“遠(yuǎn)程醫(yī)療”、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”和“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生”優(yōu)勢,開展虛擬護(hù)理、醫(yī)療管理、慢病復(fù)診等服務(wù)[50],減少人員集聚,降低感染風(fēng)險(xiǎn)。