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    超聲睫狀體成形術(shù)治療不同類型青光眼的研究進(jìn)展

    2023-11-02 05:48:32王亞奇綜述姚仁杰黃雪桃祁穎審校
    眼科學(xué)報(bào) 2023年7期
    關(guān)鍵詞:睫狀體扇區(qū)換能器

    王亞奇 綜述,姚仁杰,黃雪桃,祁穎 審校

    (鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,鄭州 451162)

    青光眼是一種常見的致盲性眼病,可造成不可逆性視神經(jīng)損傷及進(jìn)展的視野缺損[1]。目前最重要的、可減緩視力喪失唯一有效的治療方法是控制眼壓(intraocular pressure,IOP)[2]。臨床上常通過(guò)兩種途徑降低IOP:增加房水流出、減少房水生成[3]。目前,增加房水流出常用的濾過(guò)手術(shù),如小梁切除術(shù),常因組織纖維化及濾過(guò)泡瘢痕形成等原因存在較高的遠(yuǎn)期失敗率,且對(duì)難治性青光眼療效不佳[4];而減少房水生成的睫狀體破壞手術(shù),如睫狀體光凝術(shù)、睫狀體冷凝術(shù),因可重復(fù)性差及并發(fā)癥嚴(yán)重,僅限于晚期或難治性青光眼的治療[5-6]。

    高強(qiáng)度聚焦超聲(high-intensity focused ultrasounds,HIFU)為睫狀體破壞手術(shù)提供了新思路。超聲睫狀體成形術(shù)(ultrasound cyclo-plasty,UCP)應(yīng)用HIFU高度選擇作用于睫狀體的特點(diǎn),實(shí)現(xiàn)了電腦輔助下的自動(dòng)化睫狀體治療程序。目前,已有多項(xiàng)研究報(bào)道了UCP在不同類型青光眼患者降IOP中的療效及安全性,這也提示我們需重新考慮睫狀體治療手術(shù)的應(yīng)用時(shí)機(jī)和適應(yīng)證。本文就UCP在不同類型青光眼的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

    1 UCP的由來(lái)

    20世紀(jì)80年代,Coleman等[7-9]首次使用HIFU設(shè)備(Sonocare)治療難治性青光眼患者。該設(shè)備治療探頭由超聲換能器、定位光束和生物傳感器組成。首先通過(guò)定位設(shè)備選取治療區(qū)域,再啟動(dòng)超聲換能器在5s的暴露時(shí)間下施加治療能量,對(duì)睫狀體的1個(gè)部位產(chǎn)生作用并重復(fù)上述過(guò)程,實(shí)現(xiàn)睫狀體的多區(qū)域治療。盡管HIFU具有良好的降IOP效果[8,10-12],但存在潛在的嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[8-9],如:眼球癆、視力嚴(yán)重下降、脈絡(luò)膜脫離,且其操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),在20世紀(jì)90年代逐漸被棄用。2010年,Aptel等[13]在原有理論基礎(chǔ)上改進(jìn)了HIFU設(shè)備,使整個(gè)設(shè)備體積縮小、操作流程極大簡(jiǎn)化,UCP得以誕生,隨即法國(guó)EYE TECH CARE公司對(duì)其進(jìn)行商品化生產(chǎn)(EyeOP1)。

    2 UCP的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

    EyeOP1設(shè)備由定位環(huán)、治療探頭、控制臺(tái)三部分構(gòu)成[14]。定位環(huán)內(nèi)需注滿生理鹽水以確保超聲能量傳遞。探頭具有3種不同的規(guī)格(直徑11、12、13 mm)[15],可在術(shù)前進(jìn)行超聲生物顯微鏡(ultrasonic biomicroscope,UBM)、眼前節(jié)光相干斷層掃描、眼軸及白到白測(cè)量,依據(jù)不同患者的眼部情況選擇適合的探頭規(guī)格。探頭中的6個(gè)換能器分布避開鼻側(cè)和顳側(cè),以保證基本的房水生成,并避開睫狀長(zhǎng)神經(jīng),減少術(shù)中的疼痛感。換能器呈弧形,避免角膜和晶狀體的損傷以及能量波及視網(wǎng)膜。超聲的熱效應(yīng)不依賴于組織色素沉著,對(duì)虹膜和脈絡(luò)膜的損傷較小[16]。其中1代探頭換能器作用時(shí)間為4s或6s,2代探頭8s或10 s,相鄰兩個(gè)扇區(qū)間的時(shí)間間隔為20 s。相較于1代探頭的6個(gè)治療扇區(qū),2代探頭可通過(guò)旋轉(zhuǎn),將治療扇區(qū)增加到8或10個(gè),整個(gè)治療僅需數(shù)分鐘。

    3 UCP治療青光眼的機(jī)制

    3.1 房水生成減少

    Aptel等[17]通過(guò)光學(xué)和電子顯微鏡發(fā)現(xiàn)經(jīng)HIFU作用后的睫狀體出現(xiàn)沿睫狀體圓周分布的局灶性壞死,且與超聲作用區(qū)域一致。作用區(qū)域的睫狀突發(fā)生了炎癥和壞死性改變,伴有表面上皮的出血和脫失,而基底部分和其余睫狀體無(wú)明顯異常,超聲處理區(qū)域和未處理區(qū)域之間的分界非常清晰,提出睫狀上皮壞死、房水生成減少是HIFU降低IOP的重要機(jī)制。

    3.2 房水流出增加

    Aptel等[15]發(fā)現(xiàn)UCP術(shù)后脈絡(luò)膜上腔可見低回聲微囊,這些患者的眼壓明顯低于未見脈絡(luò)膜上腔低回聲空間者,且這種改變似乎不隨時(shí)間的推移而消失,可能是由于這些微囊是房水經(jīng)鞏膜穿透結(jié)膜的通道,使睫狀上間隙和脈絡(luò)膜上間隙的葡萄膜鞏膜房水流出增加。

    (3)微量營(yíng)養(yǎng)元素B、Mo、Mn、TFe2O3,主要與MgO、As、Cr、Ni、Sb、Se呈正相關(guān)。其中,Mo與TFe2O3、Hg、As、Cr、Cu、F、Se的相關(guān)系數(shù)大于0.5,呈顯著正相關(guān);與SiO2的相關(guān)系數(shù)小于-0.5,呈顯著反相關(guān);Mn與Hg、Cu、N、Ni、P、Pb、Zn的相關(guān)系數(shù)大于0.5,呈顯著正相關(guān);TFe2O3與Al2O3、As、Cr、F、Ge、Mo、Se的相關(guān)系數(shù)大于0.5,呈顯著正相關(guān),與CaO、Na2O、SiO2呈顯著反相關(guān)。

    Mastropasqua等[18]使用眼前節(jié)光相干斷層掃描和共聚焦顯微鏡觀察到,治療部位鞏膜內(nèi)的低反射空間相對(duì)于基線水平明顯增加。同時(shí)Aptel等[17]觀察到鄰近治療區(qū)域的鞏膜變薄,他們推測(cè)可能是由于鞏膜內(nèi)間隙和鞏膜變薄增加了通過(guò)葡萄膜鞏膜途徑房水流出,進(jìn)而降低了IOP,是UCP治療青光眼的重要作用機(jī)制。

    有些學(xué)者并未對(duì)不同類型青光眼進(jìn)行UCP術(shù)后IOP降幅的統(tǒng)計(jì)。Aptel等[15]報(bào)道了使用6扇區(qū)、換能器作用3/4 s的方案,經(jīng)(11.6±1.5)個(gè)月隨訪,患者IOP降幅為33.9%。研究[20,22,25-27,34,37-39]報(bào)道了使用6/8/10扇區(qū)、換能器作用8 s的方案,末次隨訪時(shí)患者IOP降低率達(dá)28.7%~42.5%不等。

    4 UCP治療青光眼的效果

    4.1 UCP治療不同類型青光眼的降眼壓效果

    根據(jù)表2、圖3可以看出,在相同時(shí)間條件下,10扇區(qū)似乎表現(xiàn)出更好的降IOP效果,而在使用相同扇區(qū)數(shù)的前提下,換能器作用時(shí)間與IOP降幅關(guān)系不確切。Mastropasqua等[18,24,40,41]提出更長(zhǎng)的持續(xù)時(shí)間似乎能在不影響安全性的前提下帶來(lái)更高的反應(yīng)率。不同的是,Deb-Joardar等[19]在研究中發(fā)現(xiàn),使用8 s方案的患者降IOP幅度(37.4%)高于使用10 s方案者(30.4%)。

    表1 UCP治療不同類型青光眼降眼壓療效[15,18-37]Table 1 Effect of UCP on reducing IOP of different types of glaucoma[15,18-37]

    4.1.1 UCP治療開角型青光眼的降眼壓效果

    4.3.1 不同類型青光眼IOP降幅不同

    4.1.2 UCP治療閉角型青光眼的降眼壓效果

    圖2 同一患者顳上結(jié)膜內(nèi)共聚焦顯微鏡檢查Figuer 2 In vivo confocal microscopy of the superior temporal conjunctiva in the same patient

    Giannaccare等[28]納入閉角型青光眼(angle closure glaucoma,ACG)11眼,發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年患者的平均眼壓較基線降低13.3 mmHg(41%)。Hu等[33]納入原發(fā)性閉角型青光眼14眼(其中10眼使用6扇區(qū),4眼使用8扇區(qū)),術(shù)后3個(gè)月IOP降幅為36.1%。張文靜等[36]納入32例閉角型青光眼患者,使用10扇區(qū)、換能器作用時(shí)間8 s的方案,術(shù)前平均IOP為(41.78±8.17)mmHg,術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)平均IOP為20.67±4.35 mmHg。楊叢叢等人[30]報(bào)道了11例閉角型青光眼患者使用10扇區(qū)、換能器作用時(shí)間8 s的方案,術(shù)后隨訪3個(gè)月,IOP從基線的(54.7±5.4)mmHg降至(19.6±6.9)mmHg,降幅為64.15%,為本文納入文獻(xiàn)中IOP降幅最大的報(bào)道。

    4.1.3 UCP 治療新生血管性青光眼的降眼壓效果

    按照原衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》,對(duì)我院Ⅰ類清潔手術(shù)切口抗菌藥物的應(yīng)用進(jìn)行評(píng)價(jià)分析與干預(yù)。

    把根據(jù)換能器作用時(shí)間進(jìn)行分組的研究進(jìn)行匯總比較,見圖3。

    4.1.4 UCP治療其他類型青光眼的降眼壓效果

    從評(píng)價(jià)測(cè)試方面看,PISA測(cè)試的文本類型比我們語(yǔ)文閱讀測(cè)試的文本要多,閱讀目標(biāo)也廣遠(yuǎn)得多。PISA閱讀既注重基礎(chǔ)性的閱讀技能,更注重高效閱讀,強(qiáng)調(diào)學(xué)生要有所發(fā)現(xiàn),有所創(chuàng)造。也就是說(shuō),學(xué)生要能夠結(jié)合自己的知識(shí)結(jié)構(gòu),熟練地找到或重新發(fā)現(xiàn)自己需要的信息,形成對(duì)文本的廣泛全面的理解,能夠解釋原因,反思文本的內(nèi)容和形式,并提出他們自己的觀點(diǎn)。因此,教師應(yīng)注重挖掘?qū)W生的閱讀潛能,為學(xué)生將來(lái)融入現(xiàn)代社會(huì)打下良好的閱讀基礎(chǔ)。同時(shí),語(yǔ)文閱讀要注意學(xué)生的精神建構(gòu),要讓學(xué)生真正形成對(duì)文本的深切認(rèn)識(shí)與思想發(fā)現(xiàn)。

    Giannaccare等[29-32]納入剝脫性青光眼9眼,術(shù)后1年平均IOP降低了4.3 mmHg(18.3%)。楊叢叢等[30]納入9例繼發(fā)性青光眼患者,術(shù)后隨訪3個(gè)月,IOP降幅為51.72%。對(duì)于青光眼術(shù)后眼壓失控的患者,UCP也表現(xiàn)出良好的降眼壓效果,據(jù)崔晴晴[30]等的報(bào)道來(lái)看,術(shù)后3個(gè)月IOP由(45.82±8.81)mmHg降至(24.32±6.52)mmHg。

    隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展,應(yīng)用型民辦本科高校也隨之發(fā)展起來(lái)。應(yīng)用型民辦本科高校只有不斷提高教學(xué)質(zhì)量才能在激烈的社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)中繼續(xù)保持住競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。而“雙師型”教師隊(duì)伍是確保人才培養(yǎng)質(zhì)量的重中之重,它有利于實(shí)現(xiàn)應(yīng)用型民辦本科高校教育人才的培養(yǎng)目標(biāo)。

    4.2 UCP治療青光眼的其他療效

    有報(bào)道[30-31,33,35]稱UCP可降低疼痛等級(jí)評(píng)分,對(duì)于提高青光眼患者的生活質(zhì)量具有重要意義。在患者術(shù)后使用的降眼壓藥物數(shù)量方面,研究結(jié)果不一致。有研究顯示不能減少降眼壓藥物種類[15,18,23,28,33],但也有研究[28,30-31,34,37]顯示術(shù)后降眼壓藥物種類明顯減少。究其原因存在實(shí)驗(yàn)樣本量偏小、選擇偏倚等因素,有待進(jìn)一步研究開展予以評(píng)估。在患者術(shù)后最佳矯正視力(best correct edvisual acuity,BCVA,LogMAR)的變化方面,本文納入的文獻(xiàn)實(shí)驗(yàn)結(jié)果均顯示UCP術(shù)后BCVA無(wú)明顯變化。

    4.3 治療青光眼療效的特點(diǎn)

    Giannaccare等[28]在關(guān)于UCP治療青光眼患者的前瞻性研究中納入開角型青光眼(open-angle glaucoma,OAG)24眼,發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年患者的平均IOP較術(shù)前降低了7.3 mmHg(28.5%)。Deb-Joardar等[19]納入73例OAG患者,術(shù)后隨訪1年,IOP由基線的(23.5±3.0)mmHg降至(15.7±5.4)mmHg,降幅為32.6%。Leshno等[23]對(duì)中期開角型青光眼患者進(jìn)行UCP治療,隨訪2年,術(shù)后7d的IOP下降幅度最大,平均比基線下降46%。術(shù)后6個(gè)月眼壓開始輕度升高,此后穩(wěn)定,與基線測(cè)量值相比平均降低31%~34%。

    根據(jù)學(xué)生在校內(nèi)的學(xué)習(xí)情況,結(jié)合表1中“館校合作”科學(xué)活動(dòng)方案的內(nèi)容,在學(xué)生已有課堂信息概念的基礎(chǔ)上,帶領(lǐng)學(xué)生分三次來(lái)到上海自然博物館開展體驗(yàn)活動(dòng)。具體策略如下: 基于教材的前概念(活動(dòng)前)→自博館觀察并完成學(xué)習(xí)單→模擬體驗(yàn)活動(dòng)→自然觀察筆記→撰寫相關(guān)科普?qǐng)?bào)告(活動(dòng)后)。

    4.3.2 IOP降幅與術(shù)前眼壓、扇區(qū)數(shù)量、作用時(shí)長(zhǎng)相關(guān)

    將本文納入所有文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果按照不同扇區(qū)、不同換能器作用時(shí)長(zhǎng)匯總,IOP降幅結(jié)果見表2。

    表2 使用不同扇區(qū)、不同換能器作用時(shí)間方案的IOP降幅Table 2 IOP reduction for schemes using different sectors and different transducer operating times

    Giannaccare等人[28]納入24例新生血管性青光眼(neovascular glaucoma,NVG)患者,術(shù)后1年平均IOP降低了7.1 mmHg(20.5%)。Hu等[33]納入NVG 29眼(其中19眼使用6扇區(qū),10眼使用8扇區(qū)),術(shù)后3個(gè)月IOP降幅為18.6%。Zhou等[21]在研究中發(fā)現(xiàn)UCP(8扇區(qū),換能器作用時(shí)間8 s)術(shù)后1年,平均IOP降低29.6%。國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究[29-32]多使用10扇區(qū)、換能器作用時(shí)間8 s的方案,結(jié)果發(fā)現(xiàn)UCP術(shù)后6個(gè)月IOP降幅為42%~49.18%不等。

    圖3 不同換能器作用時(shí)間IOP降幅Figure 3 IOP reduction for different transducer operating time

    我們就當(dāng)前關(guān)于UCP療效的報(bào)道[15,18-37](表1)進(jìn)行了回顧??傮w而言,UCP在不同類型青光眼中表現(xiàn)出良好的降IOP療效:末次隨訪時(shí)IOP降幅從18.3%~64.15%不等。

    (9)補(bǔ)充環(huán)節(jié)碳足跡 記為Fy,為供應(yīng)鏈環(huán)節(jié)中人員活動(dòng)、生產(chǎn)準(zhǔn)備等補(bǔ)充環(huán)節(jié)直接產(chǎn)生的碳足跡,可根據(jù)實(shí)際情況考慮是否列入系統(tǒng)邊界或并入何種環(huán)節(jié)。

    此外,對(duì)于導(dǎo)師的職責(zé),已經(jīng)建立或正在嘗試本科生導(dǎo)師制的高校院系基本上都有較為詳盡全面的闡釋,有的高校還規(guī)范到印制了專門的工作記錄手冊(cè),一般都對(duì)導(dǎo)師與學(xué)生的見面次數(shù)有所規(guī)定,并且基本上由本科生導(dǎo)師承擔(dān)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)與畢業(yè)論文的指導(dǎo)工作,除此之外,各高校所列舉的職責(zé)或是比較務(wù)虛、或是無(wú)從評(píng)價(jià)考核——諸如思想政治教育、學(xué)習(xí)方法傳授、指導(dǎo)學(xué)生科研創(chuàng)新、指導(dǎo)學(xué)生就業(yè),等等。缺乏硬指標(biāo),是導(dǎo)師制在實(shí)踐中容易流于形式、只有部分師生從中受益的主要原因。

    根據(jù)Giannaccare、Hu等[28,33]的研究結(jié)果來(lái)看,末次隨訪時(shí)平均IOP降幅排名均為ACG、OAG、NVG。而Giannaccare在2017年[24]的研究中,則得出NVG患者IOP降幅高于OAG的結(jié)果。這種差異一方面可能與樣本偏差有關(guān),另一方面可能與術(shù)前IOP的基線值有關(guān)。另外,Zhou等[21]的研究結(jié)果顯示,UCP治療NVG的IOP降幅要比非NVG的低,他們推測(cè)可能與UCP治療后,睫狀體上皮壞死、炎癥因子刺激小梁網(wǎng)腫脹,進(jìn)一步阻塞房角,房水外流受阻有關(guān)。

    值得一提的是,多項(xiàng)研究[25,28,31,37]發(fā)現(xiàn)術(shù)前IOP值與IOP降幅呈線性相關(guān),為UCP治療高IOP提供依據(jù)。

    4.3.3 UCP 術(shù)后眼壓變化

    在Hu等[33]的研究中,約50%的患者在術(shù)后早期隨訪中即發(fā)生IOP回升,主要是由于治療的睫狀體體積不夠,減少房水生成程度不足,或存在剩余的正常上皮代償性分泌房水。

    一部分患者術(shù)后早期IOP降幅較大,但在較長(zhǎng)一段時(shí)間后IOP緩慢上升[23]。一方面,Mastropasqua等[18]提出,經(jīng)鞏膜途徑增加的房水流出可能隨時(shí)間的遷移而減少,進(jìn)而影響遠(yuǎn)期的降IOP療效;另一方面,De Gregorio等[38]認(rèn)為先前已壞死的睫狀上皮可能發(fā)生再上皮化,其產(chǎn)生房水的能力得到部分恢復(fù),導(dǎo)致晚期IOP回升。

    5 UCP治療的安全性

    在本文納入的全部研究中,UCP均表現(xiàn)出良好的安全性,這一特性體現(xiàn)在其術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥多呈輕微、一過(guò)性,較少發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。經(jīng)統(tǒng)計(jì)(表3),所有文獻(xiàn)納入的831只眼中,最常見并發(fā)癥為結(jié)膜充血(38.75%)、淺層點(diǎn)狀角膜炎(14.20%)、前房反應(yīng)(29.60%),多發(fā)生在術(shù)后早期,且絕大多數(shù)在經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療后數(shù)月內(nèi)能得到恢復(fù)。嚴(yán)重的并發(fā)癥,如持續(xù)性低眼壓、眼球癆未見報(bào)道,而在睫狀體冷凝及激光光凝術(shù)后較為常見[42-43]。目前報(bào)道的6例患者發(fā)生脈絡(luò)膜脫離[14,17,20,22,26],經(jīng)治療后最遲在數(shù)月內(nèi)可消退,無(wú)直接證據(jù)證明這些眼底并發(fā)癥直接由UCP治療引起。尚有1例視網(wǎng)膜脫離[33]因嚴(yán)重的白內(nèi)障導(dǎo)致眼底檢查無(wú)法完善,因此無(wú)法判斷該種并發(fā)癥與UCP治療的因果關(guān)系;在對(duì)視力的影響方面,僅有個(gè)別病例[33,40,44]發(fā)生了視力下降和散光度數(shù)增加,與治療過(guò)程中出現(xiàn)的角膜水腫、角膜炎癥及角膜潰瘍有關(guān)。

    表3 UCP術(shù)后常見并發(fā)癥Table 3 Common complications after UCP

    6 總結(jié)和展望

    UCP作為一種新型的睫狀體治療手段,操作簡(jiǎn)單,可高度選擇作用于睫狀體以降低IOP,且并發(fā)癥輕微、對(duì)視力影響較小,對(duì)于不同類型的青光眼患者,UCP均表現(xiàn)出穩(wěn)定的有效性和安全性。就目前來(lái)看,UCP對(duì)于早期非NVG的治療效果優(yōu)于晚期難治性青光眼,尤其是早期ACG的降眼壓效果更佳。在相同作用時(shí)間條件下,10扇區(qū)似乎表現(xiàn)出更好的降眼壓效果,為我們選擇治療方案提供了參考。其作用機(jī)制值得進(jìn)一步明確以幫助臨床工作者更加合理的地應(yīng)用這一技術(shù),使其在青光眼的診療中發(fā)揮更大的作用。

    利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

    葉建春:2011年,太湖局將貫徹落實(shí)中央1號(hào)文件、中央水利工作會(huì)議精神作為工作重點(diǎn),按照水利部的部署,制定并印發(fā)了《太湖局貫徹落實(shí)中央1號(hào)文件任務(wù)分工實(shí)施方案》,提出了加強(qiáng)河湖管理、依法履職的各項(xiàng)舉措,明確了加快推進(jìn)流域水利改革發(fā)展的目標(biāo)任務(wù)、質(zhì)量要求和時(shí)間節(jié)點(diǎn),并把實(shí)施方案作為開展流域水利工作的重要依據(jù)。2011年流域水利工作成效顯著,為《條例》實(shí)施創(chuàng)造了有利局面。

    2007年,他第一次考取ISG侍酒師認(rèn)證,隔年他又考取認(rèn)證侍酒師(Certified Sommelier,簡(jiǎn)稱CS),再度成為中國(guó)大陸通過(guò)認(rèn)證的第一人。與此同時(shí),在加拿大期間他還進(jìn)行了WSET系統(tǒng)的學(xué)習(xí)。在考Diploma時(shí),他都是比肩著最好去的,比如長(zhǎng)居勃艮第的華人Mei Hong是一年多考出來(lái)的,他也奔著趕超這個(gè)目標(biāo)而去。“當(dāng)時(shí)我的目標(biāo)是一年讀出來(lái),要不然不可能把4、5、6單元放在一天考,學(xué)得煩死了都?!苯Y(jié)果他還得了兩個(gè)優(yōu),一個(gè)良。只是不湊巧,到最重要的第三單元,他一直重感冒沒(méi)法考,而當(dāng)時(shí)加拿大考這個(gè)級(jí)別的人少,一年只有一次機(jī)會(huì),結(jié)果導(dǎo)致延遲了一年畢業(yè)。

    開放獲取聲明

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