單髁或全膝置換術治療膝內側間室骨關節(jié)炎的早期療效對比

陳秋實,謝會彬,梁秋冬*

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一臨床學院,河南 新鄉(xiāng) 453000;2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨外科,河南 新鄉(xiāng) 453000)

膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種常見于中老年人退行性關節(jié)疾病,其主要表現為膝關節(jié)軟骨變性、骨贅增生、膝關節(jié)周圍疼痛和關節(jié)功能障礙[1]。近年來,KOA患者逐年增加,且呈年輕化趨勢。Tang等[2]通過中國健康與養(yǎng)老追蹤調查統(tǒng)計17 128例(男8 367例,女876例,平均年齡59.8歲),其中8.1%為具有癥狀性的KOA。美國流行病學調查顯示,美國KOA患者達1 400萬,65歲以下患者占比超50%[3]。近年來,KOA的治療方案逐步趨于個體化、階段化、多模式化,以減緩或阻止膝關節(jié)退行性改變,提高患者生存質量。單髁置換術(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)作為一種保留膝關節(jié)生理功能的手術技術[4],與全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty,TKA)相比,由于其保留前后交叉韌帶、不進行側副韌帶以及過多的軟組織松解,對維持膝關節(jié)的本體感覺有獨特優(yōu)勢,已廣泛用于治療膝骨關節(jié)炎,并取得了良好的臨床效果[5-6]。本研究回顧性分析2019年1月至2021年9月新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院行UKA與TKA治療的78例膝關節(jié)內側單間KOA患者資料,對比其早期療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)內側單間室骨關節(jié)炎且達到骨磨骨;(2)膝關節(jié)前交叉韌帶、內側副韌帶結構及功能完好;(3)外側及髕骨間室軟骨正?；蜉p度退變;(4)髕股關節(jié)外側沒有半脫位或溝槽樣改變;(5)保守治療效果不佳或無效。排除標準:(1)前交叉韌帶或側副韌帶損傷或不穩(wěn);(2)合并炎癥性關節(jié)病;(3)膝關節(jié)屈曲>20 °或膝關節(jié)最大活動度<110 °;(4)膝內翻>15 °或關節(jié)炎外畸形>10 °;(5)隨訪資料不完整者。本研究經醫(yī)院倫理委員會同意,所有患者均自愿參加研究。

本研究納入78例患者。UKA組39例,其中男7例,女32例;年齡45～74歲,平均(63.4±7.9)歲,平均身體質量指數(body mass index,BMI)(25.92±2.70)kg/m2。TKA組39例,其中男12例,女27例;年齡53～76歲,平均(65.8±6.3)歲;平均BMI(26.61±4.07)kg/m2。兩組基線資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術方法 所有手術均由同一組經驗豐富的骨外科醫(yī)師完成。兩組均采用全麻。

1.2.1 UKA組 采用Link固定平臺單髁假體。全身麻醉成功后,采用吊腿體位,患側下肢大腿根部放置腿托,上行屈髖40 °,髖外展40 °,膝關節(jié)可屈曲110 °,小腿自然下垂放置。取膝髕前內側切口,逐層切開皮膚、皮下組織,沿髕骨內側緣切開關節(jié)囊,確認內側股骨及脛骨關節(jié)面軟骨破壞較嚴重,同時探查前交叉韌帶及外側間室情況。脛骨采用髓外定位器及截骨導板,定位器安放規(guī)整,再利用往復鋸指向髂前上棘方向沿髁間嵴內緣進行垂直方向截骨,根據截骨導板保持后傾7 °行水平方向截骨,測量屈曲間隙位9 mm,間隙模塊置于脛骨平面上,行股骨髁后部軟骨切除,間隙模塊置于關節(jié)內側間隙,伸直膝關節(jié)以確定股骨髁前側關節(jié)面軟骨切除范圍,根據股骨假體五個弧度行關節(jié)軟骨切除,根據試模大小平衡屈伸間隙,依次安裝股骨和脛骨假體,以骨水泥固定,清理多余骨水泥,膝關節(jié)屈曲45 °至骨水泥硬化,滿意后沖洗關節(jié)腔,放置引流管,逐層縫合并加壓包扎。

1.2.2 TKA組 采用Link固定平臺全膝假體。全身麻醉成功后,取膝關節(jié)前內側切口,逐層切開皮膚、皮下軟組織,游離深筋膜,切除病變的滑膜及軟組織,咬除骨贅,清理游離體。切除內外側半月板和前交叉韌帶,股骨髓腔內放置導桿,安裝截骨導板進行股骨截骨,脛骨利用髓外定位器進行截骨,下肢伸直測量伸直間隙,測量股骨假體大小,外旋3 °放置四合一截骨導板行股骨髁截骨,選擇合適的試模,測試伸直、屈曲以及下肢力線滿意,安裝股骨遠端和脛骨平臺假體,以骨水泥固定,放置墊襯伸直位至骨水泥硬化凝固,沖洗并放置引流管,逐層縫合并加壓包扎。

1.3 圍手術期管理 術前患者均行雙下肢深靜脈彩色超聲排除深靜脈血栓,排除手術禁忌證。術前給予靜脈1.0 g氨甲環(huán)酸;假體放置成功縫合關口前,兩組患者膝關節(jié)腔周圍局部應用50 mL“雞尾酒”混合藥物(腎上腺素0.5 mg,嗎啡5.0 mg,0.75%羅哌卡因150.0 mg,倍他米松5.0 mg,生理鹽水100 mL)鎮(zhèn)痛;術后給予切口加壓包扎,并給予雙下肢靜脈泵治療,術后鎮(zhèn)痛采用聯合多模式鎮(zhèn)痛處理。術后第2天開始給予低分子肝素4 250 IU預防下肢深靜脈血栓形成,出院前再次復查下肢深靜脈超聲排除是否有下肢深靜脈血栓形成,院外口服抗凝藥物(利伐沙班15.0 mg,每天1次)至術后第4周。術后從第1天開始均由有經驗的康復科醫(yī)師協助患者進行科學的功能康復鍛煉。

1.4 觀測指標 術前記錄兩組患者的年齡、性別、BMI、手術時間、術中出血量、總住院時長、術后引流量;記錄手術前后疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、膝關節(jié)活動度(range of motion,ROM)和紐約特種外科醫(yī)院(the hospital for special surgery,HSS)膝關節(jié)評分;記錄術后3個月、6個月、1年人工關節(jié)遺忘評分(forgotten joint scores,FJS)。門診隨訪時攝膝關節(jié)正側位X線片以記錄和評估膝關節(jié)功能及假體位置。住院期間及后期隨訪記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結 果

2.1 兩組臨床指標比較 78例患者均獲得隨訪,隨訪時間12～16個月,平均(14.1±1.1)個月。兩組手術均順利完成。UKA組手術時間、住院總時長、手術切口長度、術中出血量、術后引流量均少于TKA組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表1)。

表1 兩組圍術期資料比較

兩組患者術前VAS、ROM、HSS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義;術后3、6、12個月,UKA組患者VAS、HSS評分及ROM均優(yōu)于TKA組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后3、6、12個月,UKA組患者FJS評分均高于TKA組,差異均有統(tǒng)計學意義(見表2)。

表2 兩組臨床指標比較

2.2 并發(fā)癥 UKA組無一例發(fā)生深靜脈血栓,TKA組有4例(10.26%)出現深靜脈血栓,兩組深靜脈血栓發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者均無肺栓塞等其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 典型病例 (1)55歲女性患者,因“左膝關節(jié)疼痛5年,加重6個月”入院。入院時數字化X線片顯示左膝關節(jié)內側間室狹窄嚴重,周圍可見增生骨贅,后髁可見游離體,內側間室壓痛陽性,術前VAS評分6分,HSS評分53分,ROM為94 °。完善相關檢查后行左膝關節(jié)內側單間室UKA術,術后予以預防感染、消腫、鎮(zhèn)痛及抗凝等相關治療,術后膝關節(jié)各項評分及關節(jié)活動度有明顯改善。手術前后影像學資料見圖1～2。

(2)64歲男性患者,因“左膝關節(jié)疼痛3年余,加重6個月”入院。入院時數字化X線片顯示內側間室變窄明顯,內側單間室壓痛陽性,術前VAS評分7分,HSS評分70分,ROM為94 °。完善相關檢查后行左膝TKA術,術后予以預防感染、消腫、鎮(zhèn)痛及抗凝等相關治療,術后膝關節(jié)各項評分及關節(jié)活動度有明顯改善。手術前后影像學資料見圖3～4。

圖3 術前下肢全長及正側位X線片示左膝輕度內翻畸形,內側間室狹窄明顯 圖4 術后下肢全長及正側位X線片示左膝內翻畸形糾正,關節(jié)間隙恢復良好

3 討 論

KOA的發(fā)病機制是較為復雜的,目前尚沒有明確的研究定論。KOA是漸進和不可逆轉的[7],主要治療原則是個體化、階梯化、多模式,包括基礎治療、藥物治療、關節(jié)鏡微創(chuàng)治療、截骨術、UKA和TKA等治療方式。近年來,有許多研究對UKA和TKA的臨床療效進行比較,大多數研究認為,UKA治療具有更好的功能評分、更佳的活動范圍、更快的恢復期和更短的住院時間[8-10]。UKA還有另一個優(yōu)勢,其能夠保留更多的軟組織以及骨量,更利于術后翻修或其他膝關節(jié)手術[11]。中年患者行二次膝關節(jié)置換術的可能性偏大,UKA可以更加有效地降低二次翻修帶來的傷害,且可以縮短術后恢復時間。本研究結果顯示,相較于TKA,UKA組的手術時間、術中出血量、總住院時長和術后引流量更少?？赡苁怯捎赨KA相較于TKA是微創(chuàng)手術,其手術切口小,術中對自體骨結構以及軟組織的損害減低,相應的手術時間減少,術中出血量降低,同時患者術后各項功能的恢復以及住院總時長都相應降低。此外,術后各個時間點UKA組的VAS、HSS評分和ROM相較于TKA組恢復更明顯,UKA組患者術后關節(jié)忘卻程度明顯高于TKA組,說明UKA治療效果更優(yōu)勢。對于并發(fā)癥發(fā)生情況,UKA組術后下肢深靜脈血栓發(fā)生率遠低于TKA組。但是,因為其有較高的復發(fā)風險,UKA治療中年KOA患者仍然存在爭議[12]。

UKA作為一種相對保守的關節(jié)成形術,保留了膝關節(jié)所有重要的穩(wěn)定性結構。從理論上來講,完全由膝關節(jié)韌帶控制的假體與切除部分穩(wěn)定結構的假體更接近個體化的生理功能狀態(tài),患者本體感覺及各種膝關節(jié)的運動功能保留的更好[13]。近年來對于UKA手術的指征有所擴大,BMI、髕股關節(jié)炎、年齡、前交叉韌帶功能障礙已經不再是絕對手術禁忌證[14]。早期觀點認為,體質量過大會增加假體承重,加快假體磨損,從而易造成無菌性松動。但近年相關研究給出了不同的觀點,Sundaram等[15]從美國醫(yī)師協會收集了8 029例UKA患者資料進行回顧性分析,發(fā)現肥胖患者(BMI>25 kg/m2)術后30 d并發(fā)癥發(fā)生率與正常患者相比差異無統(tǒng)計學意義。Lum等[16]回顧性分析1 467例BMI>35 kg/m2的超重患者資料,其中963例TKA患者、504例UKA患者配對對比發(fā)現,UKA組患者在圍術期功能評分、ROM、住院時間以及術后翻修率等方面明顯優(yōu)于TKA組。BMI>25 kg/m2不再是手術絕對禁忌證。傳統(tǒng)觀點認為,患者合并髕股關節(jié)炎不適于UKA手術,UKA失敗的主要原因甚至是髕股關節(jié)炎[17-19]。但近年來研究表明,內側行UKA可糾正膝關節(jié)內翻,恢復下肢力線,去除多余骨贅,以降低髕股關節(jié)面的應力,減少股骨與髕骨之間的撞擊[20-23]。因此,不應再將髕股關節(jié)炎視為UKA絕對禁忌證。傳統(tǒng)觀點認為年齡>60歲為UKA手術適應證,和其他膝關節(jié)置換術比較,術者更傾向于對64～66歲患者行UKA[24-26]。但一項Meta分析得知,較低年齡雖然與高翻修率相關,但從術后各項功能評分反饋來看更有益[27]。年齡<60歲也不再是UKA手術絕對禁忌證。早期觀點認為行UKA手術應在前交叉韌帶功能良好的情況下開展,但Suter等[28]發(fā)現對于固定平臺UKA,前交叉韌帶功能不良組也能獲得較好的效果。前交叉韌帶功能不良也不再是UKA手術絕對禁忌證。

綜上所述,對于內側單間室KOA患者,UKA與TKA均可以明顯緩解膝關節(jié)疼痛,改善膝關節(jié)功能;相較于TKA,UKA治療KOA患者具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢。