單髁與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的短期臨床效果對(duì)比

朱錦源,尹超逸,陳芷晴,張斌山

(東莞市中醫(yī)院骨二科,廣東 東莞 523000)

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾患,主要以關(guān)節(jié)軟骨的緩慢進(jìn)行性破壞為特征。OA的發(fā)病機(jī)制涉及多種復(fù)雜的機(jī)制,包括遺傳、機(jī)械、代謝和炎癥因子。有證據(jù)表明,炎癥因子、軟骨細(xì)胞異常凋亡、細(xì)胞外基質(zhì)降解與OA的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[1]。世界衛(wèi)生組織的一項(xiàng)報(bào)告認(rèn)為OA是引起女性殘障的第4大病因,男性殘障的第8大病因。根據(jù)2010年世界衛(wèi)生組織對(duì)全球疾病負(fù)擔(dān)的研究,OA的全球致殘率從1990年的第15位上升為第11位。膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)主要是由于關(guān)節(jié)軟骨磨損引起的無菌性炎癥。OA最常累及膝關(guān)節(jié),進(jìn)而導(dǎo)致KOA。KOA是老年人常見病,并且是引起老年人活動(dòng)障礙的主要原因,在全世界范圍內(nèi)影響著數(shù)百萬人的生活質(zhì)量,調(diào)查研究表明KOA的終身患病率為45%[2]。大部分KOA患者初始可選擇非手術(shù)治療,包括理療、支撐器、矯形器、助行用具、非甾體類抗炎藥物、氨基葡萄糖、軟骨素、激素及透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射和止痛。若保守治療效果不理想,可采用手術(shù)治療,包括關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、脛骨高位截骨術(shù)、股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)及關(guān)節(jié)融合術(shù)等[3]。晚期KOA患者,特別是對(duì)藥物治療無反應(yīng)時(shí),全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)的外科手術(shù),其目的是減輕疼痛,改善身體功能和整體生活質(zhì)量[4]。膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)是早期患者局部疾病的替代方法,而TKA是終末期OA患者的手術(shù)治療金標(biāo)準(zhǔn)。保留后交叉韌帶可實(shí)現(xiàn)更好的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、正確的運(yùn)動(dòng),并且脛骨聚乙烯在8年內(nèi)幾乎沒有放射磨損[5]。本研究回顧性分析2019年1月至2021年3月在東莞市中醫(yī)院行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的住院患者102例,分別采用UKA及保留后交叉韌帶TKA治療,旨在發(fā)現(xiàn)UKA與保留后交叉韌帶TKA不同手術(shù)抉擇的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)影像學(xué)檢查(X線、CT及MRI檢查)確診的內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎;(2)膝關(guān)節(jié)內(nèi)各韌帶結(jié)構(gòu)完好,無明顯損傷;(3)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形和屈曲攣縮≤10 °,且膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion,ROM)>90 °;(4)首次行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他關(guān)節(jié)疾病,如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)結(jié)核、骨腫瘤、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折急性期;(2)術(shù)前活動(dòng)范圍<90 °;(3)內(nèi)翻畸形>10 °,屈曲畸形>15 °;(4)膝關(guān)節(jié)外側(cè)室退變或并發(fā)嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)畸形;(5)患者曾接受過同側(cè)膝關(guān)節(jié)截骨術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù);(6)剔除資料不完整、隨訪時(shí)間不足3個(gè)月和因來自本地區(qū)外地而失訪的患者。

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)共有102例KOA患者納入研究,骨質(zhì)較好且股骨髁無缺損的內(nèi)側(cè)單間室病變患者行UKA(UKA組),在后交叉韌帶完整性尚可的前提下,若合并髕股關(guān)節(jié)病變或外側(cè)間室(但無癥狀)則行保留后交叉韌帶型TKA(TKA組)。UKA組58例,男8例,女50例;年齡52～83歲,平均(66.13±6.67)歲。TKA組44例,男6例,女38例;年齡54～81歲,平均(67.79±6.74)歲。兩組患者性別、年齡、病程、手術(shù)側(cè)別、患有高血壓及糖尿病等一般情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1),具有可比性。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 UKA組(內(nèi)側(cè)為例):麻醉成功后,平臥體位,常規(guī)消毒鋪巾,氣囊止血帶充氣后取膝前內(nèi)側(cè)切口,切開皮膚、皮下筋膜,沿左髕骨內(nèi)緣髕內(nèi)側(cè)支持帶切開至脛骨結(jié)節(jié)旁,清除部分肥厚的髕下皺襞,脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)緊貼骨膜下銳性剝離至左膝后內(nèi)側(cè)角。屈膝90 °位,于后交叉韌帶股骨止點(diǎn)處上1 cm鉆孔并插入髓內(nèi)針,顯露并切除內(nèi)側(cè)半月板,然后用聯(lián)合截骨導(dǎo)向裝置確定患肢截骨力線,脛骨截骨定位器于脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)后傾7 °截骨,測(cè)量脛骨平臺(tái)合適的大小。放置股骨遠(yuǎn)端測(cè)量器并鉆孔定位,放置股骨后髁截骨板并截除后髁,測(cè)量屈曲間距離研磨股骨遠(yuǎn)端深度,選用合適的股骨假體。用合適的脛骨平臺(tái)假體及脛骨平臺(tái)墊片試模測(cè)試見下肢力線良好,關(guān)節(jié)松緊度合適后,脛骨平臺(tái)鉆孔開槽,沖洗干凈,攪拌骨水泥涂上假體,依次安裝脛骨、股骨假體及墊片,屈膝45 °位維持至骨水泥固化,檢查假體位置良好,活動(dòng)度合適,髕股軌跡良好,松氣囊止血帶,徹底止血。再次沖洗干凈,逐層縫合。

TKA組:麻醉成功后,平臥體位,常規(guī)行右下肢消毒鋪巾,氣囊止血帶充氣后,取右膝前正中切口,切開皮膚、皮下筋膜,沿右股骨內(nèi)側(cè)肌內(nèi)緣髕內(nèi)側(cè)支持帶切開至脛骨結(jié)節(jié)旁,伸直位清除部分肥厚的髕下皺襞,松解髕股韌帶,脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)緊貼骨膜下銳性剝離至右膝后內(nèi)側(cè)角,脛骨外側(cè)平臺(tái)也做骨膜下松解,外翻髕骨并屈膝100 °,顯露膝關(guān)節(jié)腔,探查膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶連續(xù),張力可,呈內(nèi)翻膝畸形,選取保留后交叉韌帶型的全膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)。術(shù)中切除前交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)半月板前角及體部,然后用脛骨截骨定位器于脛骨平臺(tái)截骨,保留后交叉韌帶,再次清除殘余半月板后角。接著外翻6 °外旋3 °做股骨遠(yuǎn)端截骨,行髕骨成形,清除周緣骨贅,修整并電灼(根據(jù)術(shù)中視野所見髕股關(guān)節(jié)情況而定),脛骨平臺(tái)截骨面測(cè)量并擴(kuò)髓腔,選用TKA股骨假體、脛骨平臺(tái)假體試模保留型脛骨襯墊,測(cè)試見下肢力線良好,關(guān)節(jié)松緊度合適,脈沖沖洗干凈,攪拌骨水泥涂上假體。依次安裝脛骨托,保留型股骨髁假體及保留型脛骨襯墊,伸膝位維持至骨水泥固化,檢查假體位置良好,活動(dòng)度合適,髕股軌跡良好。松氣囊止血帶,徹底止血。再次脈沖沖洗干凈,留置1根負(fù)壓引流管,逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍手術(shù)期情況:手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、切口長(zhǎng)度、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)下降值(ΔHb)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count,WBC)升高值(ΔWBC)、住院天數(shù)、術(shù)后血栓發(fā)生例數(shù)。(2)關(guān)節(jié)功能評(píng)定:術(shù)前及術(shù)后1年的膝關(guān)節(jié)ROM、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(the Western Ontario and McMaster Universities,WOMAC)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)、美國(guó)特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery,HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分等。(3)手術(shù)前后下肢力線改變:①脛骨近端內(nèi)側(cè)角(medial proximal tibial angle,MPTA),即冠狀面上脛骨解剖軸與膝關(guān)節(jié)線的內(nèi)側(cè)夾角;②機(jī)械股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角(mechanical lateral distal femoral angle,mLDFA),即冠狀面上股骨機(jī)械軸與膝關(guān)節(jié)線的外側(cè)夾角;③股骨遠(yuǎn)端后方角(posterior distal femoral angle,PDFA),即矢狀面上股骨解剖軸與膝關(guān)節(jié)線法的后方夾角;④股脛角(femorotibial angle,FTA),即冠狀面上股骨解剖軸與脛骨解剖軸在膝關(guān)節(jié)中心形成的夾角。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況 兩組患者均順利完成手術(shù)并獲隨訪,TKA組術(shù)后隨訪12～21個(gè)月,平均(15.72±1.89)個(gè)月,UKA組術(shù)后隨訪12～19個(gè)月,平均(15.34±1.68)個(gè)月。兩組在手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、ΔHb、住院天數(shù)、初次下地及棄拐時(shí)間等方面比較,UKA組均優(yōu)于TKA組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ΔWBC及血栓方面,兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表2)。

表2 兩組圍手術(shù)期情況比較

2.2 關(guān)節(jié)功能評(píng)分 術(shù)前兩組膝關(guān)節(jié)ROM、VAS、WOMAC評(píng)分、HSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1年兩組VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);UKA組在膝關(guān)節(jié)ROM、WOMAC評(píng)分、HSS評(píng)分方面優(yōu)于TKA組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表2)。

2.3 下肢力線改變情況 兩組在術(shù)前MPTA、 mLDFA、PDFA、FTA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1年兩組MPTA、 mLDFA、PDFA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,UKA組FTA稍劣于TKA組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表3)。

表3 兩組手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

表4 兩組手術(shù)前后下肢力線改變情況

2.4 典型病例 UKA組典型病例:66歲女性患者,因“反復(fù)雙膝疼痛2年,右側(cè)尤甚”入院。查體:右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙壓痛,右膝活動(dòng)度:0 °～130 °。X線片示右側(cè)脛股內(nèi)側(cè)及股髕內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄,關(guān)節(jié)面密度增高。擇期行右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)UKA,術(shù)后半年復(fù)查X線片示假體位置可,未見松動(dòng)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前X線片示右側(cè)脛股及股髕內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄,關(guān)節(jié)面密度增高 圖2 術(shù)后半年X線片示右膝假體位置可,未見松動(dòng)

TKA組典型病例:69歲女性患者,因“雙膝疼痛3年,右膝尤甚”入院。查體:右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙壓痛明顯,右膝活動(dòng)度:5 °～125 °。術(shù)前X線片示雙脛骨平臺(tái)及股骨髁邊緣見唇狀骨質(zhì)增生影,脛骨髁間隆突變尖,相應(yīng)關(guān)節(jié)間隙狹窄,以內(nèi)側(cè)較為顯著。擇期行保留后交叉韌帶TKA,術(shù)后半年復(fù)查X線片示關(guān)節(jié)吻合良好,對(duì)位關(guān)系正常,未見明顯松脫、斷裂征象。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～4。

圖3 術(shù)前X線片示右側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙狹窄 圖4 術(shù)后半年X線片示關(guān)節(jié)吻合良好,未見明顯松脫、斷裂征象

3 討 論

目前,探究UKA與TKA的文獻(xiàn)主要是探討了UKA與切除后交叉韌帶型TKA之間的區(qū)別,例如李二虎[6]、劉志超[7]等的研究,而本研究旨在探索UKA與保留后交叉韌帶型TKA的短期臨床療效。本研究中兩組雖然在術(shù)后血栓發(fā)生、機(jī)體對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)方面相同,但UKA組在手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血、住院時(shí)長(zhǎng)、初次下地及棄拐時(shí)間等方面均優(yōu)于TKA組。有研究發(fā)現(xiàn)UKA治療KOA具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等特點(diǎn),并且隨著單髁假體材料的改進(jìn),目前越來越多的學(xué)者青睞UKA[8]。

UKA被認(rèn)為是治療單間室膝骨關(guān)節(jié)炎的有效方法,隨著假體的設(shè)計(jì)、手術(shù)方式的不斷改善,UKA在臨床中的應(yīng)用也逐漸增多,手術(shù)適應(yīng)證有所擴(kuò)大,其中身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)>25 kg/m2、年齡<60歲、髕股關(guān)節(jié)炎、前交叉韌帶不良不再屬于手術(shù)絕對(duì)禁忌證[9]。一項(xiàng)針對(duì)80 798例受試者的meta分析認(rèn)為肥胖不會(huì)導(dǎo)致UKA術(shù)后較差結(jié)果,不應(yīng)被視為UKA的禁忌證[10]。肥胖患者功能評(píng)分較低的臨床意義可能不明顯,沒有結(jié)論性證據(jù)表明肥胖應(yīng)該是UKA的禁忌證[11]。而先前重建的前交叉韌帶似乎也不會(huì)影響UKA的短期功能結(jié)果[12]。盡管固定軸承內(nèi)側(cè)UKA可在2年時(shí)獲得令人滿意的結(jié)果,但仍需要對(duì)更大的隊(duì)列進(jìn)行更長(zhǎng)期的前瞻性研究,以證實(shí)這些關(guān)于傳統(tǒng)上禁忌使用內(nèi)側(cè)UKA的患者結(jié)局是良好的[13]。

本研究術(shù)后1年UKA組除VAS評(píng)分與TKA組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外,在膝關(guān)節(jié)ROM、WOMAC評(píng)分、HSS評(píng)分方面均優(yōu)于TKA組。Wang等[14]通過兩組各15例的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)UKA對(duì)膝關(guān)節(jié)ROM的改善效果優(yōu)于TKA。Wang等[15]通過回顧500例UKA在單一機(jī)構(gòu)中治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的情況,結(jié)果表明UKA顯著改善了膝關(guān)節(jié)ROM,并能取得可靠的臨床效果。有研究發(fā)現(xiàn)軟組織破壞少、保留了更多的骨量、保留了患側(cè)肢體的本體感覺都是單髁的主要優(yōu)勢(shì),因此患者會(huì)覺得膝關(guān)節(jié)更自然[16-18]。以上結(jié)果均證明UKA在改善膝關(guān)節(jié)功能方面較TKA更優(yōu)。

本研究在糾正下肢力線方面發(fā)現(xiàn)UKA組糾正FTA不如TKA組,但兩組在對(duì)MPTA、 mLDFA、PDFA的糾正能力相當(dāng)。有專家認(rèn)為接受UKA的患者與接受傳統(tǒng)的中性機(jī)械對(duì)齊的TKA患者相比,具有更好的天然肢體對(duì)齊和膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)恢復(fù)能力,這歸因于UKA更好地保存了固有的膝關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶、軟組織包膜、關(guān)節(jié)線和股四頭肌角[19]。UKA被認(rèn)為是一種骨質(zhì)保留手術(shù),有研究發(fā)現(xiàn)帶狀骨丟失發(fā)生在UKA后的頭2年,最大的丟失發(fā)生在脛骨盤下方的前區(qū)域,它不受BMI、圍手術(shù)期對(duì)齊或矯正角度的影響,這表明對(duì)創(chuàng)傷的生理反應(yīng),而不是對(duì)骨應(yīng)變變化的機(jī)械反應(yīng)[20]。關(guān)于矯正下肢力線方面,主流觀點(diǎn)認(rèn)為UKA應(yīng)控制下肢力線內(nèi)翻角在輕度內(nèi)翻,也有觀點(diǎn)認(rèn)為UKA術(shù)后下肢力線對(duì)手術(shù)療效及假體生存率不會(huì)產(chǎn)生影響[21]。

不少文獻(xiàn)報(bào)道單間室假體的臨床效果與全髁假體一樣優(yōu)異,然而這些結(jié)果被認(rèn)為與手術(shù)醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)有關(guān)[22]。在Rodriguez-Merchan等[23]的配對(duì)回顧性研究中發(fā)現(xiàn),UKA失敗后進(jìn)行TKA翻修的結(jié)果比既往由脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy,HTO)轉(zhuǎn)為TKA的結(jié)果稍差一些,UKA后TKA轉(zhuǎn)換的概率約為HTO術(shù)后TKA的兩倍。研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的UKA手術(shù)量越多,手術(shù)翻修率越低,假體的存活率越高[24-25],提示UKA手術(shù)應(yīng)由專業(yè)的外科醫(yī)生進(jìn)行。

本研究的不足之處:相對(duì)于假體的使用壽命而言,1年的使用時(shí)長(zhǎng)是短暫的,未來需要納入假體周圍骨折、假體松動(dòng)、翻修等指標(biāo),以更好地評(píng)價(jià)臨床療效。本研究數(shù)據(jù)主要來源于同地級(jí)市及其他城市,樣本來源也不夠廣泛。

綜上所述,在治療膝骨關(guān)節(jié)炎病變方面,UKA較保留后叉型TKA在糾正下肢力線方面的能力相當(dāng),且具有更好地改善膝關(guān)節(jié)功能、創(chuàng)傷更小、住院時(shí)長(zhǎng)更短、更快下地等優(yōu)點(diǎn)。建議在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下,優(yōu)先考慮UKA內(nèi)側(cè)髁置換,以提高膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的滿意度。