改良空心釘復(fù)位尺骨鷹嘴截骨結(jié)合垂直鎖定鋼板治療C型肱骨遠(yuǎn)端骨折臨床效果觀察

李晗，吳馮勝，徐執(zhí)揚(yáng)，吳飛華，蘇新杰，梁喜斌

［北京市垂楊柳醫(yī)院（清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院） 骨一科，北京 100022］

C 型肱骨遠(yuǎn)端骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多為粉碎性，若處理不當(dāng)往往造成嚴(yán)重后遺癥［1］。雖然內(nèi)固定物及固定方式不斷改進(jìn)，但對(duì)于C 型肱骨遠(yuǎn)端骨折的治療仍具有挑戰(zhàn)［2］。手術(shù)入路方式較多，尺骨鷹嘴截骨入路是治療C 型肱骨遠(yuǎn)端骨折的主要手術(shù)入路之一［3］。既往尺骨鷹嘴截骨處通常采用克氏針?shù)摻z張力帶固定修復(fù)［4］，本次選擇15 例C 型肱骨遠(yuǎn)端骨折患者，采用1 枚直徑6.5 mm 空心釘結(jié)合鈦纜張力帶復(fù)位尺骨鷹嘴截骨處［5］，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年2 月至2021 年11 月北京市垂楊柳醫(yī)院骨科收治的15 例成人C 型肱骨遠(yuǎn)端骨折患者。其中男6 例，女9 例；年齡38～69 歲，平均（55.13±10.10）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間3～8 d；骨折AO 分型：C1 型2 例，C2 型6 例，C3 型7 例；致傷原因：交通傷8 例，摔傷7 例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①C 型肱骨遠(yuǎn)端骨折；②新鮮骨折；③肘后三角關(guān)系正常；④骨折未損傷血管神經(jīng)；⑤臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊C 型肱骨遠(yuǎn)端骨折；②有神經(jīng)血管癥狀患者；③患肘骨關(guān)節(jié)炎患者；④基礎(chǔ)疾病較重，不能耐受手術(shù)患者；⑤伴精神系統(tǒng)異?；颊摺?/p>

1.3 手術(shù)方法

臂叢或全身麻醉，健側(cè)臥位，健側(cè)腋下可墊軟墊?；贾媳鄯胖糜谕惺旨苌?，前臂自然放下。患肢常規(guī)消毒鋪無(wú)菌單。取肘后正中切口，至尺骨鷹嘴以上10～15 cm 處向下，經(jīng)過(guò)尺骨鷹嘴向遠(yuǎn)端側(cè)延伸5～8 cm 做切口；于鷹嘴尖端弧型向內(nèi)側(cè)。按切口體表投影切開(kāi)皮膚及皮下筋膜，向內(nèi)外全層游離皮瓣，并向兩側(cè)牽開(kāi)。在肘管內(nèi)顯露并游離尺神經(jīng)至尺側(cè)腕屈肌的第一肌支，將尺神經(jīng)用橡皮條牽開(kāi)并保護(hù)。暴露肘關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊找到尺骨關(guān)節(jié)切跡處無(wú)關(guān)節(jié)面覆蓋的裸區(qū)。

透視下至尺骨鷹嘴頂點(diǎn)沿尺骨髓腔置入1 枚2.5 mm 克氏針（6.5 mm 空心釘導(dǎo)針），使用醫(yī)用擺鋸在尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)面裸區(qū)“V”形截骨。注意截骨前將紗布穿過(guò)鷹嘴半月切跡，提起鷹嘴、保護(hù)關(guān)節(jié)面。截骨至鷹嘴深度的3/4，中間部分的軟骨下骨應(yīng)用窄骨刀完成。截骨后拔出2.5 mm 克氏針，將尺骨鷹嘴連同肱三頭肌向近端掀起，顯露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及滑車(chē)。使用1.5～2.0 mm 螺釘復(fù)位固定粉碎關(guān)節(jié)面。橫向平行滑車(chē)置入3.5 mm 螺釘或者無(wú)頭釘固定滑車(chē)，使髁部于干部固定。使用克氏針、無(wú)頭釘將C 型骨折轉(zhuǎn)化為A 型骨折。隨后于肱骨內(nèi)、外側(cè)放置3.5 mm 鎖定鋼板固定，兩鋼板垂直放置。骨折復(fù)位后，將尺骨鷹嘴復(fù)位至截骨處，同時(shí)將之前的2.5 mm 導(dǎo)針按原孔重新置入尺骨髓腔內(nèi)，空心鉆沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，置入1 枚6.5 mm空心釘，（男性70～80 mm，女性60～70 mm）。隨后放置鈦纜形成張力帶固定尺骨鷹嘴，收緊鈦纜完成尺骨鷹嘴截骨的修復(fù)重建。鈦纜張力帶及空心釘釘尾應(yīng)埋入三頭肌肌腱以下。尺神經(jīng)前置，沖洗、放置引流管、縫合傷口。術(shù)畢。見(jiàn)圖1。

圖1 手術(shù)過(guò)程

術(shù)后處理：術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)抗生素預(yù)防感染，術(shù)后固定肘關(guān)節(jié)屈曲位80°～90°。術(shù)后1～2 周被動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)使活動(dòng)度至0°～100°，術(shù)后3～4 周逐漸增加肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)，術(shù)后5～8 周根據(jù)骨折愈合情況可部分負(fù)重練習(xí)。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后7 天視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分。按照1992 年美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦應(yīng)用中立位零度法記錄術(shù)前及術(shù)后1、6、12 個(gè)月肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度，即將關(guān)節(jié)的中立位設(shè)置為0°，正常肘關(guān)節(jié)活屈曲度為135°～150°。末次隨訪Mayo 肘關(guān)節(jié)功能，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)≥90 分，良75～89 分，可60～74 分，差≤60 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM 公司，美國(guó)）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

15 例C 型肱骨遠(yuǎn)端骨折，獲得隨訪10～17 個(gè)月，平均13 個(gè)月。本組平均手術(shù)時(shí)間（183±23.56）min；平均住院時(shí)間是（15.93±3.75）d。疼痛VAS 評(píng)分：術(shù)前疼痛VAS 平均評(píng)分（6.67±1.66）分，術(shù)后7 d 疼痛VAS 平均評(píng)分（3.20±1.15）分。肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度：肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度采用中立位零度法記錄，肘關(guān)節(jié)術(shù)前屈曲（48.67±19.591）°；術(shù)后1 個(gè)月時(shí)，肘關(guān)節(jié)屈曲（85.33±10.24）°；術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，肘關(guān)節(jié)屈曲（101.22±10.61）°；術(shù)后 12 個(gè)月時(shí)，肘關(guān)節(jié)屈曲（119.33±11.63）°。末次隨訪Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，平均85（65～95）分。優(yōu)7 例，良5 例，可3 例，差0 例，優(yōu)良率80%。術(shù)后未出現(xiàn)切口感染、血管神經(jīng)癥狀等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)，X線片提示斷端對(duì)位對(duì)線良好，骨性愈合，未出現(xiàn)截骨處不愈合的情況。骨折平均愈合時(shí)間為12.6周。3 例出現(xiàn)創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎，2 例出現(xiàn)部分肘關(guān)節(jié)異位骨化。見(jiàn)圖2。

圖2 術(shù)前、術(shù)后12 個(gè)月X 線片

3 討論

C 型肱骨遠(yuǎn)端骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是肱骨髁間骨折，且關(guān)節(jié)面多呈復(fù)雜粉碎性骨折。占全身骨折的2%，占所有肱骨骨折的33%。肘關(guān)節(jié)解剖較復(fù)雜，一個(gè)關(guān)節(jié)囊包括肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)。肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度減少一半，整個(gè)上肢的功能將減少近80%。因此復(fù)雜的肱骨髁間骨折治療的目標(biāo)是使肘關(guān)節(jié)固定穩(wěn)定且無(wú)痛；使肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍良好，并且有力。不僅要求關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)的固定，還要求進(jìn)行早期的功能訓(xùn)練［6-7］。早期功能練習(xí)，才能避免肘關(guān)節(jié)僵硬，保證肘關(guān)節(jié)功能得到恢復(fù)。

對(duì)于C 型肱骨遠(yuǎn)端骨折一般采取肘后側(cè)正中入路。切開(kāi)皮膚后，有劈開(kāi)肱三頭肌入路，適應(yīng)于關(guān)節(jié)外骨折，或者簡(jiǎn)單的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。有經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路［8］，此入路不能直接暴露關(guān)節(jié)面，適用髁上骨折或者關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折。有經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路［9］，手術(shù)暴露視野相對(duì)較好，肱三頭肌舌形瓣愈合屬于瘢痕愈合，肌肉與肌肉愈合，對(duì)伸肘有一定影響，肱三頭肌力量恢復(fù)較差，同時(shí)肘關(guān)節(jié)需要固定至少3 周，術(shù)后關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬較多。本科室目前應(yīng)用較少。

目前對(duì)于C 型肱骨遠(yuǎn)端骨折可使用尺骨鷹嘴截骨入路［10-11］，本組病例均選用此方法。此法關(guān)節(jié)面暴露清晰，適用于關(guān)節(jié)面復(fù)雜骨折［12］。以往尺骨鷹嘴截骨多采用2 枚克氏針結(jié)合鋼絲張力帶方式固定［13］。本組病例使用改進(jìn)方法，采用1 枚6.5 mm 空心釘結(jié)合鈦纜張力帶方式固定，術(shù)中透視下從鷹嘴頂部沿尺骨髓腔置入1 枚2.5 mm 克氏針（6.5 mm 空心釘導(dǎo)針），在尺骨半月形切跡上，有一個(gè)無(wú)關(guān)節(jié)軟骨覆蓋的裸區(qū)，在此處“V”型截骨，可減少對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的破壞，截骨完成后拔出克氏針（導(dǎo)針）。鷹嘴截骨連同肱三頭肌向上翻起，避免尺骨鷹嘴遮擋［14］。

肱骨遠(yuǎn)端被鷹嘴窩和冠突窩分為三柱，根據(jù)三柱理論本組病例選擇垂直安放鎖定鋼板方式［15］?？紤]到肱骨遠(yuǎn)端的形態(tài)，肱骨小頭、橈骨窩屬于外側(cè)柱，從后面觀察，肱骨小頭窩沒(méi)有關(guān)節(jié)面覆蓋?？蓪?.5 mm 系統(tǒng)外側(cè)鎖定鋼板置于外側(cè)柱后方，注意螺釘長(zhǎng)度，不要超過(guò)對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)面，避免伸肘時(shí)撞擊現(xiàn)象。肱骨內(nèi)上髁的下方走行尺神經(jīng)，手術(shù)過(guò)程中將尺神經(jīng)松解至支配尺側(cè)腕屈肌第一運(yùn)動(dòng)支并遷移后，可放置3.5 mm 系統(tǒng)內(nèi)側(cè)柱解剖型鎖定鋼板［16］?；?chē)在三柱結(jié)構(gòu)中作為連接的部分，在伸肘時(shí)限制肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻。內(nèi)固定時(shí)要恢復(fù)滑車(chē)的寬度，但在使用復(fù)位鉗橫向鉗夾滑車(chē)時(shí)，滑車(chē)寬度容易被夾窄，特別是骨質(zhì)疏松的老年患者。如果滑車(chē)結(jié)構(gòu)變化，將影響屈伸肘關(guān)節(jié)時(shí)尺骨半月形切跡的運(yùn)動(dòng)軌跡，導(dǎo)致活動(dòng)障礙。本組病例選擇1.5～2.0 mm 埋頭螺釘固定滑車(chē)關(guān)節(jié)面，并平行滑車(chē)軸向置入1 枚3.5～5.0 mm 無(wú)頭釘固定滑車(chē)于內(nèi)、外側(cè)柱上。

完成肱骨髁間滑車(chē)固定、垂直鋼板置入后，沿著原來(lái)導(dǎo)針孔重新置入導(dǎo)針，將尺骨鷹嘴截骨塊復(fù)位，透視下置入1 枚6.5 mm 空心釘。采用1枚6.5 mm 空心釘修復(fù)截骨處，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作。空心釘長(zhǎng)度男性一般選用70～80 mm 長(zhǎng)，女性一般選用60～70 mm 長(zhǎng)。尺骨近端“8”字困扎鈦纜，使鈦纜埋于空心釘釘尾下方，并將空心釘釘尾埋入肱三頭肌腱深處，盡量貼近骨面，避免空心釘及鈦纜尾端刺激肱三頭肌腱，影響術(shù)后屈伸肘關(guān)節(jié)，減少術(shù)后對(duì)鷹嘴皮膚的刺激。鈦纜起到了張力帶作用，同時(shí)空心釘本身相當(dāng)于髓內(nèi)針作用?？招尼攽?yīng)盡量達(dá)到尺骨髓腔的最狹窄部，使空心釘遠(yuǎn)端螺紋與髓腔皮質(zhì)骨緊密結(jié)合，可增加空心釘?shù)陌殉至Αｚ椬臁癡”形截骨復(fù)位后，愈合為骨性愈合，不是瘢痕愈合。有學(xué)者認(rèn)為［17］，經(jīng)尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)內(nèi)截骨可造成新的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可能增加肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，且有可能影響肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。本組病例在隨訪期間，尺骨鷹嘴截骨處均未出現(xiàn)骨折移位、延期或不愈合等并發(fā)癥，關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)良好［18］。有學(xué)者認(rèn)為可保留關(guān)節(jié)面截骨［19］，但是這種方法可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)髁間骨折塊、髁間窩暴露不清楚的風(fēng)險(xiǎn)。

本組病例術(shù)后采取個(gè)體化功能鍛煉原則，一般術(shù)后屈曲位支具固定，第2 天根據(jù)傷口引流量≤20 mL，拔出引流管后開(kāi)始被動(dòng)輕微關(guān)節(jié)活動(dòng)。每次持續(xù)10～20 min，每天2 次。應(yīng)避免強(qiáng)行屈伸肘關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)周?chē)纬裳[所造成關(guān)節(jié)粘連影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度。3 周后拆除肘關(guān)節(jié)支具，使肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)。術(shù)后1 個(gè)月行X 線檢查，根據(jù)X 線復(fù)查結(jié)果后始抗阻力活動(dòng)。

綜上所述，C 型肱骨遠(yuǎn)端骨折一般采取尺骨鷹嘴截骨暴露髁間進(jìn)行髁間骨折復(fù)位，同時(shí)使用垂直放置鋼板方式固定肱骨遠(yuǎn)端骨折［20］。使用1 枚6.5 mm 空心釘結(jié)合鈦纜的方式復(fù)位尺骨鷹嘴截骨，簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，提供了堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。使用改良空心釘復(fù)位尺骨鷹嘴截骨結(jié)合垂直鎖定鋼板治療C型肱骨遠(yuǎn)端骨折可達(dá)到解剖復(fù)位，減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)發(fā)生；術(shù)后早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，可以減少骨折術(shù)后并發(fā)癥。臨床療效肯定，值得推廣。