經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)改良掛線法與切開掛線術(shù)治療高位肛瘺的效果

程思俊, 袁學(xué)剛, 殷紅梅, 巫 加, 馬傳明,王 欣, 蒲永平, 陳奕銘, 楊馭媒

(四川省成都市第六人民醫(yī)院 肛腸科, 四川 成都, 610051)

高位肛瘺是常見的直腸肛管疾病之一,其是肛管直腸與肛門周圍皮膚相通的感染性管道[1]。高位肛瘺一旦發(fā)生,可導(dǎo)致肛周反復(fù)感染、腫痛及瘢痕化形成[2]。手術(shù)治療高位肛瘺的原則是消除瘺管,防止復(fù)發(fā),促進(jìn)愈合,保護(hù)括約肌功能[3]。傳統(tǒng)切開掛線術(shù)后,內(nèi)部開口會(huì)引起纖維化,損傷肛腸環(huán),減弱肛門功能[4]。經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)(TROPIS)經(jīng)肛入路,切斷內(nèi)括約肌,清除原發(fā)感染灶,保持創(chuàng)面引流通暢,提高肛瘺治愈率[5]?；诖?本研究探討了TROPIS改良掛線法與切開掛線術(shù)對(duì)高位肛瘺的療效及對(duì)疼痛指數(shù)、創(chuàng)面面積、肛門功能和術(shù)后并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年1月收治的88例高位肛瘺患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合高位肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]者,即病變涉及>30%外括約肌; ② 身體狀況良好,能耐受手術(shù)者; ③ 未接受過肛瘺手術(shù)者; ④ 均為首次發(fā)病且為復(fù)雜性肛瘺者; ⑤ 知情本研究目的并自愿參與者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并有心血管疾病者; ② 術(shù)前確診特異性肛瘺者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組(44例,采用切開掛線術(shù))和觀察組(44例,采用TROPIS改良掛線法)。觀察組男38例,女6例; 年齡33～47歲,平均(40.07±5.21)歲; 病程3～9個(gè)月,平均(6.43±1.22)個(gè)月; 肛瘺類型: 復(fù)雜型28例,單純型16例;種類: 括約肌間瘺11例,經(jīng)括約肌瘺9例,括約肌上瘺13例,馬蹄形肛瘺11例。對(duì)照組男39例,女5例; 年齡33～47歲,平均(40.45±5.10)歲; 病程3～9個(gè)月,平均(6.65±1.23)個(gè)月; 肛瘺類型: 復(fù)雜型29例,單純型15例;種類: 括約肌間瘺9例,經(jīng)括約肌瘺11例,括約肌上瘺11例,馬蹄形肛瘺13例。

1.2 方法

對(duì)照組: 采用切開掛線術(shù)。骶麻成功后,術(shù)者用球頭探針探查內(nèi)口,食指進(jìn)入患者直腸內(nèi)協(xié)助查找內(nèi)口,在探通內(nèi)口后,球頭探針被拉出,在球頭部連接橡皮筋,經(jīng)過瘺道拉出于結(jié)扎的兩端,切開患者皮膚后,將瘺管打開曠置,并進(jìn)行止血操作,將橡皮筋兩端進(jìn)行收攏,用絲線結(jié)扎,內(nèi)口內(nèi)用紅油膏紗條填充。

觀察組: 采用TROPIS改良掛線法。骶麻成功后,用電刀在括約肌間溝處做弧形切口,分離括約肌間隙,用搔刮等方式破壞瘺管間隙部分。自括約肌間隙探入,電刀切開內(nèi)口,從頂端探出,引入單股橡皮筋,進(jìn)行定向緩慢切割。隧道式剝離瘺管。

術(shù)后處理: 術(shù)后常規(guī)抗感染。出院后每周復(fù)診,直至創(chuàng)面愈合。

1.3 觀察指標(biāo)

① 觀察2組患者臨床療效[7]: 術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)定。顯效,切口愈合;有效,切口愈合,肛門腫痛、流膿消失或明顯好轉(zhuǎn),創(chuàng)面未完全愈合;無效,切口愈合,肛門腫痛、流膿無變化或加重。② 觀察2組患者圍術(shù)期指標(biāo)。記錄愈合、便血、膿腐脫落時(shí)間,以及瘢痕面積和住院、手術(shù)時(shí)間。③ 觀察2組患者疼痛評(píng)分:采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[8]評(píng)估疼痛情況。④ 觀察2組患者肛門功能:術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月,采用Wexner肛門失禁評(píng)分表[9-10]評(píng)估。每項(xiàng)0～4分,總分為20分。分值越高表示肛門失禁程度越嚴(yán)重。⑤ 觀察2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況:記錄術(shù)后肛門狹窄、創(chuàng)面感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較

治療后,觀察組臨床總有效率為95.45%, 高于對(duì)照組的81.82%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

2.2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

治療后,觀察組創(chuàng)面愈合、便血、膿腐脫落、手術(shù)和住院時(shí)間短于對(duì)照組,創(chuàng)面瘢痕面積小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 2組疼痛評(píng)分比較

治療1、7 d后,觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 2組疼痛評(píng)分比較 分

2.4 2組肛門功能比較

治療后,觀察組氣體、液體、固體失禁和衛(wèi)生墊使用及生活方式改變?cè)u(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組肛門功能評(píng)分比較 分

2.5 2組患者并發(fā)癥比較

治療后,觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表5。

表5 2組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

高位肛瘺的瘺管位置比較高,由于瘺管走形復(fù)雜,手術(shù)中對(duì)瘺管的探查比較困難,很有可能會(huì)遺漏瘺管或者內(nèi)口的處理而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。同時(shí)高位復(fù)雜性肛瘺會(huì)有多個(gè)外口或者內(nèi)口、多根瘺管,手術(shù)時(shí)創(chuàng)傷比較大,且瘺管位置偏高,單純切開有可能會(huì)對(duì)肛門括約功能造成較大影響,臨床治療困難[11-12]。隨著肛瘺微創(chuàng)手術(shù)興起,切開掛線術(shù)被用于治療高位肛瘺,然而其術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,治療效果不理想[13]。而TROPIS經(jīng)肛入路切斷患者內(nèi)括約肌,打開肌間隙,清除感染灶,實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面二期愈合[14]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組患者治療后臨床總有效率為95.45%, 顯著高于對(duì)照組患者的81.82%, 提示與切開掛線術(shù)相比, TROPIS改良掛線法治療高位肛瘺療效確切。分析原因?yàn)門ROPIS經(jīng)肛入路,在患者肛管內(nèi)打開瘺管括約肌間部分,以便充分引流。此入路不損傷外括約肌,可提高治愈率,也可保護(hù)肛門功能[15]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者治療后各項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組,提示與切開掛線術(shù)相比, TROPIS改良掛線法治療高位肛瘺患者的創(chuàng)傷更小,徹底性更高,保護(hù)性更強(qiáng)。分析原因?yàn)門ROPIS改良掛線法治療高位肛瘺主要是通過剔除外口瘺管來完成,術(shù)中不會(huì)損傷外括約肌,減少患者損傷,對(duì)患者的保護(hù)性更強(qiáng)[16]。本研究結(jié)果顯示,治療1、7 d后,觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組,提示與切開掛線術(shù)相比, TROPIS改良掛線法治療高位肛瘺能減輕術(shù)后疼痛。分析原因?yàn)橥饪谥镣饫s肌之間瘺管采用隧道式剔除方式,可減少術(shù)后疼痛,同時(shí)完整剔除周圍纖維增生組織,利于健康組織生長[17], 可減輕患者疼痛感。

括約肌主要是起到收縮腸道或者尿道及其他體內(nèi)管道的作用,可以控制內(nèi)容物的通過,在肛門功能中至關(guān)重要[18-21]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者治療后氣體、液體、固體失禁和衛(wèi)生墊使用及生活方式改變?cè)u(píng)分低于對(duì)照組,提示與切開掛線術(shù)相比, TROPIS改良掛線法治療高位肛瘺能改善肛門功能。分析原因?yàn)門ROPIS將括約肌間后間隙打開,切開組織部分,并對(duì)兩側(cè)黏膜予以結(jié)扎處理,可保持切口開放,確保引流充分,促進(jìn)肛門功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,提示與切開掛線術(shù)相比, TROPIS改良掛線法治療高位肛瘺能夠降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析原因?yàn)門ROPIS改良掛線法能使切口能自然敞開,引流過程通暢,可降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,與切開掛線術(shù)相比, TROPIS改良掛線法治療高位肛瘺療效確切,可促進(jìn)患者恢復(fù),減輕術(shù)后疼痛,改善其肛門功能及降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。