腫瘤患者住院體驗評價模型的構(gòu)建和實證研究*

顧霞，楊青，黃沁，李安娜，蘇昱霖

610041 成都，四川省腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 財務(wù)處（顧霞），護理部（楊青），紀(jì)檢監(jiān)察室（黃沁、李安娜），審計處（蘇昱霖）

患者體驗是衡量醫(yī)療接受者在產(chǎn)生醫(yī)療需求的同時，基于醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、過程、結(jié)果以及自身經(jīng)濟狀況等做出的一種對醫(yī)療服務(wù)滿意程度的反應(yīng)，是衡量現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理工作的金標(biāo)準(zhǔn)［1-2］，患者反應(yīng)中所涉及到的因素都有可能成為影響患者體驗的重要變量。因子分析法就是將眾多原有變量濃縮成少數(shù)幾個具有代表性且相互獨立的綜合指標(biāo)，且這些指標(biāo)能夠反應(yīng)絕大部分的信息［3］。根據(jù)最新調(diào)查顯示，中國癌癥發(fā)病率高達293.91/10 萬，遠超全球平均水平［4］，如何提升癌癥患者的就醫(yī)體驗已成為目前學(xué)界的熱點話題。癌癥患者相較于其他病種的患者來說，需要在醫(yī)院住院治療的時間更長，通常會面臨更大的經(jīng)濟負擔(dān)和精神壓力［5-6］。我院作為腫瘤?？漆t(yī)院，日常為大量的癌癥患者提供醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)質(zhì)住院體驗可以在提升患者滿意度的基礎(chǔ)上，促進醫(yī)患關(guān)系和諧，合理配置人力資源，提升醫(yī)院管理水平。但目前除第三方測評外，國內(nèi)大多數(shù)腫瘤醫(yī)院的體驗測評依然參照綜合醫(yī)院的內(nèi)部測評為主的方式進行，內(nèi)涵缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，且測評內(nèi)容多數(shù)集中在個體因素對患者體驗的影響，并不能完整地解釋醫(yī)院工作的優(yōu)缺點，并且可能帶來測評內(nèi)容陳舊、使用工具簡單、體驗虛增、結(jié)果缺乏客觀性等諸多問題［7］。因此，本研究以四川省腫瘤醫(yī)院為平臺，構(gòu)建并實證研究腫瘤患者住院體驗評價模型，旨在更好的提升腫瘤專科醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，真實反應(yīng)腫瘤患者在住院過程中的需求和期望，針對腫瘤患者真正的需求，提升腫瘤患者的住院體驗。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

調(diào)查對象為四川省某腫瘤專科醫(yī)院的住院患者。采用整群抽樣選取調(diào)查對象。由進行統(tǒng)一培訓(xùn)后的調(diào)查員到科室進行現(xiàn)場調(diào)查。樣本量根據(jù)條目數(shù)的5～10 倍進行估計，由于本量表的條目數(shù)為25 條，預(yù)計需要樣本量為125～250 例。最終調(diào)查2022 年6 月至2023 年2 月的住院患者共243 例。為滿足本研究的需求，在進行正式調(diào)查前，對住院部的122 位患者進行預(yù)調(diào)查。

2.2 調(diào)查量表的設(shè)計

本研究通過自由詞和主題詞相結(jié)合的方法，檢索維普、萬方、知網(wǎng)、PubMed、Web of Science 等數(shù)據(jù)庫近10 年來的相關(guān)文獻。中文檢索詞為腫瘤患者、癌癥患者、住院患者、住院體驗、住院、評價模型。英文檢索式為：（（Inpatients［MeSH］） AND （Neoplasms［MeSH］）） AND （（Inpatient Satisfaction［MeSH］） OR（Health Care Evaluation Mechanisms［MeSH］））。將文獻回顧的內(nèi)容結(jié)合專家經(jīng)驗，通過小組討論的方法制訂初步的腫瘤患者住院體驗評價條目池。收集整理預(yù)調(diào)查問卷，并通過Spearman 秩檢驗和主成分分析法進行分析，構(gòu)建本研究的暫定版調(diào)查量表。

1.3 研究工具

研究工具包括一般資料調(diào)查表和腫瘤患者住院體驗評價量表。其中一般資料調(diào)查表包括科室、性別、年齡、居住地、醫(yī)保類型、患者家庭年收入。本量表依據(jù)評價指標(biāo)應(yīng)遵循的全面性、科學(xué)性和可獲得性的原則，在整合現(xiàn)有調(diào)查表的基礎(chǔ)上，貫徹落實衛(wèi)健系統(tǒng)政風(fēng)行風(fēng)滿意度要求，借鑒相關(guān)文獻資料，探索性的對其他文獻和訪談中出現(xiàn)的指標(biāo)進行合并、補充和修改。量表包含25 個條目，采用Likert 5 級評分設(shè)定很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意5 個選擇等級，分別計為5 分、4 分、3 分、2分和1 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計軟件采用SPSS 23.0。采用Mann-Whitney U 檢驗對條目進行篩選，將條目總分按照降序排序，P75以上的分為高分組，P25以下的分為低分組，比較各條目在兩組之間的差異。采用主成分分析和方差極大正交旋轉(zhuǎn)，得到因子負荷矩陣。采用Spearman 相關(guān)探討各條目和總分以及各維度總分之間的相關(guān)性。采用Cronbach’sα系數(shù)了解量表的內(nèi)部一致性。如果滿足以下情況，將刪除相關(guān)的條目：按照P ≥0.05，高分組與低分組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；條目與總分和各維度總分的相關(guān)性太低，r < 0.4；因子載荷 < 0.4；共同度 < 0.2；去除該條目后，Cronbach’sα系數(shù)增大；在不同公因子上載荷值相近的條目，結(jié)合學(xué)科專業(yè)知識考慮條目的保留或刪除。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

患者性別、年齡、就診科室等一般資料分布情況見表1。

表1 住院患者的一般資料（N = 243）Table 1.General Information of Inpatients（N = 243）

2.2 問卷條目的確定

對122 份預(yù)調(diào)查問卷進行分析，將原始總分由高到低進行排序，P25為125，P75為118。將低于118 分的劃分為低分組，高于125 分的劃分為高分組。Mann-Whitney U 檢驗顯示，所有條目在高分組和低分組的得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.001）。Spearman 相關(guān)分析的結(jié)果顯示，條目“當(dāng)您有需要時（按過床頭呼叫鈴之后），呼叫后醫(yī)護人員大約能在多長時間趕到”相關(guān)系數(shù)為0.36，刪除該條目。用主成分分析得到特征根大于1 的因子有4 個，貢獻率分別為累計貢獻率為67.66%。刪除不符合要求的條目后，最終形成24 個條目的暫定版量表。

2.3 探索性因子分析

對243 份問卷進行探索性因子分析。本量表KMO（Kaiser-Meyer-Olkin，KMO）檢驗統(tǒng)計量為0.933，說明極適合做因子分析。Bartlett 球型檢驗P值小于0.001。Spearman 相關(guān)分析的結(jié)果顯示，條目“您對病房等待醫(yī)生首次問診的時間滿意嗎”r 為0.335，刪除該條目。采用主成分分析法，選出特征根＞1 的公因子4 個，累計貢獻率為62.66%。采用方差最大法對因子載荷矩陣實行正交旋轉(zhuǎn)以使因子具有命名解釋性，指定按第一因子載荷降序的順序輸出旋轉(zhuǎn)后的因子載荷（具體略）。根據(jù)因子載荷矩陣中條目對公因子載荷的高低，命名公因子，所有條目的因子載荷均＞0.4，共同度＞0.2。其中第4 個公因子僅含有1 個條目，最終本研究的專家建議，將“您對醫(yī)生查房的頻次滿意嗎”歸納入病房診療體驗維度。因此，最終形成公因子3 個，貢獻率分別為21.17%，24.77%，16.72%。本研究是真實量表遂包含3 個公因子，共23 個條目（表2）。

表2 腫瘤患者住院體驗評價量表因子負荷矩陣Table 2.Factor Loading Matrix of the Cancer Inpatient Experience Evaluation Scale

2.4 相關(guān)性分析

各維度與總分的Spearman 相關(guān)系數(shù)在0.589～0.897 之間，詳見表3。各條目與總分之間的Spearson相關(guān)系數(shù)在0.410～0.792 之間；各條目與所在維度的Spearson 相關(guān)系數(shù)在0.410～0.656 之間，詳見表4。

表3 量表各維度與總分之間的相關(guān)性分析（r 值）Table 3.Correlation between Dimension Scores and That between the Dimension Scores and the Total Score （r Values）

表4 量表各條目與總分及其所在維度之間的相關(guān)性分析（r 值）Table 4.Correlation between Score of Each Item and Total and Dimension Scores of Each Item （r Values）

2.5 量表的信度分析

量 表 總 的Cronbach’sα系 數(shù) 為 0.939，手 術(shù)綜合體驗維度體驗為0.884，病房診療體驗維度為0.888，隱私及個人權(quán)益維度為0.816，所有Cronbach’sα系數(shù)均大于0.8，說明量表總體及各維度的內(nèi)部一致性好。

2.6 腫瘤住院患者體驗評價得分

表5 顯示了腫瘤住院患者體驗評價量表得分，三個維度的條目得分均數(shù)均＞4.0，維度得分不低于該維度總分的90%，則認為該患者給分為滿分，所有維度滿分患者占比均＞80%。

表5 腫瘤住院患者體驗評價量表得分Table 5.Scores of Cancer Inpatient Experience Evaluation Scale

3 討 論

3.1 腫瘤患者住院體驗評價模型具有合理性和可信性

患者的體驗是評價醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，能夠明確反應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的主要問題，已成為當(dāng)前醫(yī)療改革過程中亟待解決的重要民生問題［8］。本研究通過專家咨詢、文獻分析以及實證調(diào)查，結(jié)合“以患者體驗和需求為中心”的新型醫(yī)療模式理念，構(gòu)建腫瘤患者住院體驗評價量表。研究根據(jù)修整標(biāo)準(zhǔn)及專家意見，對量表維度及條目進行增刪，調(diào)整載荷因子，歸納公共因子，修訂評價量表的條目。經(jīng)過修正后，腫瘤患者住院評價量表的合理性較高。

測量量表的內(nèi)部一致性信度指標(biāo)為Cronbach’sα系數(shù)，若該系數(shù)達到0.7，即可認為此量表具有較高的內(nèi)部一致性［9］。本研究中體驗測評量表總的Cronbach’sα為0.939，其余分維度的系數(shù)值均在0.8 以上，且各條目間相關(guān)系數(shù)均在0.2 以上。充分表明項目組研制的腫瘤患者住院體驗評價量表具有較高的信度，且量表總體及各維度的內(nèi)部一致性較好，保障了研究結(jié)果的真實性、可信性［10］。

3.2 優(yōu)化病房診療服務(wù)模式，提供個性化診療

在本次研究中，公因子“病房診療體驗維度”對患者體驗的貢獻度最高，為24.765%，這表明病房診療體驗是影響患者體驗的首要因素。在本研究中，病房診療體驗維度主要包括服務(wù)態(tài)度、專業(yè)技術(shù)、病房清潔程度。姜榮勤等［11］和阮燕卿等［12］的研究也指出，患者滿意度與服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療技術(shù)、病房環(huán)境密切相關(guān)。在提供診療服務(wù)時，不同患者會有不同的診療需求，同一患者也會因為心境、病情、經(jīng)濟等原因改變診療需求內(nèi)容。如何更好的為患者提供個性化的服務(wù)是當(dāng)前優(yōu)化病房診療服務(wù)模式的重要突破口。根據(jù)各科崗位特色，邀請標(biāo)桿醫(yī)院的專家學(xué)者為不同層次的醫(yī)生和護士舉辦針對性的培訓(xùn)。各病區(qū)可根據(jù)自己學(xué)科的特性制訂病房診療模式，管床醫(yī)生和管床護士應(yīng)及時關(guān)注患者病情及心理的變換，適時做好診療方案的調(diào)整。

3.3 提高醫(yī)療費用的透明度與合理性，保障患者權(quán)益

由于醫(yī)患信息不對等，患者不了解各項治療費、醫(yī)藥費的具體支出。醫(yī)療收費的透明度與患者滿意度息息相關(guān)［13］。腫瘤住院患者在手術(shù)方面通常會有較大的支出，這對于大多數(shù)人的家庭來說，無疑是巨大的經(jīng)濟負擔(dān)［5-6］，據(jù)石相如等［14］的調(diào)查研究，老年惡性腫瘤住院患者人均住院費高達1.3 萬。而在本研究課題的調(diào)查對象中，家庭月收入1 萬以下的患者占到了91.4%。所以在本研究的手術(shù)綜合體驗維度中，高值耗材的選用和收費的清晰程度也被納入了體驗維度的條目中。高值耗材的使用及計費模式由主刀醫(yī)生團隊人員在術(shù)前為患者仔細的講解，讓患者擁有更高的知情權(quán)和選擇權(quán)。在疾病診斷相關(guān)分組支付模式下，患者的病情與治療方法確定后，同一病種的費用是可以預(yù)判的。向患者公開醫(yī)療服務(wù)的價格和收費標(biāo)準(zhǔn)，并做好相應(yīng)的溝通工作，提高收費的透明度和公信力。

3.4 做好術(shù)前溝通，增強人文關(guān)懷

強化術(shù)前溝通是為了讓患者對于疾病有正確的認識，緩解患者圍手術(shù)期的負性情緒，能夠按照醫(yī)囑積極的配合手術(shù)，降低術(shù)中風(fēng)險，減少術(shù)后不良反應(yīng)，促進術(shù)后的康復(fù)［15-19］。讓手術(shù)醫(yī)生能正確的評估患者病情，制訂更貼合患者需求的手術(shù)方案；幫助麻醉醫(yī)生的了解患者身體情況，選擇合適的麻醉藥物，減少麻醉不良反應(yīng)。高質(zhì)量的術(shù)前溝通降低患者術(shù)前進食的概率，避免麻醉誤吸。同時，幫助患者降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少手術(shù)對神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的刺激［20］。應(yīng)由管床護士、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生分別和患者溝通，評估患者病情，溝通內(nèi)容和評估內(nèi)容相互補充，缺一不可。可基于加速康復(fù)外科理念，根據(jù)不同科室的需求，通過視頻、PPT、宣教手冊等方式來幫助患者了解疾病和術(shù)前準(zhǔn)備工作。由管床護士負責(zé)為患者提供術(shù)前的飲食護理、備皮護理，術(shù)后感染護理、生活護理、營養(yǎng)支持護理等方面的指導(dǎo)［21］；由手術(shù)醫(yī)生為患者提供手術(shù)方案的詳細說明、高值耗材的選用、術(shù)后用藥和并發(fā)癥的預(yù)防等；由麻醉醫(yī)生為患者講解麻醉可能存在的風(fēng)險及術(shù)后疼痛的預(yù)防措施。

綜上，本文通過對腫瘤患者住院體驗評價模型的構(gòu)建和實證研究，對四川省某三甲腫瘤?？漆t(yī)院住院患者體驗量表進行研發(fā)和測量，研究表明量表具有較好的信效度以及一致性，能在臨床推薦使用。量表結(jié)果顯示病房診療體驗，手術(shù)綜合體驗，隱私與權(quán)益是決定住院患者體驗的主要因素。腫瘤?？漆t(yī)院應(yīng)高度重視住院患者的權(quán)益保障和自身安全，切實提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，提升住院患者體驗，使得醫(yī)院管理更科學(xué)、更規(guī)范，實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

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