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    1例食管異物致主動脈食管瘺患者的診治與護(hù)理

    2023-11-01 10:17:54李肖肖白秋萍
    關(guān)鍵詞:空腸異物主動脈

    李肖肖,白秋萍

    (中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1. 胸外科; 2. 放射線科,沈陽 110001)

    食管異物是胸外科常見的急癥,大多數(shù)和進(jìn)食有關(guān),由食物未充分咀嚼引起,發(fā)生后患者即刻感到咽痛或胸骨后疼痛,出現(xiàn)吞咽不適,也可以無癥狀,多發(fā)生在老年人和進(jìn)食時注意力不集中者[1]。異物經(jīng)常位于食管入口處或食管中段,少見于食管下段,大多數(shù)食管異物可早期經(jīng)內(nèi)鏡取出,若未能及時取出,可能發(fā)生并發(fā)癥,嚴(yán)重時危及生命[2]。食管異物導(dǎo)致主動脈食管瘺臨床少見,預(yù)后較差。圍術(shù)期對主動脈食管瘺患者及時給予有效的治療和護(hù)理措施,避免發(fā)生更嚴(yán)重并發(fā)癥,既能縮短患者的住院時間,也能改善患者的預(yù)后,最大程度達(dá)到預(yù)期治療效果。本文總結(jié)和分析了我科收治的1例因食管異物導(dǎo)致食管穿孔并引發(fā)主動脈食管瘺患者的診治過程、護(hù)理措施和護(hù)理理念。

    1 臨床資料

    患者,男,47歲,因誤吞鴨鎖骨致食管破裂穿孔,于2020年5月7日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)胃鏡取出 (圖1)。12 d后因出現(xiàn)前胸及后背痛、黑便等癥狀于我院急診就診。5月19日行肺部增強CT掃描,提示食管破裂、降主動脈假性動脈瘤形成、縱隔感染。以“主動脈食管瘺”為診斷收入我科,行抗炎、補液等對癥支持治療,同時禁食水,給予胃腸減壓。入重癥監(jiān)護(hù)病房后患者出現(xiàn)大嘔血,嘔出鮮血2 000 mL,生命體征不穩(wěn)定,有失血性休克表現(xiàn)。因患者病情危重,經(jīng)多學(xué)科會診后擬定手術(shù)方案。

    圖1 術(shù)前胃鏡檢查所見

    5月22日先由血管外科醫(yī)生行胸主動脈破裂TEVAR術(shù) (圖2),再由胸外科醫(yī)生行單孔胸腔鏡縱隔膿腫清除和胸腔沖洗引流術(shù),手術(shù)順利。經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房治療后返回我科繼續(xù)治療,期間于介入科留置空腸營養(yǎng)管,于我科在右肘部行中心靜脈營養(yǎng)置管,給予腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持治療。通過腸內(nèi)營養(yǎng)治療和腸外營養(yǎng)治療,患者的營養(yǎng)狀態(tài)逐漸改善,體能逐漸增強。

    圖2 胸主動脈破裂TEVAR術(shù)中所見

    6月1日患者再次出現(xiàn)嘔血,復(fù)查肺部CT,提示食管氣管瘺 (圖3)。經(jīng)多次院內(nèi)和院際會診,于6月24日行食管覆膜支架置入術(shù)。術(shù)后1周,患者開始進(jìn)行全流食?;颊卟∏槠椒€(wěn),于7月3日出院,轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療。出院后1個月,患者于我院胸外科門診復(fù)查,情況良好。

    圖3 肺部CT提示食管氣管瘺

    2 護(hù)理方法

    2.1 術(shù)前護(hù)理

    2.1.1 術(shù)前病情變化的監(jiān)測和護(hù)理:

    2.1.1.1 呼吸的監(jiān)測和護(hù)理 常規(guī)給予患者中流量吸氧,嚴(yán)密觀察患者病情變化,一旦患者出現(xiàn)胸悶氣短、嘴唇發(fā)紺、血氧飽和度突然下降,立即給予呼吸球囊加壓給氧,改善患者缺氧情況。當(dāng)患者血氧飽和度維持在95%~100%[3]時,改為面罩吸氧。在吸氧保持血氧飽和度的同時,注意呼吸道的通暢,可將患者頭偏向一側(cè),防止胃內(nèi)容物反流引起誤吸,導(dǎo)致窒息。

    2.1.1.2 出血的監(jiān)測和護(hù)理 食管異物多數(shù)可在內(nèi)鏡下取出,常見的術(shù)后并發(fā)癥為出血和穿孔。因此,在取出食管異物后應(yīng)著重觀察患者是否有嘔血和便血的情況,可通過胃腸減壓盒中引流液的顏色和量以及大便性狀初步判斷。

    2.1.1.3 皮下氣腫的監(jiān)測和護(hù)理 觀察患者頸部和面頰部有無皮下氣腫表現(xiàn),有無吞咽困難等癥狀,可通過觀察局部有無隆起及觸診有無握雪感,初步判斷皮下氣腫的發(fā)生。

    2.1.1.4 感染和血糖的監(jiān)測和護(hù)理 如患者體溫突然升高,疼痛進(jìn)一步加重,提示可能存在感染,應(yīng)遵醫(yī)囑復(fù)查相關(guān)檢查,給予抗感染治療。應(yīng)特別注意禁食水期間低血糖綜合征的發(fā)生,若患者出現(xiàn)心慌、出冷汗、頭暈、乏力等癥狀,應(yīng)及時監(jiān)測血糖,防止低血糖綜合征導(dǎo)致患者昏迷,甚至死亡[4]。

    2.1.2 術(shù)前健康教育:

    2.1.2.1 患者術(shù)前教育 (1) 術(shù)前常規(guī)囑患者取平臥位,少言語;(2) 囑患者術(shù)后禁食水,靜脈營養(yǎng),維持水、電解質(zhì)平衡,定期監(jiān)測血生化、離子等變化;(3)囑患者禁止自行調(diào)節(jié)靜脈輸液速度;(4) 吸氧期間,囑患者禁止自行調(diào)節(jié)氧流量或自行關(guān)閉氧氣;(5) 注意病房的防火、防熱。

    2.1.2.2 家屬術(shù)前教育 禁止在室內(nèi)吸煙,患者被動吸煙會加重病情;患者病情有變化時,需立即通知醫(yī)生。

    2.2 術(shù)后護(hù)理

    2.2.1 排痰:術(shù)后充分排痰是胸外科手術(shù)后患者康復(fù)的重要影響因素之一,排痰的頻率對患者術(shù)后生活質(zhì)量有很大影響[5-6]。術(shù)后痰液黏稠度和呼吸道纖毛清除效率是影響排痰率的兩大重要因素[7-8],術(shù)后降低痰液黏稠度、提高呼吸道纖毛清除效率能夠促進(jìn)患者康復(fù)。提高胸外科術(shù)后患者排痰率的方法中,最主要的是胸部叩擊療法和霧化治療。胸部叩擊療法是通過節(jié)律性振動使機(jī)械振動通過胸壁傳導(dǎo),從而促進(jìn)纖毛擺動,加強咳嗽,使排痰率顯著提高[9];不斷的叩擊可以促進(jìn)肺部血液循環(huán),加快淋巴液回流,稀釋肺部的痰液[10],使痰液更易咳出。霧化吸入的原理是氧氣的高速氣流讓霧化劑被氣化,從而使?jié){細(xì)胞不斷分泌,呼吸道內(nèi)平滑肌舒張,從而改善通氣,促進(jìn)痰液排出。

    2.2.2 氣道護(hù)理:如需使用呼吸機(jī)輔助通氣,呼吸機(jī)的正確使用尤為重要。應(yīng)根據(jù)患者的血氣分析結(jié)果、呼吸頻率等情況調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù),保證呼吸機(jī)管道溫度和濕度適宜。密切觀察患者的呼吸情況,必要時經(jīng)氣道進(jìn)行吸痰[11]。使用呼吸機(jī)輔助通氣時,呼吸道長時間吸入未濕化的氧氣會導(dǎo)致呼吸道變得干燥,既增加患者主觀不適感,也會讓痰液變得黏稠不利于排出。因此,可在患者床邊放置加濕器,使呼吸道濕潤,痰液稀釋,從而促進(jìn)痰液排出[12]。

    2.2.3 胸腔引流管護(hù)理:

    2.2.3.1 檢查引流裝置氣密性 在進(jìn)行引流管護(hù)理時,首先要檢查引流裝置氣密性?;颊卟扇“肱P位,鼓勵患者進(jìn)行深呼吸,形成反射性咳嗽。水封瓶內(nèi)水柱波動及有氣泡溢出,說明引流裝置氣密性良好。

    2.2.3.2 妥善固定引流管 引流管需固定在床緣上,并留有一定的長度,以保證患者翻身時不過度牽拉引流管,導(dǎo)致引流管脫出;在更換引流瓶或搬動患者時,應(yīng)使引流管相對固定,且保持胸腔負(fù)壓穩(wěn)定,可用膠布將引流管近端再次固定于皮膚,并用血管鉗進(jìn)行夾閉。

    2.2.3.3 保持引流通暢 將引流瓶置于低位,距胸腔閉式引流管口水平60~100 cm。準(zhǔn)確記錄引流液的顏色和量。注意引流管內(nèi)水柱的波動情況,切勿折疊、扭轉(zhuǎn)。可用手反復(fù)握壓引流管,防止胸腔內(nèi)引流管側(cè)孔被血凝塊堵塞。

    2.2.3.4 及時處理引流管脫落 引流管接口處發(fā)生脫落時,立即雙鉗夾閉引流管,迅速更換引流裝置;引流管自引流口脫落時,立即捏壓傷口,消毒傷口,用凡士林紗布封堵。

    2.2.3.5 拔管指征 待患者炎癥指標(biāo)下降至正常高值,且在試飲水后無主訴不適時,結(jié)合患者床頭胸片,可考慮拔管。拔管后24 h內(nèi)需注意患者有無面色蒼白、胸悶氣短、呼吸困難等癥狀,注意引流管口是否有漏氣、滲液等現(xiàn)象。

    2.2.4 空腸營養(yǎng)護(hù)理:主動脈食管瘺本質(zhì)是一種感染,是由于胃腸道的細(xì)菌遷移到主動脈上,或者術(shù)前已存在的感染導(dǎo)致的假性動脈瘤。營養(yǎng)不良無論是對感染還是瘺口修復(fù)都有負(fù)面影響,因此需保證患者充分?jǐn)z入每日所需營養(yǎng)。本例患者采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療,于介入引導(dǎo)下置入空腸營養(yǎng)管。

    2.2.4.1 空腸營養(yǎng)管的護(hù)理 首先將置入空腸營養(yǎng)管的目的詳細(xì)告知患者;標(biāo)記空腸營養(yǎng)管置入深度,妥善固定空腸營養(yǎng)管,防止管路移位、脫出;每天更換鼻腸管固定處膠布,并用溫水清潔鼻腔。

    2.2.4.2 空腸管飼營養(yǎng)的護(hù)理 空腸管飼營養(yǎng)時,通常使用專用的紫色輸注泵管 管飼過程中患者可隨意變換體位,無需保持半坐臥位或半臥位;也可在管飼過程中將床頭適當(dāng)抬高30°~40°,指導(dǎo)患者采取半臥位,管飼完成后30 min 內(nèi)保持半臥位休息。為促進(jìn)胃腸蠕動,管飼速度要適中,不應(yīng)超過100~125 mL/h;根據(jù)患者情況酌情使用加熱器,使輸注溫度保持在 38~40 ℃;營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用。滴注過程中,需用30~50 mL溫水或者鹽水沖洗鼻空腸管,每4 h 1次,出現(xiàn)沖洗無效或者阻塞的情況時,需反復(fù)沖洗,以保持管道通暢,實施過程中注意勿將空氣注入,以免造成腹脹。

    2.2.4.3 注意空腸營養(yǎng)不良反應(yīng) 給予生理鹽水口腔護(hù)理,2次/d,漱口液漱口按需即可。管飼期間密切觀察患者有無嗆咳、誤吸、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、發(fā)熱等癥狀,認(rèn)真評估輸注營養(yǎng)狀況,準(zhǔn)確記錄出入量。經(jīng)過上述護(hù)理,患者在鼻飼營養(yǎng)過程中仍出現(xiàn)先腹脹后腹瀉的癥狀時,在給予對癥處理的同時,還要計算患者每日總攝入量是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn),未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)時需要通知醫(yī)生給予經(jīng)腸外營養(yǎng)供給。應(yīng)特別注意特殊病情的變化,因患者存在主動脈食管瘺,后繼發(fā)食管氣管瘺,所以治療方案隨時改變。因此,密切監(jiān)測患者的生化指標(biāo)和體質(zhì)量改變,適當(dāng)調(diào)整營養(yǎng)液的成分和輸注量。

    2.2.5 中心靜脈置管護(hù)理:中心靜脈置管成功后,需用敷貼或膠布將引流管固定在皮膚上,防止扭曲或打折,保持引流管通暢。護(hù)理單上詳細(xì)記錄導(dǎo)管留置時間和導(dǎo)管置入深度。每次換藥后注明換藥日期,一般每隔1周更換 1 次。通過觀察導(dǎo)管暴露部分的長度確定導(dǎo)管置入的深度。評估導(dǎo)管是否脫出,在護(hù)理記錄中如實記錄。嚴(yán)格掌握輸液速度和順序,一般應(yīng)達(dá)到80滴/min,如滴速小于50滴/min,提示導(dǎo)管堵塞??尚谢爻樵囼炁袛鄬?dǎo)管是否堵塞,每天輸液前用注射器將血液抽出并用2~4 mL生理鹽水沖洗,輸液結(jié)束后用生理鹽水5~10 mL正壓封管。檢查穿刺交接處有無滲出和污染,確認(rèn)導(dǎo)管連接裝置是否松動、打折、脫落、回血和牽拉。若導(dǎo)管已脫出血管,應(yīng)立即拔出導(dǎo)管,嚴(yán)禁將導(dǎo)管重新插入體內(nèi)。

    2.3 出院指導(dǎo)

    囑患者保持好心情;休息和飲食要規(guī)律;保持排氣排便通暢;如出現(xiàn)呼吸困難、疼痛難忍、便血等癥狀,需要返院就診。出院后飲食需由軟食逐步過渡到正常飲食,避免進(jìn)食質(zhì)硬食物;改變飲食習(xí)慣,不宜過快過急,要仔細(xì)咀嚼,避免誤咽,進(jìn)食過程中千萬不要大聲說笑;規(guī)律作息,養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣,不要含鐵釘、大頭針等物品進(jìn)行工作;一旦發(fā)生食管異物,不要強行吞咽異物,以免加重對食管黏膜的損傷,應(yīng)及時就醫(yī),采取科學(xué)、有效的治療方式。

    綜上所述,本例患者先后行胸主動脈破裂TEVAR術(shù)、單孔胸腔鏡縱隔膿腫清除+胸腔沖洗引流術(shù)、食管覆膜支架置入術(shù),均為微創(chuàng)手術(shù)。對此類食管異物致主動脈食管瘺患者的護(hù)理關(guān)鍵點在于加強氣道管理,鼓勵患者積極咳痰,重視空腸營養(yǎng)管和中心靜脈置管的護(hù)理。同時,要加強與患者溝通,重視術(shù)后護(hù)理指導(dǎo),以促進(jìn)患者圍術(shù)期康復(fù)。

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