右美托咪定復(fù)合全身麻醉用于伴退行性心臟瓣膜病婦科腹腔鏡手術(shù)臨床評(píng)價(jià)*

付利英，趙月紅，時(shí)衛(wèi)剛，李 瓊，孫 文，張曉楠，成林樹(shù)

（1. 河北省石家莊市第六醫(yī)院，河北石家莊 050500； 2. 河北省邢臺(tái)市寧晉縣婦幼保健院，河北邢臺(tái)055550； 3. 河北省邯鄲市第一醫(yī)院，河北邯鄲 056000）

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于各種婦科良性腫瘤的診治過(guò)程［1］。由于術(shù)中需要建立二氧化碳（CO2）氣腹，會(huì)引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，造成患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定［2］。腹腔鏡手術(shù)中常選擇全身麻醉，麻醉蘇醒期由于麻醉深度變淺，易發(fā)生中樞神經(jīng)痛覺(jué)過(guò)敏，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［3］。伴退行性心臟瓣膜病老年患者由于瓣膜功能障礙，心臟形態(tài)和功能可能存在異常，易因麻醉、手術(shù)等刺激出現(xiàn)心功能損害［4］，故需嚴(yán)格選擇手術(shù)麻醉方案。右美托咪定屬α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，能降低交感神經(jīng)活性，抑制傷害性刺激傳導(dǎo)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［5］，臨床常用于輔助麻醉、多模式鎮(zhèn)痛等，但其對(duì)伴退行性心臟瓣膜病患者心功能是否有保護(hù)作用還不清楚。本研究中探討了右美托咪定復(fù)合全身麻醉用于伴退行性心臟瓣膜病婦科腹腔鏡手術(shù)的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)；年齡60～80歲；伴退行性心臟瓣膜病，紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉分級(jí)為Ⅰ- Ⅲ級(jí)；具備手術(shù)指征，耐受性良好。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審查批件號(hào)：202012），患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎、肺等重要臟器功能?chē)?yán)重異常；對(duì)本研究擬用藥物過(guò)敏；長(zhǎng)期服用苯二氮類(lèi)藥物；精神或神經(jīng)疾病史；凝血障礙、甲狀腺疾病、免疫功能異常、感染性疾??；竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯；術(shù)中出現(xiàn)休克、心臟驟停等嚴(yán)重不良事件；酗酒及吸毒史；臨床資料不完整；不愿參加本研究。

病例選擇與分組：選取石家莊市第六醫(yī)院2019年6月至2022 年9 月收治的伴退行性心臟瓣膜病擬行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，各60 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=60）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n=60）

1.2 方法

兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后均建立外周靜脈通路，監(jiān)測(cè)血壓、心率等生命指征下給予氣管插管全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚乳狀注射液（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格為每支20 mL∶200 mg）1 mg/ kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格為每支2 mL∶100 μg）0.5 μg/ kg，注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格為每支10 mg）0.15 mg/kg，3 min后氣管插管并機(jī)械通氣。麻醉維持：靜脈注射丙泊酚乳狀注射液75 μg/（kg·min）與注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格為每支1 mg）0.3 μg/（kg·min），間斷靜脈注射注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨0.03 mg/kg。手術(shù)結(jié)束前30 min，觀(guān)察組予鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格為每支2 mL∶200 μg）0.5 μg/kg 鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，30 min 泵入完成，然后持續(xù)泵入鹽酸右美托咪定注射液0.2～0.3 μg/（kg·h）；對(duì)照組泵入等量0.9%氯化鈉注射液。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1）血流動(dòng)力學(xué)。記錄患者用藥前（T0），用藥后30 min（手術(shù)結(jié)束即刻，T1），用藥后1 h（手術(shù)結(jié)束后30 min，T2），拔管前10 min（T3），拔管后30 min（T4）時(shí)的平均動(dòng)脈壓（MAP）及心率（HR）。2）氧化應(yīng)激。采集患者T0，T3，T4時(shí)的靜脈血各3 mL，3 000 r/min（離心半徑8 cm，下同）離心20 min，分離，得血清，采用放射免疫法檢測(cè)血清腎上腺素（E）及去甲腎上腺素（NE）水平。3）心功能。采集患者術(shù)前及術(shù)后12 h的空腹靜脈血各3 mL，3 000 r/min離心15 min，分離，得血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、N 端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平。4）蘇醒質(zhì)量。記錄患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及術(shù)后12 h時(shí)的（鎮(zhèn)靜）Ramsay評(píng)分和（疼痛）視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分。5）安全性，記錄患者術(shù)后皮疹、惡心嘔吐、頭暈、躁動(dòng)反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表6。

表2 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s，pg/mL，n=60）Tab.2 Comparison of oxidative stress indexes between the two groups（±s，pg/mL，n=60）

表2 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s，pg/mL，n=60）Tab.2 Comparison of oxidative stress indexes between the two groups（±s，pg/mL，n=60）

組別觀(guān)察組對(duì)照組t值P值E NE T0 T3 T4 T3 T4 T0 218.68±7.65 219.33±7.85 0.791 0.430 226.35±7.95 249.65±8.32 14.232 0.000 32.56±3.05 32.69±3.12 0.324 0.746 34.85±3.68 38.52±4.38 3.184 0.002 35.26±3.59 42.36±4.96 10.754 0.000 221.68±8.69 241.68±7.85 12.134 0.000

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s，n=60）Tab.3 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time points（±s，n=60）

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s，n=60）Tab.3 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time points（±s，n=60）

組別MAP（mmHg）HR（次/分）T0 102.91±9.13 102.35±9.58 1.492 0.138 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4觀(guān)察組對(duì)照組t值P值106.42±7.42 112.65±7.51 4.489 0.000 110.41±7.25 115.15±7.82 4.621 0.000 111.47±7.25 116.56±6.83 3.883 0.000 107.44±6.85 113.61±7.16 3.370 0.001 T0 81.75±6.37 82.37±6.28 0.501 0.618 83.26±5.63 88.25±4.59 4.512 0.000 84.35±5.83 90.05±4.16 5.300 0.000 84.22±5.13 90.35±4.28 4.764 0.000 83.75±4.35 88.09±4.22 3.692 0.000

表4 兩組患者蘇醒質(zhì)量比較（±s，n=60）Tab.4 Comparison of awakening quality between the two groups（±s，n=60）

表4 兩組患者蘇醒質(zhì)量比較（±s，n=60）Tab.4 Comparison of awakening quality between the two groups（±s，n=60）

VAS評(píng)分（分）2.72±0.62 3.41±0.78 3.429 0.001組別觀(guān)察組對(duì)照組t值P值蘇醒時(shí)間（min）10.59±2.75 9.96±2.36 1.331 0.186拔管時(shí)間（min）15.62±3.51 15.16±3.29 0.595 0.553 Ramsay評(píng)分（分）2.32±0.33 1.93±0.38 2.867 0.005

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%），n=60］Tab.5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n=60］

表6 兩組患者心功能指標(biāo)比較（±s，n=60）Tab.6 Comparison of cardiac function indexes between the two groups（±s，n=60）

表6 兩組患者心功能指標(biāo)比較（±s，n=60）Tab.6 Comparison of cardiac function indexes between the two groups（±s，n=60）

注：與本組術(shù)前比較，*P ＜0.05。Note：Compared with those before surgery，*P ＜0.05.

組別術(shù)后12 h 3.96±0.76*4.54±0.81*5.247 0.000 CK-MB（ng/mL）術(shù)前3.52±0.45 3.58±0.48 0.767 0.445 cTnI（ng/mL）術(shù)前0.07±0.02 0.08±0.02 0.014 0.989術(shù)后12 h 0.14±0.03*0.17±0.03*5.519 0.000觀(guān)察組對(duì)照組t值P值NT-proBNP（ng/L）術(shù)前242.35±59.26 251.77±61.52 0.826 0.410術(shù)后12 h 340.54±78.35*421.71±76.85*6.404 0.000

3 討論

目前，臨床多采用腹腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤、盆腔腫瘤等婦科疾病［6］。其雖為微創(chuàng)治療，但仍會(huì)引起強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后恢復(fù)［7］。麻醉能抑制交感神經(jīng)興奮性，減輕疼痛程度，降低應(yīng)激反應(yīng)，恰當(dāng)?shù)穆樽矸桨甘潜Ｕ蠇D科腹腔鏡手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵［8-9］。全身麻醉為腹腔鏡手術(shù)常用麻醉方案，行此種麻醉老年婦科腹腔鏡手術(shù)患者，在麻醉恢復(fù)期由于疼痛、拔管等原因可能出現(xiàn)不適，易產(chǎn)生躁動(dòng)、譫妄等，影響血壓、HR等的穩(wěn)定性［10］。

右美托咪定能選擇性作用于α2受體，產(chǎn)生近似于生理性睡眠的鎮(zhèn)靜作用，從而維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕應(yīng)激反應(yīng)［11-12］，故被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，具有良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，且?guī)缀醪灰鸷粑种疲踩粤己茫?3］。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀(guān)察組患者用藥后各時(shí)點(diǎn)的MAP 和HR 及其波動(dòng)幅度均明顯降低，T3，T4時(shí)血清E 及NE 水平均明顯降低，提示手術(shù)結(jié)束前給予右美托咪定持續(xù)鎮(zhèn)靜、可減少拔管等刺激造成的應(yīng)激反應(yīng)，維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。觀(guān)察組術(shù)后Ramsay 評(píng)分明顯升高，VAS 評(píng)分明顯降低，但兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和不良反應(yīng)發(fā)生率均無(wú)明顯差異，說(shuō)明手術(shù)結(jié)束前給予右美托咪定能降低術(shù)后疼痛程度，發(fā)揮良好鎮(zhèn)靜作用，減少術(shù)后躁動(dòng)等不良反應(yīng)，且不影響蘇醒和拔管時(shí)間，安全性較好。

退行性心臟瓣膜病屬老年退行性疾病，以瓣膜結(jié)締組織鈣化、纖維化為主要表現(xiàn)，可導(dǎo)致瓣膜功能障礙，甚至心功能不全［14］。心臟疾病患者由于外科手術(shù)及術(shù)后疼痛刺激，會(huì)引起血流灌注波動(dòng)，可能造成心功能損害，易誘發(fā)各種心臟不良事件［15-16］。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者術(shù)后的血清CK - MB，cTnI，NT-proBNP 水平變化幅度明顯小于對(duì)照組，可能是圍術(shù)期疼痛、創(chuàng)傷、麻醉等刺激造成機(jī)體過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，引起心臟應(yīng)激性損傷，導(dǎo)致心臟損傷標(biāo)志物水平升高，而右美托咪定經(jīng)負(fù)反饋機(jī)制發(fā)揮作用，并穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀況，能避免氧化應(yīng)激和血流波動(dòng)造成的心肌損害，從而發(fā)揮心功能保護(hù)作用，且對(duì)呼吸的抑制作用輕微，可降低氣管插管、拔管等操作造成的心血管應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合全身麻醉用于伴退行性心臟瓣膜病婦科腹腔鏡手術(shù)，能穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)狀況，降低應(yīng)激反應(yīng)程度，減輕心功能損害。