吡拉西坦聯(lián)合神經(jīng)介入術(shù)治療急性腦梗死臨床觀察*

吳秋義，陳科春，周 寅，徐 庶，肖國棟，劉春風(fēng)

（1. 江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院，江蘇蘇州 215600； 2. 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇蘇州 215004）

急性腦梗死（ACI）是腦血管狹窄或閉塞及腦組織缺血缺氧引起神經(jīng)功能缺失的臨床綜合征，在腦血管疾病中發(fā)生率為75%［1］。神經(jīng)介入術(shù)是通過靶向給藥溶解血栓或通過微導(dǎo)絲控制機(jī)械裝置取栓，從而疏通梗死血管，實現(xiàn)血管再通，恢復(fù)腦組織血流灌注［2］的微創(chuàng)治療手段，在解除血管物理性刺激、修復(fù)神經(jīng)組織等方面有重要作用［3］。ACI 發(fā)病過程中，腦組織缺血會產(chǎn)生大量代謝產(chǎn)物，損傷神經(jīng)細(xì)胞；且閉塞血管再通后，腦血流再灌注，會引起神經(jīng)功能損害，不利于預(yù)后［4］。故在疏通血管的基礎(chǔ)上配合神經(jīng)功能修復(fù)治療有助于提高臨床療效。吡拉西坦能增強(qiáng)神經(jīng)信號傳導(dǎo)，改善腦部新陳代謝，提高大腦對缺氧環(huán)境的耐受性，從而保護(hù)和修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞［5］。鑒于此，本研究中探討了吡拉西坦聯(lián)合神經(jīng)介入術(shù)治療ACI的臨床療效，以及對患者神經(jīng)功能及預(yù)后的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中ACI 診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；首次發(fā)病，發(fā)病至入院時間＜12 h；顱內(nèi)大動脈閉塞，擬行神經(jīng)介入術(shù)治療；病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，臨床資料完整。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：zjgyy2020 - 003），患者家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有顱腦創(chuàng)傷或手術(shù)史；合并腦腫瘤、腦出血、腦血管畸形、帕金森病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病；發(fā)病期伴視聽障礙、意識障礙等；嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器功能異常；合并精神疾病、感染性疾病、血液疾病或免疫系統(tǒng)疾病；48 h 內(nèi)服用過抗凝藥物；對本研究擬用藥物過敏。

病例選擇與分組：選取江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院2020 年1 月至2022 年1 月收治的ACI 患者114 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各57例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=57）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n=57）

1.2 方法

兩組患者入院后均予吸氧、降血壓、營養(yǎng)神經(jīng)、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。并予神經(jīng)介入術(shù)治療，采取Seldinger 法穿刺股動脈，置入動脈鞘，行全腦血管造影，判斷梗死病灶部位及缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)，經(jīng)微導(dǎo)管向閉塞血管區(qū)域泵注注射用尿激酶（遼寧天龍藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H21023276，規(guī)格為每支10萬U）20萬U（4萬U/min）；再次行動脈造影。若療效欠佳，繼續(xù)采取血管介入支架取栓治療，治療期間嚴(yán)格監(jiān)測患者生命體征。溶栓24 h 后予雙抗治療：阿司匹林腸溶片（Bayer HealthCare Manufacturing S. r. l.，國 藥 準(zhǔn) 字HJ20160685，規(guī)格為每片100 mg）口服，每天1 次，每次100 mg，硫酸氫氯吡格雷片（Sanofi Pharma Bristol-Myers Squibb SNC，進(jìn)口藥品注冊證號H20080268，規(guī)格為每片75 mg）口服，每天1 次，每次75 mg。觀察組患者加用吡拉西坦注射液（山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041294，規(guī)格為每支20 mL∶4 g）靜脈滴注，每天2次，每次4 g。兩組均治療20 d。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：1）認(rèn)知功能。采用簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）［7］評估，評分范圍0～30 分，＜26 分為認(rèn)知功能障礙，評分越低表明認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重。2）神經(jīng)缺損程度。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估，包括意識狀況、肢體運動、感覺、語言等項目，評分范圍0～42 分，評分越高表明神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重。3）血清學(xué)指標(biāo)。采集患者治療前后的空腹靜脈血各3 mL，以離心半徑8.5 cm、2 500 r/ min 離心10 min，分離，得血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清髓鞘堿性蛋白（MBP）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)特異蛋白（S100β）、神經(jīng)生長因子（NGF）水平。4）腦氧代謝指標(biāo)。采集患者治療前后的頸靜脈和動脈血各3 mL，檢測頸靜脈血氧飽和度（SjvO2）、動-靜脈血氧含量差（AVDO2）及腦氧攝取率（CERO2）。

療效判定［8］：基本痊愈，NIHSS評分下降90%以上；顯效，NIHSS 評分下降50%～90%；有效，NIHSS 評分下降18%～＜50%；無效，NIHSS 評分下降不足18%?？傆行?基本痊愈+顯效+有效。

安全性：觀察患者消化道反應(yīng)、轉(zhuǎn)氨酶水平異常升高、鼻出血、皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料以±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表6。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%），n=57］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n=57］

表3 兩組患者NIHSS及MMSE評分比較（±s，分，n=57）Tab.3 Comparison of NIHSS and MMSE scores between the two groups（±s，point，n=57）

表3 兩組患者NIHSS及MMSE評分比較（±s，分，n=57）Tab.3 Comparison of NIHSS and MMSE scores between the two groups（±s，point，n=57）

注：與本組治療前比較，#P ＜0.05。表4、表5同。Note：Compared with those before treatment，#P ＜ 0.05 （for Tab.3 - 5）.

組別觀察組對照組t值P值NIHSS評分治療前17.65±3.85 17.22±3.95 0.601 0.549 MMSE評分治療前24.32±3.25 24.26±3.16 0.092 0.927治療后27.36±2.53#26.05±2.96#2.359 0.020治療后5.70±3.29#8.43±3.39#4.342 0.000

表4 兩組患者血清MBP，S100β，NGF水平比較（±s，n=57）Tab.4 Comparison of serum MBP，S100β and NGF levels between the two groups（±s，n=57）

表4 兩組患者血清MBP，S100β，NGF水平比較（±s，n=57）Tab.4 Comparison of serum MBP，S100β and NGF levels between the two groups（±s，n=57）

組別MBP（μg/L）治療前27.91±3.75 28.34±3.67 0.621 0.538觀察組對照組t值P值治療后16.27±3.05#19.18±3.34#4.842 0.000 S100β（μg/L）治療前1.54±0.36 1.60±0.35 1.011 0.314治療后0.65±0.13#0.78±0.16#4.563 0.000 NGF（ng/L）治療前183.61±23.05 188.09±21.87 1.065 0.289治療后274.16±41.69#236.88±35.78#5.184 0.000

表5 兩組患者腦氧代謝指標(biāo)比較（±s，n=57）Tab.5 Comparison of cerebral oxygen metabolism indexes between the two groups（±s，n=57）

表5 兩組患者腦氧代謝指標(biāo)比較（±s，n=57）Tab.5 Comparison of cerebral oxygen metabolism indexes between the two groups（±s，n=57）

組別SjvO2（%）治療前51.58±2.56 51.86±2.59 0.628 0.531觀察組對照組t值P值治療后61.88±3.79#57.40±4.36#5.607 0.000 AVDO2（mL/L）治療前7.40±0.69 7.27±0.72 0.968 0.335治療后6.09±0.46#6.53±0.49#5.026 0.000 CERO2（%）治療前38.36±3.76 38.09±3.73 0.350 0.727治療后30.59±3.68#32.44±3.45#2.796 0.006

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%），n=57］Tab.6 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n=57］

3 討論

ACI是腦血流異常、腦組織供血不足導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙疾病，多發(fā)病急驟，致死、致殘率高［9］。神經(jīng)介入治療雖能快速疏通血管，緩解腦缺血狀況，但神經(jīng)損傷不能得到及時修復(fù)，易出現(xiàn)后遺癥，影響患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量；且神經(jīng)介入屬有創(chuàng)操作，會對血管內(nèi)皮造成損傷，刺激炎性反應(yīng)發(fā)生，加劇神經(jīng)功能損害［10］。吡拉西坦屬改善腦代謝藥物，適用于治療腦創(chuàng)傷引起的記憶減退、腦功能障礙等，通過激活谷氨酸受體、促進(jìn)乙酸膽堿釋放等途徑，保護(hù)和修復(fù)腦細(xì)胞，從而促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)、認(rèn)知系統(tǒng)修復(fù)［11］。

神經(jīng)功能損害是影響ACI 患者預(yù)后的重要因素，MBP 是神經(jīng)髓鞘膜上的組織蛋白，占髓鞘蛋白的30%，可維持神經(jīng)髓鞘結(jié)構(gòu)和功能穩(wěn)定［12］。腦急性缺血導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞受損，MBP 和S100β 被大量釋放并進(jìn)入血液循環(huán)，血清中MBP 和S100β 含量升高［13］。NGF 是神經(jīng)系統(tǒng)中的重要營養(yǎng)因子，具有抗氧化、拮抗神經(jīng)毒性作用，參與神經(jīng)細(xì)胞生長、分化及損傷后修復(fù)過程［14］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的NIHSS評分顯著低于對照組，MMSE評分顯著高于對照組，提示聯(lián)合治療方案用于ACI效果更好，可有效改善患者的神經(jīng)功能和認(rèn)知功能。觀察組患者治療后的血清MBP 和S100β 水平均顯著低于對照組，NGF 水平顯著高于對照組，提示吡拉西坦能促進(jìn)ACI患者的神經(jīng)修復(fù)，改善神經(jīng)缺損。分析原因，吡拉西坦可修復(fù)、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，增強(qiáng)神經(jīng)興奮信號的傳導(dǎo)，從而提高患者的記憶、學(xué)習(xí)和認(rèn)知能力。

腦血管梗阻后造成腦氧代謝異常，神經(jīng)細(xì)胞因缺氧而發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能異常，從而出現(xiàn)一系列神經(jīng)缺損癥狀［15］。故監(jiān)測腦氧代謝狀況有助于評估患者病情，指導(dǎo)臨床對癥治療，改善患者預(yù)后。SjvO2，AVDO2，CERO2是評估腦組織氧代謝狀況的重要指標(biāo)。其中，SjvO2和AVDO2可提示腦部供氧和代謝情況；CERO2反映腦組織氧攝取及消耗情況。ACI 患者腦供氧不足，SjvO2下降，AVDO2及CERO2升高。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后SjvO2顯著升高，AVDO2及CERO2顯著降低，且觀察組改善更顯著。提示吡拉西坦能改善ACI患者的腦氧代謝狀況，增加腦供血供氧，從而保護(hù)腦神經(jīng)功能。分析原因，吡拉西坦可刺激腺苷酸激酶，增加腦細(xì)胞腺嘌呤核苷三磷酸含量，促進(jìn)新陳代謝，改善腦組織氧代謝，減少損傷；且能增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力，抑制血小板聚集，增加腦血流量，從而改善腦缺氧情況。同時，觀察組治療過程中出現(xiàn)消化道反應(yīng)、轉(zhuǎn)氨酶水平異常升高和皮疹，但癥狀輕微，患者均能耐受，且停藥后癥狀消失。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，提示聯(lián)合治療方案用于治療ACI 有一定安全性。本研究不足之處在于觀察時間短，納入樣本量較少，后期需延長觀察時間、增加樣本量，進(jìn)一步完善研究方案。

綜上所述，吡拉西坦聯(lián)合神經(jīng)介入術(shù)治療ACI，可有效改善患者的腦氧代謝，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。