歷版新型冠狀病毒感染診療方案藥物安全性分析*

劉 榮，任常諭，周 楊，周后鳳，趙玉林，魯 征

（四川省成都市第五人民醫(yī)院，四川成都 611130）

目前，我國(guó)對(duì)新型冠狀病毒（簡(jiǎn)稱新冠病毒）感染（曾稱“新冠病毒肺炎”）實(shí)行“乙類乙管”的管理方式［1］，防治更加科學(xué)精準(zhǔn)。國(guó)家先后印發(fā)出臺(tái)了12版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（以下簡(jiǎn)稱《診療方案》），涉及臨床分型、用藥人群等，治療藥物方案更加科學(xué)化、精準(zhǔn)化。第十版《診療方案》［2］則定義了該病的重型或危重型高危人群，該類人群感染新冠病毒后用藥發(fā)生藥品不良反應(yīng)（ADR）的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，治療藥物方案的制訂更應(yīng)個(gè)體化、精準(zhǔn)化。在此，基于國(guó)家發(fā)布的歷版《診療方案》，結(jié)合該病高危人群的用藥特點(diǎn)，整理相關(guān)治療藥物，并參考藥品說明書、臨床用藥指南和相關(guān)文獻(xiàn)，梳理該病不同感染人群用藥的安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，為不同新冠病毒感染人群治療藥物方案的制訂及合理用藥提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

查閱當(dāng)前國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局已發(fā)布的各版《診療方案》，收集相關(guān)治療藥物［3-18］，并參照上海市藥學(xué)會(huì)2023 年1 月發(fā)布的《口服抗新冠病毒感染小分子藥物臨床應(yīng)用藥學(xué)監(jiān)護(hù)手冊(cè)》，河南省藥學(xué)會(huì)2022 年12 月發(fā)布的《阿茲夫定治療新型冠狀病毒肺炎河南藥學(xué)專家共識(shí)》《新冠病毒感染者居家治療簡(jiǎn)明藥物手冊(cè)》，根據(jù)患者病情、年齡不同，并按西藥、中藥飲片及中成藥進(jìn)行分類整理，其中中藥飲片根據(jù)2020 年版《中國(guó)藥典（一部）》對(duì)應(yīng)藥材和飲片規(guī)定項(xiàng)，對(duì)《診療方案》中同一中藥不同炮制品名稱進(jìn)行規(guī)范整理（如將生麻黃、炙麻黃統(tǒng)一為麻黃，生甘草、炙甘草統(tǒng)一為甘草，姜半夏、法半夏統(tǒng)一為半夏），并參考藥品說明書、臨床用藥指南和相關(guān)文獻(xiàn)，梳理不同新冠病毒感染人群用藥的安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

2 結(jié)果

收集的新冠病毒感染治療藥物中，西藥有10種，中藥飲片包括成人75 種和兒童21 種（有交集），中成藥包括成人18 種（口服藥10 種，注射液8 種）和兒童2 種（有交集）。結(jié)果見表1至表5。

表1 各版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》收錄的西藥Tab.1 Western medicines included in various editions of the Diagnosis and Treatment Plan for COVID-19

表2 各版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》收錄的西藥用藥安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)Tab.2 Medication safety risk points of western medicines included in various editions of the Diagnosis and Treatment Plan for COVID-19

表3 各版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》收錄的中藥（飲片）和中成藥Tab.3 TCM（decoction pieces）and Chinese patent medicines included in various editions of the Diagnosis and Treatment Plan for COVID-19

表4 各版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》收錄中成藥的用藥安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)Tab.4 Medication safety risk points of Chinese patent medicines included in various editions of the Diagnosis and Treatment Plan for COVID-19

表5 各版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》收錄中藥（飲片）的性味歸經(jīng)及用藥安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)Tab.5 Nature，flavor，meridian-returning and medication safety risk points of TCM（decoction pieces）included in various editions of the Diagnosis and Treatment Plan for COVID-19

3 討論

3.1 西藥治療用藥

3.1.1 小分子抗病毒類

歷版《診療方案》推薦用藥共7種，包括第一至第八版推薦試用的洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林、磷酸氯喹及阿比多爾，以及第九至第十版推薦的奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝（Paxlovid）、阿茲夫定片及莫諾拉韋膠囊。前4 種藥物應(yīng)在病程早期使用，建議重點(diǎn)針對(duì)有重癥高危因素及有進(jìn)展為重癥傾向的患者，不推薦3種以上抗病毒藥物合用；后3種藥物均獲批用于成年患者的抗新冠病毒感染治療，但尚無兒童，重度肝、腎功能不全，妊娠期及哺乳期婦女等特殊人群的用藥證據(jù)，不推薦相關(guān)人群使用。同時(shí)，為確保給藥劑量的準(zhǔn)確性，后3 種藥物不應(yīng)咀嚼、分劈或壓碎服用，且阿茲夫定片用于新冠病毒感染治療的適用規(guī)格為1 mg。此外，還需重點(diǎn)關(guān)注與后3 種藥物聯(lián)用會(huì)引發(fā)嚴(yán)重ADR 的藥物并避免與之聯(lián)用。

3.1.2 大分子抗病毒類

歷版《診療方案》推薦用藥包括α-干擾素、托珠單抗注射液和安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液，鑒于大分子抗體類藥物臨床用藥經(jīng)驗(yàn)有限、運(yùn)輸配置及儲(chǔ)存費(fèi)用較高，建議僅用于對(duì)小分子抗病毒藥物無效且病毒載量高、伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的中型、重型或危重型患者。

3.2 中藥（飲片）治療用藥

歷版《診療方案》推薦用藥中，成人有75種、兒童有21 種。成人治療中用藥頻次高于5 的有17 種，藥性多為溫、微寒，藥味多為辛、苦，歸經(jīng)多為肺、脾、胃經(jīng)，其中麻黃、甘草用藥頻次并列第一，用藥時(shí)需注意麻黃發(fā)汗解表力較強(qiáng)，且含有麻黃堿類成分（可升血壓），孕婦、高血壓患者、運(yùn)動(dòng)員慎用；甘草不宜和含“海藻”“大戟”“甘遂”“芫花”的中藥方劑或中成藥同時(shí)服用。石膏、葶藶子、苦杏仁用藥頻次也較高，煎煮時(shí)需注意，石膏需先煎、久煎，葶藶子需包煎，苦杏仁種皮中含氫氰酸，內(nèi)服不可過量，不宜長(zhǎng)期久服。

3.3 中成藥治療用藥

歷版《診療方案》推薦用藥中，成人有18種（口服藥10種，注射液8 種），兒童有2 種。成人口服中成藥金花清感顆粒、連花清瘟顆粒/ 膠囊、疏風(fēng)解毒膠囊、防風(fēng)通圣丸（顆粒），多具清熱解毒功效，但性寒味苦，易傷胃氣，年老體弱、兒童、妊娠期或哺乳期婦女、脾虛大便不成形者及風(fēng)寒感冒、無汗者慎用。藿香正氣水處方含毒性中藥生半夏，不建議兒童及妊娠期或哺乳期婦女使用，也不可過量或長(zhǎng)期服用。宣肺敗毒顆粒、化濕敗毒顆粒、散寒化濕顆粒、安宮牛黃丸所含藥物苦寒之性較強(qiáng)，妊娠期、哺乳期婦女及嬰幼兒禁用，且處方中多含有麻黃，高血壓、心臟病及青光眼患者慎用。中藥注射液成分復(fù)雜，易引發(fā)藥物過敏反應(yīng)，新生兒、嬰幼兒、妊娠期婦女禁用，用藥時(shí)需注意溶劑配伍選擇，不可與西藥同瓶輸注，并加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，以免發(fā)生嚴(yán)重ADR。

3.4 結(jié)語

綜上所述，《診療方案》經(jīng)長(zhǎng)期摸索，從第一版試用抗病毒藥物到第十版明確治療藥物，使新冠病毒感染藥物治療方案更加科學(xué)、精準(zhǔn)和規(guī)范。針對(duì)該病不同感染人群制訂藥物治療方案時(shí)，西藥應(yīng)嚴(yán)格把握用藥指征，遵循臨床用藥指南，避免超禁忌證、超療程、超藥品說明書和重復(fù)用藥；中藥（飲片）和中成藥應(yīng)遵循中醫(yī)辨證的“三因制宜”原則，做到辨證施藥。本研究中通過分析國(guó)家歷版《診療方案》收載藥物，梳理了相應(yīng)藥物的用藥風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，可為該病不同患者群治療藥物的選擇及合理使用提供參考。