國(guó)內(nèi)外兒童毛細(xì)支氣管炎指南質(zhì)量評(píng)價(jià)及治療意見對(duì)比研究*

羅杰烽，潘相丞，楊夢(mèng)婷，曾力楠，劉 丹，劉 崢，陳 婷，賈知軍，成 果，張伶俐，4△

（1. 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，四川成都 610041； 2. 國(guó)家藥品監(jiān)督管理局藥物制劑體內(nèi)外相關(guān)性技術(shù)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川成都 610041； 3. 出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川成都 610041； 4. 四川大學(xué)華西醫(yī)院中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心，四川成都 610041）

毛細(xì)支氣管炎好發(fā)于2 歲以內(nèi)（尤其是2～6 月齡）兒童。嬰兒出生后第1年內(nèi)發(fā)病率約為11%，且其發(fā)病率和住院率持續(xù)升高［1-3］，給嬰幼兒帶來(lái)沉重的疾病負(fù)擔(dān)，且不同國(guó)家（甚至不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)）對(duì)毛細(xì)支氣管炎的治療差異均較大［4-5］。我國(guó)相當(dāng)一部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療該病存在常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑、抗生素及抗病毒藥物等情況［6-9］。其中前兩類藥物平均使用率分別為98% 和76%，遠(yuǎn)高于國(guó)外的20% 和42%［10-14］，但這些藥物的使用往往缺乏高質(zhì)量臨床證據(jù)支持［15］。為規(guī)范該病的治療，許多國(guó)家和機(jī)構(gòu)均發(fā)布了相應(yīng)指南，但受其制訂方法、受眾、涉及患者人群的不同及潛在的利益沖突等因素影響，指南的方法學(xué)質(zhì)量和推薦意見可能存在較大差異［16-18］。這可能給臨床醫(yī)師造成困惑，從而降低指南推薦建議被執(zhí)行的可能性，造成治療結(jié)果的差異［19］。有研究認(rèn)為，《毛細(xì)支氣管炎診斷、治療與預(yù)防專家共識(shí)（2014 年版）》存在推薦意見模糊、制訂流程欠規(guī)范等問(wèn)題，且其中部分推薦意見與國(guó)外指南存在差異［20］，但其并未進(jìn)行系統(tǒng)對(duì)比。在此，擬通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)比國(guó)內(nèi)外指南的差異（包括質(zhì)量和推薦意見兩方面），為我國(guó)制訂高質(zhì)量的兒童毛細(xì)支氣管炎循證指南提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方（WanFang）、維普（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、Embase、Medline 數(shù)據(jù)庫(kù)，以及國(guó)內(nèi)外指南網(wǎng)站［包括國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、世界衛(wèi)生組織（WHO）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和臨床優(yōu)化研究所（NICE）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（SIGN）、澳大利亞臨床指南網(wǎng)（ACPG）、新西蘭臨床實(shí)踐指南網(wǎng)站（NZGG）、加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南信息庫(kù)（CPG Infobase）、美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）、加拿大兒科學(xué)會(huì)（CPS）、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)（CMA）、歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）、Trip Database、醫(yī)脈通指南網(wǎng)（medlive. cn）］。另外還檢索國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)，以納入尚未正式發(fā)布的指南。檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫(kù)自建庫(kù)起至2021 年5月21日，使用自由詞結(jié)合主題詞的方式進(jìn)行檢索，其中中文檢索詞包括“毛細(xì)支氣管炎”“指南”“共識(shí)”“兒童”“幼兒”等，英文檢索詞包括“bronchiolitis”“consensus”“guideline”“child”“peadiatric”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)類型為指南（包括臨床實(shí)踐指南、專家共識(shí)、專家建議等）；提出了毛細(xì)支氣管炎的治療建議；目標(biāo)人群為確診毛細(xì)支氣管炎的嬰幼兒。

排除標(biāo)準(zhǔn)：已發(fā)表更新版（或已修訂但未發(fā)布）指南的舊版指南；非中文/英文指南；非完整版指南（如簡(jiǎn)化版）；毛細(xì)支氣管炎導(dǎo)致的其他疾病或表現(xiàn)（如咳嗽）；會(huì)議論文、學(xué)位論文。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

由2名研究者先根據(jù)文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，然后詳細(xì)閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩。使用事先設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)提取表提取文獻(xiàn)的標(biāo)題、機(jī)構(gòu)所在國(guó)家、發(fā)表年份、指南類型、作者/機(jī)構(gòu)、是否為循證指南（定義為經(jīng)過(guò)系統(tǒng)地檢索證據(jù)且報(bào)告了推薦意見形成的方法，并給出明確推薦意見和證據(jù)等級(jí)的指南）、證據(jù)分級(jí)工具、指南更新情況、適用人群和目標(biāo)人群、推薦意見等。如存在分歧，先由2 名研究者協(xié)商解決，若仍無(wú)法達(dá)成一致，則由第3名研究者協(xié)助裁定。

1.4 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)質(zhì)量：使用AGREE Ⅱ工具（共包括6 個(gè)領(lǐng)域、23 個(gè)條目）對(duì)納入的國(guó)內(nèi)外指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)［21-23］。其中，領(lǐng)域1 為范圍和目的（3 個(gè)條目），領(lǐng)域2 為制訂指南的參與人員（3 個(gè)條目），領(lǐng)域3 為制訂的嚴(yán)謹(jǐn)性（8 個(gè)條目），領(lǐng)域4 為清晰性與可讀性（3 個(gè)條目），領(lǐng)域5 為適用性（4 個(gè)條目），領(lǐng)域6 為編撰的獨(dú)立性（2 個(gè)條目）。每個(gè)條目評(píng)分范圍為1～7 分。每篇指南各領(lǐng)域最終得分率=（實(shí)際分-最低分）/（最高分-最低分）×100%。預(yù)試驗(yàn)中組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）值＞0.75（一致性較好）方可進(jìn)行正式試驗(yàn)。

推薦意見：將納入指南中對(duì)治療毛細(xì)支氣管炎的推薦意見劃分為推薦（常規(guī)）使用，個(gè)別情況（特殊群體、部分給藥方式）可使用，證據(jù)不足/存在矛盾（即尚無(wú)定論），不推薦（包括不推薦、禁用或無(wú)證據(jù)支持）、未提及這5種情況。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索得指南1 116 篇，經(jīng)初篩、查重、復(fù)篩，最終納入28篇。篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本信息

共納入指南28 篇［24-51］，其中國(guó)內(nèi)9 篇［43-51］，國(guó)外19 篇［24-42］；循證指南10 篇［26，28，32，35-40，47］，非循證指南18 篇［24-25，27，29-31，33-34，41-46，48-51］。19 篇國(guó)外指南中，澳大利亞5 篇，新西蘭、美國(guó)、英國(guó)各2 篇，馬來(lái)西亞、瑞士、南非、西班牙、意大利、加拿大、芬蘭、日本、沙特各1 篇（其中1 篇為澳大利亞與新西蘭聯(lián)合發(fā)布），發(fā)表時(shí)間為1993 年至2020 年。其中提及診斷、治療和預(yù)防11 篇（39.29%），提及診斷和治療7 篇（25.00%），僅提及治療10篇（35.71%）。詳見表1和表2。

表2 納入的國(guó)外指南基本信息Tab.2 Basic information of included foreign guidelines

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量

2.3.1 總體情況

國(guó)外指南在AGREE Ⅱ評(píng)價(jià)6個(gè)領(lǐng)域的平均得分總體均高于國(guó)內(nèi)指南，國(guó)內(nèi)指南平均得分較低的領(lǐng)域?yàn)閲?yán)謹(jǐn)性、適用性及獨(dú)立性，詳見表3。

表3 國(guó)內(nèi)外兒童毛細(xì)支氣管炎指南AGREE Ⅱ評(píng)分得分率（%）Tab.3 AGREE Ⅱscore rate of domestic and foreign guidelines for pediatric bronchiolitis（%）

2.3.2 各領(lǐng)域情況

范圍和目的：國(guó)內(nèi)指南得分普遍較低（僅1 篇［50］較高）；國(guó)外指南得分較高的為新西蘭［26］、美國(guó)［30，35］的3 篇指南。得分較低指南存在的問(wèn)題為目的描述籠統(tǒng)或未提及指南的適用人群，對(duì)指南涵蓋問(wèn)題的描述也較模糊。

參與人員：國(guó)內(nèi)指南中得分最高的1 篇［51］列出了所有作者的詳細(xì)信息，且明確規(guī)定指南使用者為兒科臨床醫(yī)師，但未考慮目標(biāo)人群（患者和公眾，下同）的觀點(diǎn)和選擇意愿；國(guó)外指南中得分最高的1 篇［42］列出了所有作者的名字及單位，明確將患兒及其父母的觀點(diǎn)納入決策，且明確使用對(duì)象為醫(yī)護(hù)人員。其他指南存在的主要問(wèn)題為未考慮目標(biāo)人群的觀點(diǎn)和選擇意愿或使用對(duì)象不明確。

嚴(yán)謹(jǐn)性：國(guó)內(nèi)指南中得分最高的1 篇［47］為循證指南，其詳細(xì)描述了指南檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)、檢索時(shí)間及形成推薦意見的過(guò)程，并使用全球支氣管哮喘防治創(chuàng)議（GINA）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)，但未描述是否送外審及是否會(huì)更新；國(guó)外指南中得分最高的1 篇［30］基于證據(jù)制訂，詳細(xì)描述了數(shù)據(jù)庫(kù)、檢索詞及檢索時(shí)間，并清晰定義了文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，專家在最佳證據(jù)、患者和家庭偏好及臨床專業(yè)知識(shí)指導(dǎo)下，協(xié)商一致制訂該指南，且表明在指南制訂5年后將重新評(píng)估其有效性，并做相應(yīng)更新，不足之處在于未明確使用的證據(jù)分級(jí)工具。其他指南存在的主要問(wèn)題為非循證制訂，在證據(jù)的檢索、選擇證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)、描述證據(jù)的強(qiáng)度及形成推薦意見的方法等條目上得分較低。

清晰性：國(guó)內(nèi)指南中得分最高的1 篇［50］對(duì)推薦意見的描述清晰，且推薦意見在指南中易識(shí)別，方便臨床實(shí)踐；國(guó)外指南中得分最高的1 篇［35］詳細(xì)描述了推薦意見的使用環(huán)境及適用人群，明確列出了毛細(xì)支氣管炎的篩查、診斷、治療管理、預(yù)防等方面不同的選擇，且在文首列出推薦意見，方便臨床實(shí)踐。其他指南存在的主要問(wèn)題為未將指南的推薦意見突出顯示或分類匯總，增加了臨床使用的困難度。

適用性：國(guó)內(nèi)指南得分普遍偏低，其中得分最高的1 篇［43］也僅是在推薦意見中涉及藥品或醫(yī)療器械的價(jià)格，但未提及其他相關(guān)條目；國(guó)外指南中得分最高的1篇［37］則列出了在臨床實(shí)踐時(shí)的優(yōu)先項(xiàng)目，探討了預(yù)防毛細(xì)支氣管炎帕利珠單抗的費(fèi)用，并在附件中列出指南應(yīng)用時(shí)的促進(jìn)和阻礙因素。除此2 篇外，其他指南存在的問(wèn)題主要為未描述指南應(yīng)用時(shí)的促進(jìn)及阻礙因素及應(yīng)用推薦意見的工具，且未考慮相關(guān)費(fèi)用及醫(yī)療資源等問(wèn)題。

獨(dú)立性：國(guó)內(nèi)外指南得分均最低的領(lǐng)域。國(guó)內(nèi)指南中僅1 篇［49］指出所有作者均聲明不存在利益沖突，但未描述是否受到贊助單位的觀點(diǎn)影響，7 篇指南［43-44，46-48，50-51］無(wú)利益沖突相關(guān)描述，1篇指南［45］不完全提及；國(guó)外指南中1篇［30］獲得滿分，其余18篇指南存在的主要問(wèn)題為未明確其制訂過(guò)程是否受外部資金干擾及所有作者的利益相關(guān)問(wèn)題，其中7 篇指南［24，26-27，34，36，41-42］無(wú)獨(dú)立性相關(guān)描述。

2.4 推薦意見的異同

2.4.1 總體情況

國(guó)內(nèi)外指南在藥物治療方面存在較多差異，其中推薦意見差異較大的有糖皮質(zhì)激素、重組人干擾素、腎上腺素；在非藥物治療方面的建議大體一致，但在清理呼吸道和高滲鹽水（霧化給藥）上的推薦意見仍有差異。相對(duì)而言，國(guó)外指南更關(guān)注非藥物治療。各使用情形占比情況見圖2、圖3。

圖2 藥物治療的國(guó)內(nèi)外指南推薦差異Fig.2 Differences in drug treatment recommendations of domestic and foreign guidelines

圖3 非藥物治療的國(guó)內(nèi)外指南推薦差異Fig.3 Differences in non - drug treatment recommendations of domestic and foreign guidelines

2.4.2 藥物治療

糖皮質(zhì)激素：國(guó)內(nèi)指南有3 篇［43-44，50］提及，均認(rèn)為僅病情嚴(yán)重患兒可考慮使用，其中2篇指南［43-44］推薦霧化吸入給藥；國(guó)外指南有18篇［24-37，39-42］提及，除1篇［25］不推薦吸入使用糖皮質(zhì)激素但認(rèn)為全身性糖皮質(zhì)激素可能使患兒受益，1篇［27］認(rèn)為既往存在支氣管高反應(yīng)性的患兒可考慮使用外，其余16篇指南均不推薦使用（局部或全身）。

抗菌藥物：國(guó)內(nèi)指南有3篇［44，50-51］提及，其中1篇［50］認(rèn)為尚無(wú)證據(jù)支持使用，另2篇［44，51］認(rèn)為在不能排除細(xì)菌感染的情況下可用；國(guó)外指南有17 篇［25-35，37-42］提及，其中9 篇［25，29-35，40］認(rèn)為僅當(dāng)確定合并細(xì)菌感染時(shí)可考慮使用，另8篇［26-28，37-39，41-42］均不推薦使用。

腎上腺素：國(guó)內(nèi)指南有2 篇［43，50］提及，認(rèn)為病情較嚴(yán)重或門診評(píng)估后的患兒可考慮使用；國(guó)外指南有16篇［26-37，39-42］提及，其中1篇［33］認(rèn)為（霧化給藥）可降低住院率，1 篇［34］認(rèn)為相關(guān)研究仍存在矛盾，2 篇［30-31］認(rèn)為可對(duì)特定（如缺氧、過(guò)敏、哮喘或有特應(yīng)性疾病家族史）患兒使用，其余12篇均不建議使用。

白三烯受體拮抗劑：國(guó)內(nèi)指南僅1 篇［47］提及，且推薦使用孟魯司特；國(guó)外指南有8 篇［26，28，30-33，37，40］提及，其中2 篇［26，28］認(rèn)為孟魯司特的研究證據(jù)不足，其余6 篇均認(rèn)為使用無(wú)效果。

抗膽堿能藥物：國(guó)內(nèi)指南有4 篇［43-45，50］提及，其中1篇［50］不推薦使用，1篇［43］認(rèn)為尚無(wú)證據(jù)支持使用該類短效藥，但由于國(guó)內(nèi)已有較多的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，因此必要時(shí)可酌情添加（個(gè)別情況可使用）；2 篇［44-45］認(rèn)為僅當(dāng)有過(guò)敏性疾病、家族病史或病情嚴(yán)重患兒可考慮使用。國(guó)外指南有10 篇［24-29，31-32，37，40］提及，其中3 篇［27，31-32］認(rèn)為可給特殊患兒（如支氣管高反應(yīng)性、缺氧及對(duì)治療性測(cè)試有臨床反應(yīng)）使用，其余7篇均不推薦使用。

β2受體激動(dòng)劑：國(guó)內(nèi)指南有4 篇［43-45，50］提及，其中1 篇［50］認(rèn)為暫無(wú)足夠證據(jù)支持使用，1 篇［43］推薦使用，另2 篇［44-45］認(rèn)為僅當(dāng)有過(guò)敏性疾病、家族病史或病情嚴(yán)重患兒可考慮使用。國(guó)外指南有18 篇［24-37，39-42］提及，其中2 篇［24-25］認(rèn)為現(xiàn)有研究證據(jù)間存在矛盾，5 篇［30-33，40］認(rèn)為可對(duì)特殊患兒（如對(duì)測(cè)試性治療有臨床反應(yīng)、缺氧或有過(guò)敏、哮喘或特應(yīng)性疾病家族史）使用，其余11篇均不推薦使用。

表面活性物質(zhì)：國(guó)內(nèi)指南僅1 篇［50］提及，建議嚴(yán)重急性毛細(xì)支氣管炎伴呼吸衰竭時(shí)可考慮使用外源性表面活性物質(zhì)；國(guó)外文獻(xiàn)有2 篇［32，40］提及，均認(rèn)為現(xiàn)有研究證據(jù)不足。

免疫球蛋白：國(guó)內(nèi)指南均未提及；國(guó)外指南有2篇［29-30］提及，均不推薦使用。

布魯氏桿菌病由細(xì)胞內(nèi)部寄生的病原菌引發(fā)，因此，普通的藥物治療無(wú)法獲得理想的治療效果[3]，可應(yīng)用檢疫或者淘汰的方法提前防治，以下有幾種防治措施。

解熱鎮(zhèn)痛藥：國(guó)內(nèi)指南均未提及；國(guó)外指南中，1篇［29］推薦在仔細(xì)考慮并排除其他引起發(fā)熱、煩躁和疼痛的潛在原因后可使用對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬治療，降低體溫，減少煩躁。

鎮(zhèn)咳藥、祛痰藥或減充血藥：國(guó)內(nèi)指南均未提及；國(guó)外指南有3篇［29-30，32］提及，均不推薦使用。

重組人脫氧核糖核酸酶（DNase）：國(guó)內(nèi)指南均未提及；國(guó)外指南有4篇［30，32-33，40］提及，均不推薦使用。

利尿劑（吸入呋塞米）：國(guó)內(nèi)指南均未提及吸入呋塞米；國(guó)外指南有2篇［32-33］提及，均不推薦使用。

腎上腺素+糖皮質(zhì)激素：國(guó)內(nèi)指南均未提及；國(guó)外指南有5 篇［33-34，37，39，41］提及，其中2 篇［33-34］認(rèn)為雖然該聯(lián)合療法可能使患兒受益，但仍需進(jìn)一步研究，另3篇［37，39，41］均不推薦使用。

中成藥：國(guó)內(nèi)指南僅1 篇［50］認(rèn)為雙黃連在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中顯示治療有益，療效值得進(jìn)一步研究；國(guó)外指南均未提及。

2.4.3 非藥物治療

吸氧：國(guó)內(nèi)指南僅2 篇［44，50］提及，其中1 篇［50］指出應(yīng)提供加熱、加濕的氧氣，1 篇［44］指出血氧飽和度持續(xù)低于88%（睡眠時(shí)）或90%（清醒時(shí)）使用；國(guó)外指南有17 篇［24-35，37，39-42］提及，均指出是治療的基礎(chǔ)，但不同指南關(guān)于給予吸氧治療的動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）指征從90%～92%不等。

喂養(yǎng)和補(bǔ)液：國(guó)內(nèi)指南僅2 篇［44，50］提及，均指出對(duì)可正常進(jìn)食患兒應(yīng)口服喂養(yǎng)，若患兒病情嚴(yán)重或易誤吸時(shí)則可考慮使用鼻胃管攝入或予靜脈營(yíng)養(yǎng)；國(guó)外指南有15 篇［24-29，32-35，37，39-42］提及，均認(rèn)為在患兒病情不嚴(yán)重或無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可予口服補(bǔ)液，反之應(yīng)通過(guò)鼻胃管攝入或予靜脈營(yíng)養(yǎng)，其中5篇［25-26，33-34，40］建議小劑量、頻繁補(bǔ)液，3篇［24-25，42］提出補(bǔ)液的輸液量，但結(jié)果不一。

清理呼吸道：國(guó)內(nèi)指南僅2 篇［44，50］提及，其中1 篇［50］不建議進(jìn)行，1 篇［44］建議給氧前先吸痰清理氣道；國(guó)外指南有11 篇［26，28-30，32，34，37，39-42］提及，其中1 篇［29］建議試用鼻吸，10 篇［26，28，30，32，34，37，39-42］僅建議在患兒有以下指征（喂食前，鼻塞，吸入治療前，呼吸窘迫，喂養(yǎng)困難）時(shí)進(jìn)行淺部的鼻吸，且分別有2篇［30，32］及5 篇［26，29，39-41］建議在鼻吸前或喂養(yǎng)前使用生理鹽水滴鼻。

高滲鹽水（霧化給藥）：國(guó)內(nèi)指南僅2 篇［43-44］提及，且均推薦使用3%的高滲鹽水霧化治療，但均僅建議非哮喘住院患兒在嚴(yán)密監(jiān)控下使用；國(guó)外指南有13 篇［29-37，39-42］提及，其中4 篇［31-33，40］推薦使用，1篇［35］認(rèn)為因毛細(xì)支氣管炎住院的嬰兒和兒童可用，其余8篇均不推薦使用。

胸部理療：國(guó)內(nèi)指南有2 篇［44，50］提及，均不推薦使用；國(guó)外指南有14篇［24-25，28-35，37，39-41］提及，其中1篇［37］考慮對(duì)有相關(guān)合并癥（如脊髓性肌萎縮、嚴(yán)重氣管軟化）患兒評(píng)估是否使用，其余13篇均不推薦使用。

冷霧療法：國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)僅1 篇［50］提及，且不推薦使用；國(guó)外指南均未提及。

氦氧混合氣：國(guó)內(nèi)指南均未提及；國(guó)外指南有2篇［32，40］提及，均認(rèn)為病情危重時(shí)可用，但需更多研究佐證。

3 討論

3.1 其他指南系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的不足

CAVAYE 等［52］僅對(duì)比了3 個(gè)機(jī)構(gòu)制訂的毛細(xì)支氣管炎指南的方法學(xué)質(zhì)量及推薦意見的差異，未系統(tǒng)檢索及納入所有毛細(xì)支氣管炎相關(guān)指南；RODRIGUEZ -MARTINEZ 等［53］納入了2000 年至2014 年發(fā)表的6 篇指南，但僅評(píng)價(jià)了指南的方法學(xué)質(zhì)量，未對(duì)比不同指南之間推薦意見的差異，且在該文獻(xiàn)發(fā)表后又有多篇指南發(fā)布；KIROLOS 等［17］經(jīng)系統(tǒng)檢索納入32 篇指南，使用AGREE Ⅱ工具進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)并詳細(xì)對(duì)比了指南之間的差異，但由于語(yǔ)言限制并未檢索以中文發(fā)表的相關(guān)指南；丁翔宇等［20］雖檢索了中文數(shù)據(jù)庫(kù)，但僅納入指南，排除了共識(shí)、專家建議等指導(dǎo)性文獻(xiàn)，且在該文獻(xiàn)發(fā)表后又有多篇指南發(fā)布。

3.2 我國(guó)指南質(zhì)量相對(duì)較低

納入的國(guó)內(nèi)指南在嚴(yán)謹(jǐn)性、適用性及獨(dú)立性領(lǐng)域平均得分均較國(guó)外指南低。嚴(yán)謹(jǐn)性評(píng)分較低的原因?yàn)?，僅納入1篇循證指南，而其他指南并未詳細(xì)交代制訂的方法，對(duì)證據(jù)的檢索和利用不夠系統(tǒng)全面，且均未考慮對(duì)指南進(jìn)行更新；適用性評(píng)分較低的原因?yàn)?，納入指南中僅少部分考慮到醫(yī)療費(fèi)用及指南的傳播和應(yīng)用；獨(dú)立性評(píng)分較低的原因?yàn)?，相?duì)于歐美國(guó)家，我國(guó)用于專項(xiàng)資助指南制訂的情況很少，故醫(yī)藥公司的資助成為我國(guó)指南制訂的重要經(jīng)費(fèi)來(lái)源，但這同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致指南制訂時(shí)受贊助單位的影響［54］。

3.3 亟待制訂我國(guó)的循證指南

納入的國(guó)內(nèi)指南中，除指南［44，50］外均非專門為毛細(xì)支氣管炎制訂。指南［50］雖然在制訂上較規(guī)范，但并未進(jìn)行更新，且其為英文版指南，在中國(guó)大陸應(yīng)用性較低；而指南［44］為專家共識(shí)，未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)檢索及證據(jù)分級(jí)，因此方法學(xué)質(zhì)量較差，同時(shí)也未進(jìn)行更新。可見，國(guó)內(nèi)目前缺少基于循證證據(jù)的高質(zhì)量毛細(xì)支氣管炎指南。由于制訂指南需投入大量時(shí)間、經(jīng)費(fèi)、人力等資源，對(duì)此，可考慮基于我國(guó)國(guó)情改編高質(zhì)量的國(guó)外指南。這在國(guó)外已有先例，如文獻(xiàn)［41］就是根據(jù)文獻(xiàn)［39］改編所得。

3.4 臨床實(shí)踐建議

對(duì)比發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)外指南的推薦意見在非藥物治療方面一致，但在藥物治療方面差異較大。因此，建議醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中可對(duì)普通患兒進(jìn)行吸氧、喂養(yǎng)、補(bǔ)液等支持治療，對(duì)于有特殊情況的患兒，可根據(jù)本研究相應(yīng)指南的推薦意見，并結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)和患者意愿選擇治療方案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范管理各大指南均不推薦使用的治療藥物，如DNase、呋塞米、免疫球蛋白、鎮(zhèn)咳藥、祛痰藥或減充血藥等。

3.5 值得進(jìn)一步研究的藥物/治療方案

目前，毛細(xì)支氣管炎暫缺乏有效的治療手段［55］，臨床通常行給氧補(bǔ)液等對(duì)癥治療［4］。但該病嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)增加患兒發(fā)展為哮喘的風(fēng)險(xiǎn)，且持續(xù)到成年［4，56］，故需對(duì)因治療。一項(xiàng)在19 家醫(yī)院開展的多中心研究［57］正在進(jìn)行中，可能會(huì)為毛細(xì)支氣管炎的治療做出貢獻(xiàn)。本研究中對(duì)比國(guó)內(nèi)外指南的差異后，認(rèn)為一些藥物對(duì)毛細(xì)支氣管炎的有效性值得進(jìn)一步研究。如1）干擾素霧化，雖然國(guó)外指南未提及，但近幾年已發(fā)表的多項(xiàng)多中心研究證實(shí)其對(duì)毛細(xì)支氣管炎有一定療效［58-59］；2）中成藥，早在1993 年就已有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)雙黃連可改善患兒的臨床癥狀［60］，不過(guò)近幾年缺乏設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)南嚓P(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；3）表面活性物質(zhì)，已有研究證實(shí)，毛細(xì)支氣管炎患兒肺表面活性物質(zhì)無(wú)論數(shù)量還是降低表面張力的能力均不如健康兒童［61-62］，隨后Cochrane 協(xié)作網(wǎng)開展系統(tǒng)評(píng)價(jià)［63］認(rèn)為表面活性劑的使用對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住院時(shí)間、氧合和二氧化碳（CO2）消除有利［但納入研究數(shù)量少且樣本量?。?9例），現(xiàn)有證據(jù)尚不足以確定其療效］。

3.6 本研究的局限和不足

受語(yǔ)言限制，本研究中僅納入中英文指南，可能存在一定的偏倚。僅對(duì)比了國(guó)內(nèi)外指南的方法學(xué)質(zhì)量（且未咨詢相關(guān)作者指南的制訂過(guò)程，可能低估了指南的方法學(xué)質(zhì)量），且未對(duì)比國(guó)內(nèi)外指南報(bào)告質(zhì)量的差異。未考慮國(guó)內(nèi)外治療兒童毛細(xì)支氣管炎時(shí)在藥物可及性、醫(yī)療環(huán)境條件等方面的差異，可能導(dǎo)致指南推薦意見的差異。

綜上所述，當(dāng)前國(guó)內(nèi)制定的毛細(xì)支氣管炎相關(guān)指南的方法學(xué)質(zhì)量較低，且藥物治療方面內(nèi)容與國(guó)外指南存在較大差異，我國(guó)應(yīng)盡快制訂高質(zhì)量循證指南，為臨床實(shí)踐提供參考。