基于《金匱要略》與《內(nèi)外傷辨惑論》淺析張機(jī)與李杲應(yīng)用黃芪之異同

王猛 呂翠霞

《神農(nóng)本草經(jīng)》(以下簡稱《本經(jīng)》)載:“黃耆,味甘,微溫。主癰疽久敗瘡,排膿止痛,大風(fēng)癩疾,五痔,鼠瘺,補(bǔ)虛,小兒百病?！盵1]后世對黃芪功效之認(rèn)識或重在尊《本經(jīng)》,或在《本經(jīng)》基礎(chǔ)上有所發(fā)揮,其中以張機(jī)和李杲為代表。張機(jī)《金匱要略》應(yīng)用黃芪雖非最早,但書中首次注明了黃芪的用量與用法,此對后世醫(yī)家影響頗大,而李杲《內(nèi)外傷辨惑論》于內(nèi)傷病中較多應(yīng)用黃芪為后世應(yīng)用黃芪打開了新的思路。本文運(yùn)用文獻(xiàn)學(xué)研究方法,歸納分析張機(jī)《金匱要略》與李杲《內(nèi)外傷辨惑論》中對于黃芪的應(yīng)用特點(diǎn),得出二者應(yīng)用黃芪方面有同有異,但異多同少。因此,通過對二者應(yīng)用黃芪異同之總結(jié),以期對現(xiàn)代臨床應(yīng)用與研究黃芪提供一個(gè)清晰的思路。

1 張機(jī)與李杲對黃芪功效之認(rèn)識

1.1 張機(jī)對黃芪功效之認(rèn)識

張機(jī)雖未對黃芪功效作解,但從其應(yīng)用黃芪諸方或可窺見一二。如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》云:“虛勞里急,悸,衄,腹中痛,夢失精,四肢酸疼,手足煩熱,咽干口燥,小建中湯主之。虛勞里急,諸不足,黃芪建中湯主之?！秉S芪建中湯為小建中湯加黃芪一兩半,由上兩條可知,黃芪補(bǔ)虛之效顯而易見。黃芪亦有益氣固表止汗、祛濕利水消腫之功,如防己黃芪湯、防己茯苓湯、桂枝加黃芪湯等,正如張艷梅等[2]認(rèn)為:“黃芪在仲景方中的功效:補(bǔ)脾肺之氣, 強(qiáng)壯營衛(wèi), 固表止汗, 利水消腫?！彪m然張機(jī)認(rèn)識黃芪有其時(shí)代之局限性,但其首破《本經(jīng)》之桎梏,根據(jù)臨床需要為后世應(yīng)用黃芪打開了新的思路。

1.2 李杲對黃芪功效之認(rèn)識

李杲師承張?jiān)?其臨床、治學(xué)思想多與張?jiān)鼐o密聯(lián)系。張?jiān)豙3]《醫(yī)學(xué)啟源·藥類法象》云:“黃耆,氣溫,味甘平,治虛勞自汗,補(bǔ)肺氣,實(shí)皮毛,瀉肺中火,脈弦、自汗。善治脾胃虛弱,瘡瘍血脈不行,內(nèi)托陰證,瘡瘍必用之藥也。”張?jiān)卦凇侗窘?jīng)》基礎(chǔ)上,又增加了黃芪補(bǔ)益脾胃與補(bǔ)肺瀉火的功效。關(guān)于黃芪用于瀉肺中火,此言始見于本書,在此之前從未有過此種說法。而書中所言血脈不行,與張機(jī)用黃芪治療血痹較為相似,應(yīng)為對張機(jī)應(yīng)用黃芪的進(jìn)一步補(bǔ)充。李杲[4]《珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦》云:“黃耆,味甘性溫?zé)o毒。升也,陽也。其用有四:溫肉分而實(shí)腠理;益元?dú)舛a(bǔ)三焦;內(nèi)托陰證之瘡瘍;外固表虛之盜汗?！贝藭?李杲在繼承張機(jī)與張?jiān)貙S芪認(rèn)識的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步明晰了黃芪的功用方向。李杲師承張?jiān)?其對黃芪之認(rèn)識自然離不開張?jiān)氐挠绊?但李杲通過自己豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),進(jìn)一步拓展了黃芪的應(yīng)用,為臨床靈活使用黃芪提供更多的思路。

兩家對黃芪功效的認(rèn)識有相同之處,但其認(rèn)知差異也較為明顯。因此這也為兩家應(yīng)用黃芪之異多同少埋下了伏筆。

2 張機(jī)與李杲應(yīng)用黃芪總述

張機(jī)與李杲應(yīng)用黃芪異中有同,同中有異,見表1～2。由表可知,黃芪用量方面,二者都有大劑量應(yīng)用,比如張機(jī)黃芪最大用量為五兩,關(guān)于漢代之兩,此處需要說明一下。根據(jù)班固[5]《漢書·律歷志》:“ 千二百黍,重十二銖。兩之為兩,十六兩為斤,三十斤為鈞,四鈞為石?！睋?jù)吳承洛[6]《中國度量衡史》:“(漢代)1斤≈220克?！庇纱丝芍?漢代五兩約今78 g。比如李杲黃芪最大用量為二兩,關(guān)于金元之兩,白秦川[7]《金代銀鋌研究三題》:“對自銘重量的13枚銀鋌和實(shí)際測量的重量進(jìn)行對照, 認(rèn)為宋金時(shí)代的1兩相當(dāng)于現(xiàn)在的40 g, 即一斤當(dāng)今640 g?！庇纱丝芍?金元二兩約今80 g。但二者大小劑量差異又比較明顯,劑量差異的背后反應(yīng)的是二者診治疾病的緩急側(cè)重不同,張機(jī)治病緩急并重,而李杲治病以緩為主。二者都用黃芪治療虛性疾病,但張機(jī)以表虛為主,里虛為次;而李杲以里虛為主,表虛為次;二者在治里虛的方法上異曲同工。黃芪功效方面,二者都有補(bǔ)中益氣的認(rèn)識,但張機(jī)以益氣固表祛邪為主,而李杲以補(bǔ)中益氣扶正為主。二者對于黃芪用法之異與黃芪功用的方向亦有著緊密的聯(lián)系,張機(jī)用生黃芪功偏走表,李杲用炙黃芪功偏入里。因此,二者黃芪的用量、用法、功用等方面有同有異,異多同少。

表1 《金匱要略》應(yīng)用黃芪

表2 《內(nèi)外傷辨惑論》應(yīng)用黃芪

3 張機(jī)與李杲應(yīng)用黃芪之同

張機(jī)和李杲應(yīng)用黃芪補(bǔ)中氣,二者異曲同工。張機(jī)以《內(nèi)經(jīng)》為基礎(chǔ)首創(chuàng)“建中”之方,其中應(yīng)用黃芪的建中類方劑為黃芪建中湯。黃芪建中湯為小建中湯加黃芪一兩半。黃芪建中湯方:芍藥六兩,膠飴一升,桂枝、炙甘草各三兩,生姜二兩,黃芪一兩半,大棗十二枚。黃芪能走肌肉而實(shí)胃氣,故加之以補(bǔ)不足,則桂芍所以補(bǔ)一身之陰陽,而黃芪、飴糖之所以補(bǔ)脾中之陰陽也。綜合全方,其補(bǔ)虛益氣之功優(yōu)于小建中湯。高學(xué)山[8]《高注金匱要略》云:“凡加黃芪者,以黃芪之走氣分,其功用有三:住氣一也,提氣二也,固氣三也。以建中之全力,得黃芪為主,而溫胃蒸胸以及走表而固密之,不特本條里急等之三癥,并諸氣虛餒者,俱可愈于溫和勻滿之治?！秉S芪工于氣分,其益氣之功顯著,加之氣溫具動(dòng)性,又兼固衛(wèi)表之功。因此,黃芪建中湯于小建中湯內(nèi)加黃芪,是增強(qiáng)益氣建中之力,陽生陰長,諸虛不足之證自除。

而李杲所創(chuàng)之補(bǔ)中益氣湯,亦是對“勞者溫之”和張機(jī)“建中”之法的進(jìn)一步發(fā)揮?！秲?nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦》云:“蓋溫能除大熱,大忌苦寒之藥瀉胃土耳。今立補(bǔ)中益氣湯?！毖a(bǔ)中益氣湯方:黃芪五分(勞役病熱甚者一錢),炙甘草五分,人參、升麻、柴胡、橘皮、當(dāng)歸、白術(shù)各三分?！秲?nèi)外傷辨惑論·立方本指》云:“夫脾胃虛者,因飲食勞倦,心火亢甚,而乘其土位,其次肺氣受邪,須用黃芪最多,人參、甘草次之。”李杲以黃芪補(bǔ)中益氣為君;人參、白術(shù)、甘草甘溫益氣、補(bǔ)益脾胃為臣;陳皮調(diào)理氣機(jī),當(dāng)歸補(bǔ)血和營為佐;升麻、柴胡協(xié)同參、芪升舉清陽為使。諸藥配合,補(bǔ)氣為本,理氣和中,升舉清陽,以達(dá)于外。其“補(bǔ)中”之法與張機(jī)“建中”之法真可謂有異曲同工之妙,正如樂永紅等[9]認(rèn)為:補(bǔ)中益氣湯, 系以《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之”“損者益之”之理, 又須“補(bǔ)其中, 升其陽”, 是在張機(jī)建中法的基礎(chǔ)上, 用柴胡、升麻之品以升陽?？梢?李杲的補(bǔ)中益氣湯呈自張機(jī)“建中”之法,又兼具自己“升陽”特色。二者方雖有異,但其目的唯一。

4 張機(jī)與李杲應(yīng)用黃芪之異

4.1 張機(jī)應(yīng)用生黃芪走表,李杲應(yīng)用炙黃芪入里

生炙黃芪之效各有側(cè)重,生黃芪偏于走表,炙黃芪偏于入里,如《本草備要》云:“黃芪甘溫。生用固表,無汗能發(fā),有汗能止溫分肉,實(shí)腠理,瀉陰火,解肌熱。炙用補(bǔ)中,益元?dú)?溫三焦,壯脾胃?！盵10]黃芪的最早炮制見于南北朝,《雷公炮炙論》載“須去頭上皺皮,蒸半天,掰細(xì)在槐砧上銼碎用”[11],故《金匱要略》所用黃芪應(yīng)為生黃芪,并且張機(jī)用黃芪治療多為表虛類疾病。而黃芪的炙制,首次出現(xiàn)在宋代《史載之方》中:“炙、輕炙?！盵12]可見,金元時(shí)期已有炙黃芪的用法。如李杲《珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦》云“黃耆(惡龜甲、白鮮皮,蜜炒用)”,對于蜜炒用法,現(xiàn)代學(xué)者徐成賀等[13]認(rèn)為:在古代 “炒”意為 “于鍋中干炒”。因此,此處“蜜炒用”恐與“炙用”較為接近。由此可見,《內(nèi)外傷辨惑論》所用黃芪應(yīng)為炙黃芪,并且李杲用黃芪治療多為里虛類疾病。

4.2 張機(jī)應(yīng)用黃芪利水消腫,李杲應(yīng)用黃芪瀉陰火

張機(jī)首破《本經(jīng)》之桎梏,擺脫了黃芪用于托毒生肌、治療痔瘺等臨床功用的限制,用黃芪以利水消腫,其代表方劑為防己黃芪湯。關(guān)于防己黃芪湯,《痙濕暍病脈證并治第二》云:“風(fēng)濕,脈浮,身重,汗出惡風(fēng)者,防己黃芪湯主之?！薄端畾獠∶}證并治第十四》云:“風(fēng)水,脈浮身重,汗出惡風(fēng)者,防己黃芪湯主之。腹痛加芍藥?！鄙蟽蓷l雖分言風(fēng)水和風(fēng)濕,但二者同是因于內(nèi)有肺脾之虛,外感于風(fēng)水風(fēng)濕之邪而發(fā),因此用方一致,此乃“異病同治”。方中重用黃芪益氣固表為君,黃芪善走肌表,意在扶正,補(bǔ)肺健脾,益氣固表,并有利水消腫之功;防己祛風(fēng)除濕,利水消腫為臣;白術(shù)協(xié)黃芪助衛(wèi)氣,合防己祛濕邪為佐;生姜、大棗、甘草調(diào)和營衛(wèi)為使。本方扶正祛邪、標(biāo)本兼顧,共奏益氣利水祛風(fēng)之功。

李杲在《內(nèi)外傷辨惑論》中,首創(chuàng)黃芪以瀉陰火,其代表方劑為當(dāng)歸補(bǔ)血湯。《內(nèi)外傷辨惑論·暑傷胃氣論》云:“治肌熱,燥熱……此病得之于饑?yán)谝??！贝瞬∫蛴谑顐笟?無形之氣虛引起相火妄動(dòng),耗傷人體氣血。吳昆[14]分析當(dāng)歸補(bǔ)血湯:“當(dāng)歸味厚,為陰中之陰,故能養(yǎng)血;而黃芪則味甘補(bǔ)氣者也,今黃芪多于當(dāng)歸數(shù)倍,而曰補(bǔ)血湯者,有形之血不能自生,生于無形之氣故也?！币匝a(bǔ)氣之黃芪為君,助元?dú)?以補(bǔ)血之當(dāng)歸為臣,助陰血,二藥共用而氣足血生陰火降。如宋文萍等[15]認(rèn)為:“當(dāng)歸補(bǔ)血湯使用大劑量的黃芪補(bǔ)元?dú)?、降陰?并可補(bǔ)氣以生血,配伍五分之一的當(dāng)歸既可補(bǔ)血,避免黃芪升發(fā)之力太過,又可使得妄動(dòng)之相火有所歸?！崩铌接性?“火與元?dú)獠粌闪?一勝則一負(fù)?！币源髣┝奎S芪速補(bǔ)元?dú)?以免相火妄動(dòng),氣足則火抑;以當(dāng)歸補(bǔ)血一緩黃芪升發(fā)之性,二助元?dú)庖种葡嗷?。因?應(yīng)用黃芪以瀉陰火,是李杲對黃芪的進(jìn)一步發(fā)揮,亦是對張機(jī)的進(jìn)一步補(bǔ)充。

4.3 黃芪配伍人參之異

人參、黃芪均為臨床補(bǔ)益常用中藥, 且均始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》, 列為“上品”。張機(jī)在《傷寒論》和《金匱要略》中均用到人參,但黃芪的應(yīng)用僅見于《金匱要略》,并且兩書沒有黃芪與人參配伍的用法。對于黃芪與人參的用法差異,現(xiàn)代學(xué)者馬美燕等[16]認(rèn)為:《傷寒論》主要論述外感病, 因病邪傳變迅速, 易耗氣傷津, 且易累及脾胃, 故張機(jī)首選人參而不用黃芪。內(nèi)傷雜病中, 張機(jī)補(bǔ)氣健脾除用人參外, 也用黃芪, 尤其與水濕陽郁相關(guān)之證候多用。對于《金匱要略》沒有黃芪與人參配伍的用法,王建康等[17]認(rèn)為:張仲景未予人參與黃芪合用,除兩者合用易致氣機(jī)壅滯之弊外,可能源于東漢年代對黃芪之功效認(rèn)知局限。

再看李杲《內(nèi)外傷辨惑論》應(yīng)用黃芪十方,黃芪配伍人參的方子有七個(gè),可見李杲對黃芪配伍人參用法之常。李杲認(rèn)為“百病皆由脾胃衰而生也”,在治療疾病過程中,其長于補(bǔ)氣健脾,用藥時(shí)尤擅用黃芪配伍人參,其在《內(nèi)外傷辨惑論·立方本指》云“夫脾胃虛者, 因飲食勞倦……須用黃芪最多, 人參、甘草次之”;在《內(nèi)外傷辨惑論·暑傷胃氣論》云:“今暑邪干衛(wèi),故身熱自汗。以黃芪、人參、甘草補(bǔ)中益氣為君?！狈蚱⑽敢惶?由內(nèi)及外皆虛,如《素問·經(jīng)脈別論篇第二十一》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱?！笨梢?脾胃對于人體來說至關(guān)重要。因此,李杲選用黃芪配伍人參,黃芪補(bǔ)而善動(dòng)以固表, 人參補(bǔ)而善守以補(bǔ)中, 二者相互為用, 共奏扶正補(bǔ)氣之功。如張東偉等[18]認(rèn)為:李東垣在臨證時(shí)重視脾胃, 治療時(shí)常圍繞“益氣、升陽、瀉火”進(jìn)行遣方用藥, 其制定的幾百首方劑中, 黃芪人參為最為常用的藥物配伍之一,涵蓋了內(nèi)、外、婦、兒、五官科等多種學(xué)科疾病。因此,李杲對黃芪配伍人參之重視,亦是其“內(nèi)傷脾胃學(xué)說”的直接體現(xiàn)。

4.4 從用量看,張機(jī)應(yīng)用黃芪緩急并重而李杲以緩為主

遍觀張機(jī)應(yīng)用黃芪七方,黃芪用量不盡相同,其中最大用量為五兩,方劑為芪芍桂酒湯;最小用量為一兩一分,方劑為防己黃芪湯。張機(jī)應(yīng)用黃芪治療的疾病中,內(nèi)外傷兼有,而劑量的大小是否和病情輕重有關(guān),需進(jìn)一步探討。對于黃芪量效的認(rèn)識,寧雪峰等[19]認(rèn)為:量效關(guān)系上, 根據(jù)病情之輕重調(diào)整劑量, 病輕量亦輕, 病重量亦重。其中補(bǔ)中益氣劑量最輕, 益氣固表劑量居中, 而利水逐濕劑量最重。此種觀點(diǎn)有失偏頗,何以虛勞病黃芪用量不及黃汗病?以病情輕重區(qū)分,虛勞病為重,而黃汗病為輕。因此,劑量大小和病情輕重并非為正比關(guān)系。蘇培華[20]認(rèn)為:補(bǔ)氣治虛用量較小,益氣固表,行肌表之濕用量稍大,說明在用量使用上有所側(cè)重。用于治虛取其漸補(bǔ)漸攻之勢,使邪去而正不傷;用于治療表虛水濕之癥,用量稍大,取其量大力宏,邪去而正安。此種觀點(diǎn)恐更接近張機(jī)黃芪用量的本意。通過文本研析發(fā)現(xiàn),里虛有邪以小劑量緩補(bǔ)緩攻為主,或只緩補(bǔ)而不攻,使正復(fù)邪去,如黃芪建中湯用黃芪一兩半治虛勞里急,諸不足;表虛有邪以大劑量急補(bǔ)急攻為主,使邪去正安,如芪芍桂酒湯用黃芪五兩治表虛兼有郁熱。以正邪強(qiáng)弱細(xì)化黃芪用量,可見張機(jī)用藥之精。

李杲應(yīng)用黃芪諸方,黃芪用量亦是不盡相同。黃芪最大用量為二兩,方劑為升陽益胃湯,黃芪用量最小為七分,方劑為參術(shù)調(diào)中湯。李杲應(yīng)用黃芪治療的疾病以內(nèi)傷為主,而其劑量雖有大劑量的應(yīng)用,比如升陽益胃湯黃芪用量折今80 g,但因其藥味多制約性大,以及服用量偏少,所以黃芪在本方中并無急補(bǔ)之義,而應(yīng)以緩補(bǔ)為主。諸如他方,皆是以緩補(bǔ)為主?，F(xiàn)代學(xué)者李賽美[21]認(rèn)為:東垣方, 以劑輕量少, 平淡之處見其功;東垣方的劑量, 多則用錢, 少則用分。

5 總結(jié)

張機(jī)與李杲應(yīng)用黃芪有同有異,異多同少。由于二者所處朝代不同,其對黃芪之認(rèn)知差別較明顯,因此,這也決定了二者對黃芪的應(yīng)用差別亦較明顯。二者同呈自本經(jīng),在黃芪補(bǔ)虛方面認(rèn)知一致,但兩人又各依豐富的臨床對黃芪的應(yīng)用進(jìn)一步拓展,細(xì)化了黃芪的功用方向,張機(jī)常以生黃芪走表為主,李杲常以炙黃芪入里為主,這也為后世醫(yī)者應(yīng)用黃芪提供了清晰的思路。同時(shí),二者在黃芪劑量方面的靈活變化與正邪緩急的主次亦值得當(dāng)代醫(yī)者學(xué)習(xí)。后世有云“外感法仲景,內(nèi)傷法東垣”,二者在認(rèn)識疾病和治療疾病的底層思維是不同的,那么他們的用藥認(rèn)識和用藥方法可能亦不一樣。因此,不能將李杲對于黃芪的認(rèn)識方法強(qiáng)加于張機(jī)之中,亦不能將張機(jī)的黃芪用法生硬的搬到對于李杲類方劑的理解當(dāng)中。因此,探究二者應(yīng)用黃芪的異同將十分必要。