從痰濁論治慢性酒精中毒所致精神障礙(幻覺(jué)—妄想狀態(tài))驗(yàn)案一則

李紅培 韓振蘊(yùn) 常澤 曹云松

1 病案摘要

患者,男,54歲,2022年8月7日以“夜寐難安、猜疑妄想10余年,加重伴幻聽(tīng)4月余”為主訴就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院。

發(fā)病經(jīng)過(guò):患者平素性格木訥,不善言辭,好酒無(wú)度,每天3頓,每頓3兩,一旦斷酒則手抖、心慌、坐立難安。近10年來(lái)常夜寐難安,見(jiàn)寐中胡亂踢打喊罵,白天則無(wú)端猜疑妄想(如認(rèn)為周?chē)嗽谧h論自己等)。2022年4月左右上述癥狀加重,并開(kāi)始出現(xiàn)憑空聞?wù)Z,即幻聽(tīng)(如認(rèn)為自己額頭內(nèi)被裝了竊聽(tīng)器、所思所想所做均被監(jiān)聽(tīng)、有聲音辱罵自己等),故常與之對(duì)話,遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診斷為“酒依賴,精神病性障礙”,囑戒酒,治療上予奧氮平+利培酮+氟哌啶醇+丙戊酸鈉(具體用量不詳),效果不理想,且服藥后時(shí)有神情呆滯,并懷疑醫(yī)生與黑社會(huì)勾結(jié)。遂轉(zhuǎn)院,后改予“氯丙嗪+奧氮平”(具體用量不詳),上述癥狀稍有好轉(zhuǎn),但仍存在明顯妄想表現(xiàn)(如認(rèn)為有人進(jìn)了家門(mén)要迫害自己、腎臟被人換了、鄰居議論自己等)。于2022年7月28日就診于北京大學(xué)第六醫(yī)院(簡(jiǎn)稱(chēng):北醫(yī)六院),精神檢查:提示存在明顯的言語(yǔ)性幻聽(tīng)且無(wú)自知力,輔助檢查:紅外熱成像及血流圖提示抑郁,瞬時(shí)記憶檢測(cè)提示波士頓命名和瞬時(shí)記憶損害,診斷為“1、幻覺(jué)妄想狀態(tài),精神病性狀態(tài);2、酒依賴”,強(qiáng)烈建議其繼續(xù)戒酒,治療上予棕櫚酸帕利哌酮注射液(商品名:善思達(dá))150 mg肌肉注射,并聯(lián)合奧氮平10 mg+苯海索2 mg口服、每晚一次。8月4日于北醫(yī)六院復(fù)診,訴幻聽(tīng)、妄想等癥狀改善不明顯,但已無(wú)明顯手抖等震顫表現(xiàn),治療上予停苯海索,調(diào)整奧氮平用量至5 mg、每晚一次,善思達(dá)用量同前?；颊呒凹覍僮杂X(jué)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方案效果不明顯,仍有幻聽(tīng)、妄想等癥,為尋求中醫(yī)診療遂來(lái)診。

2022年8月7日初診?？滔乱?jiàn):雙眼少神,喃喃自語(yǔ),躁擾不寧,喉間有痰難咯,頭暈昏沉,倦怠乏力,平素性格木訥,不善言辭,常自覺(jué)腦中有人與其言語(yǔ)對(duì)話,時(shí)有情緒難以自持,容易激動(dòng),甚則罵人毀物,納食一般,眠差,經(jīng)常寐中胡亂踢打喊罵,大便干燥不爽。舌脈:舌紅苔黃白干,脈象右寸關(guān)浮滑、沉取關(guān)尺滑實(shí)、左寸關(guān)弦中帶滑。中醫(yī)診斷:癲狂病痰濁內(nèi)結(jié)證。治則治法:考慮本有氣郁痰結(jié),加之長(zhǎng)期、過(guò)量飲酒,中焦脾胃運(yùn)化有損,日久益火煉津、釀痰化濁,留駐他臟阻礙他臟氣機(jī)為病,當(dāng)痰濁火熱上行,擾亂神機(jī),蒙蔽清竅,則發(fā)為神昏癲狂,因其正虛不顯,以邪實(shí)為盛,故治療上先急以“松痰祛濁”為法。具體處方:瓜蔞40 g、浙貝母15 g、熟大黃10 g、冬瓜子20 g、海浮石20 g、蛤殼12 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、郁金12 g、香附10 g、天麻15 g、鉤藤20 g、連翹12 g、牡丹皮15 g、白芷10 g,14劑,日一劑,分溫兩次服。

2022年8月21日二診:自訴上方后,頭腦漸覺(jué)清明,夜寐躁擾次數(shù)略有減少,喉間痰涎較前稍減少,大便較前略通暢,仍時(shí)有喃喃自語(yǔ)等。舌脈:舌苔黃白而干見(jiàn)消退,脈象右寸浮滑平復(fù),關(guān)尺仍滑實(shí),左脈弦滑。四診合參考慮痰濁有松動(dòng)跡象,但痰涎仍作,大便未暢,治療上當(dāng)速以重劑“清熱墜痰降氣、通腑泄?jié)嵝[”,乘勝追擊使凝結(jié)之痰濁隨大便而出。具體處方:瓜蔞40 g、浙貝母15 g、熟大黃10 g、冬瓜子20 g、海浮石30 g、蛤殼20 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、郁金10 g、香附10 g、天麻15 g、鉤藤15 g、忍冬藤24 g、牡丹皮15 g、白芷10 g、生大黃10 g、酒黃芩15 g、青礞石20 g、川芎10 g,14劑,日一劑,分溫兩次服。

2022年9月4日三診:就診時(shí)可見(jiàn)雙眼有神,基本安坐,可正常交流。自訴近來(lái)腦中不適感未明顯發(fā)作,喉中痰涎減少大半,睡眠改善,大便暢通。舌脈:舌紅、苔白稍膩,右脈滑、左脈弦?？紤]痰濁凝結(jié)已消散大半,病勢(shì)漸趨平緩,但因其患病日久,正氣必有所伐,氣血亦可因痰濁阻滯而無(wú)以順接,故在上方化痰通腑開(kāi)竅基礎(chǔ)上,逐步加藥兼“培本固原”。具體處方:瓜蔞30 g、浙貝母12 g、熟大黃10 g、冬瓜子20 g、海浮石20 g、蛤殼15 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、郁金10 g、香附10 g、天麻15 g、鉤藤15 g、牡丹皮15 g、白芷10 g、青礞石15 g、川芎10 g、人參10 g、知母12 g、五味子9 g、生地黃24 g、山茱萸15 g、牛膝15 g,14劑,日一劑,分溫兩次服。

2 作者析評(píng)

2.1 審癥求因——神明被擾見(jiàn)癲狂,緣起酒毒釀痰濁

酒精對(duì)人的大腦有直接神經(jīng)毒性。長(zhǎng)期、過(guò)量飲酒能夠損傷腦細(xì)胞內(nèi)的線粒體,造成腦細(xì)胞缺氧、壞死、溶解等,引起大腦某些特定區(qū)域多巴胺、γ-氨基丁酸和5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂及腦電生理功能異常等,繼而導(dǎo)致各種精神障礙,包括依賴、戒斷綜合征,以及伴隨人格、情緒障礙或精神病性障礙等,其中以精神病性障礙表現(xiàn)最為突出[1-2]。回顧本例患者發(fā)病經(jīng)過(guò),起因即在于長(zhǎng)期、大量攝入酒精后對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的毒性影響,隨即出現(xiàn)一系列聽(tīng)幻覺(jué)—妄想等精神障礙性癥狀。體格檢查提示其存在明顯的言語(yǔ)性幻聽(tīng),但無(wú)記憶障礙、定向障礙、共濟(jì)失調(diào)、震顫、癲癇發(fā)作等,結(jié)合其病史、發(fā)病特點(diǎn)等,診斷為慢性酒精中毒所致精神障礙(幻覺(jué)—妄想狀態(tài)),予常規(guī)抗精神病類(lèi)藥物口服,但療效并不理想,故而求診中醫(yī)。王肯堂《證治準(zhǔn)繩·癲狂癇總論》載有:“癲者,或狂或愚,或歌或笑,或悲或泣,如醉如癡,言語(yǔ)有頭無(wú)尾,穢潔不知,積年累月不愈……狂者,病之發(fā)時(shí)猖狂剛暴,如傷寒陽(yáng)明大實(shí)發(fā)狂,罵詈不避親疏,甚則登高而歌,棄衣而走。”本例患者不僅有沉默寡言、喃喃自語(yǔ)、靜而少動(dòng)等一系列以“癲”為主的陰性癥候群,也可見(jiàn)躁擾不寧、情難自抑、動(dòng)而多怒等一系列以“狂”為主的陽(yáng)性癥候群,中醫(yī)當(dāng)辨病為“癲狂病”。

結(jié)合患者舌脈,四診合參,辨證為“痰濁內(nèi)結(jié)”。其諸癥雖起于酒毒,但皆在“痰濁”作祟而始癲繼狂,即朱震亨《丹溪心法·癲狂》言:“癲屬陰,狂屬陽(yáng)……大率多因痰結(jié)于心胸間?！痹缭凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》中古人就認(rèn)識(shí)到酒雖貴為“水谷之精,熟谷之液”,但“其氣慓悍”;《新修本草》中也提及酒“味苦、甘、辛,大熱,有毒……熱性獨(dú)冠群物”,“人飲之”出現(xiàn)“體弊神昏”便是歸咎于其品性對(duì)人體的毒性影響。酒精屬于外源性濕熱毒邪之品,痰濁是其常見(jiàn)的內(nèi)源性病理產(chǎn)物之一。該患者性格木訥,沉默少言,情志難紓,素體固有氣機(jī)郁結(jié)不暢,痰邪隨之凝結(jié),痰濁蒙蔽神竅可癲,正如張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽脈證》曰:“因氣結(jié)為痰,郁閉其神而癲。”氣郁痰阻皆可化火,更加借酒澆愁,飲酒無(wú)度,有礙中焦脾胃升降運(yùn)化,致清陽(yáng)不升,濁陰不降。且酒性本熱,皇甫中《訂補(bǔ)明醫(yī)指掌》有邵達(dá)按語(yǔ)“蓋酒能發(fā)火,火能生痰,痰因火煎,膠結(jié)不開(kāi)”,黃宮繡《本草求真》有關(guān)于飲酒“恣飲不節(jié),則損胃爍精,動(dòng)火生痰,發(fā)怒助欲”之說(shuō),進(jìn)一步助火煉津、釀痰生濁,痰濁膠結(jié),攜火擾神,神機(jī)逆亂則狂,所謂張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》道:“癲狂之證,乃痰火上犯……以致心腦不通,神明皆亂。”加之腦中氣血因痰濁膠結(jié)而不得順接,腦竅失養(yǎng)故神昏癲狂為重,并兼見(jiàn)頭暈頭昏、夜寐難安等。痰還可隨氣機(jī)升降而無(wú)處不到,當(dāng)痰濁停滯上焦,則可聞喉間有痰難咯;當(dāng)痰火耗津結(jié)實(shí)于下,則可見(jiàn)大便干燥不爽。觀其舌紅苔黃白干,切其脈右寸關(guān)浮滑,沉取關(guān)尺滑實(shí),左寸關(guān)弦中帶滑,總體偏“滑”,吳正倫《脈癥治方》有“脈滑者,多痰”,亦說(shuō)明該患者體內(nèi)有火旺津傷而痰濁暗結(jié)。

2.2 隨證施治——痰濁松動(dòng)速通腑,痰濁漸去方安正

本例患者既有氣郁痰生久而化火,又有飲酒助火煉津化痰,先生痰濁,繼生火熱,痰濁火熱難舍難分,故見(jiàn)癲狂交作,其病程纏綿遷延十余年,已成頑病固疾,痰濁凝結(jié)盤(pán)踞日久,氣血必然受累而不能灌溉滋養(yǎng)以致虛實(shí)夾雜。但初診時(shí)四診合參提示其痰濁壅盛、火熱勢(shì)猛,以邪實(shí)為盛,正虛之象并不突出,參考戴思恭《證治要訣》言此癥“非輕劑所能愈也”及郭傳鈴《癲狂條辨》所述“治癲,以溫中解郁以理痰盡矣;治狂,則以理痰為先,清火次之”,因此治療當(dāng)急以“松痰祛濁”為先,一旦痰濁松動(dòng),隨即乘勝以重劑“通腑下痰”,待病勢(shì)趨緩,便可逐漸“培本固原”。

首診用藥以“清化頑痰、攻沖散結(jié),佐行氣活血、透達(dá)清竅”為主,方中瓜蔞、浙貝母、熟大黃、冬瓜子以清熱滌痰、潤(rùn)燥降氣、通腑泄?jié)?海浮石、蛤殼兩味咸藥軟堅(jiān)散結(jié)、清肺化痰以散凝結(jié)之頑痰、老痰,《丹溪心法》載有“海石,熱痰能降,濕痰能燥,結(jié)痰能軟,頑痰能消”,連翹、牡丹皮清熱解毒以散痰結(jié),三棱、莪術(shù)、郁金、香附行氣活血開(kāi)郁以杜絕痰患,即應(yīng)嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方·痰飲論治》所云“人之氣道貴乎順,順則津液流通,決無(wú)痰飲之患”,天麻、鉤藤平息肝風(fēng)以防痰熱動(dòng)風(fēng),少加白芷辛香透達(dá)清竅,諸藥合用,以使頑痰、老痰松動(dòng)。

二診確見(jiàn)患者諸“痰”癥稍霽,頑痰、老痰有松動(dòng)跡象,但腸中燥實(shí)仍在,故當(dāng)速以重劑順勢(shì)“清熱墜痰降氣、通腑泄?jié)嵝[”,因熱不在心包,前方去連翹,加大海浮石、蛤殼劑量以增強(qiáng)軟堅(jiān)散痰之力,更加青礞石墜痰降氣、平肝鎮(zhèn)驚,酒黃芩上行清熱、瀉火解毒,生大黃苦寒直降、蕩滌積滯、祛熱下行,忍冬藤清熱通絡(luò)、解毒暢氣,川芎活血行氣、上行巔頂,全方遣藥旨在一取王隱君礞石滾痰丸之意清熱墜痰降氣,二合“上病下治”之法以生、熟大黃同用使痰濁凝結(jié)隨大便而出以宣通神竅。當(dāng)然,若能在此方中再加以辛香透達(dá)之麝香、冰片類(lèi),或結(jié)合蘇合香丸、涼開(kāi)三寶以醒神開(kāi)竅,療效必會(huì)更進(jìn)一步。

三診時(shí)患者已可安坐交流,訴腦中不適感未明顯發(fā)作、喉中痰涎減少大半、睡眠改善、大便暢通,皆得益于二診用藥量大效顯,痰濁得去,神明自清。此時(shí)病勢(shì)趨緩,可逐漸安正矣,故于前方中少加人參、知母、五味子、生地黃、山萸肉、牛膝等雙補(bǔ)氣血、滋養(yǎng)肝腎之品,全方合用以掃清邪之余孽避免痰濁卷土重生,同時(shí)匡扶正氣謹(jǐn)防邪卻正傷。

2.3 本案體會(huì)——謹(jǐn)守病機(jī)簡(jiǎn)馭繁,靈活辨證步步贏

隨著生活節(jié)奏加快,飲酒已成為當(dāng)今社會(huì)普遍現(xiàn)象,流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明[3],我國(guó)成年人每年飲酒率高達(dá)59.0%。酒精使用障礙與抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥等精神情感障礙常存在明顯共病關(guān)系[4],兩者可互為因果,難分界限。嗜酒者多表現(xiàn)為情緒低落、焦慮,甚至反社會(huì)行為,相反,有焦慮、抑郁等不良情緒或反社會(huì)型人格的人,也常會(huì)選擇通過(guò)飲酒來(lái)麻痹自己,如此惡性循環(huán)可加重酒精性精神心理癥狀,甚或伴見(jiàn)震顫、癲癇、癡呆、步態(tài)障礙等。本例患者既有情志郁郁,又有長(zhǎng)期大量飲酒史,繼而表現(xiàn)為聽(tīng)幻覺(jué)—妄想等精神病性障礙,診斷為慢性酒精中毒所致精神障礙,單純服用抗精神病藥物等療效并不理想,應(yīng)不能排除其存在共病情緒障礙的可能,后期或可輔以心理干預(yù),必要時(shí)應(yīng)用抗焦慮抑郁藥物。

然無(wú)論共病與否,中醫(yī)臨證皆從“整體觀”出發(fā),審癥求因,該患者之所以始癲繼狂,癲狂并見(jiàn),責(zé)之情志郁郁而飲酒無(wú)度,釀生“痰濁”后蒙蔽清竅、擾亂神明,治療重在祛痰化濁,痰濁若去,情志得紓,靈機(jī)漸開(kāi),神明自清。首診時(shí)考慮其邪盛為主,正虛不顯,故先急以“松痰祛濁”,至二診見(jiàn)諸“痰”癥稍霽,即痰濁松動(dòng)故乘勝追擊以重劑“通腑下痰”,到三診癥見(jiàn)痰濁悉去矣故兼安正予“培本固原”,步步為營(yíng)亦步步為贏,體現(xiàn)了中醫(yī)治病講究“靈活辨證,因證施治”的特色,尤其是在面對(duì)疑難雜病時(shí),只要謹(jǐn)守病機(jī),仔細(xì)辨證,便能執(zhí)簡(jiǎn)馭繁,收獲良效。

3 專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)

陳志剛教授:

隨著當(dāng)前生活水平提高,社會(huì)壓力增加,酒精攝入現(xiàn)象在社會(huì)上愈發(fā)普遍,酒精中毒的發(fā)病率也是逐年激增,酒精中毒人群也逐漸趨于年輕化,這與攝入量、攝入時(shí)間都有一定相關(guān)性。酒精中毒包括急性酒精中毒和慢性酒精中毒,急性酒精中毒大家比較熟悉,癥狀表現(xiàn)包括譫妄、昏迷,甚至死亡,輕癥可僅表現(xiàn)為惡心、嘔吐等,慢性酒精中毒則是一個(gè)累積、蓄積的過(guò)程。中醫(yī)稱(chēng)其為“酒毒”,如巢元方在《諸病源候論》中就有《飲酒中毒候》《惡酒候》《飲酒后諸病候》諸篇。本例患者屬于慢性酒精中毒,忽思慧《飲膳正要》曰“酒,味甘有辛,大熱,有毒……多飲傷神損壽,易人本性,其毒甚也”,酒毒當(dāng)歸于不內(nèi)外因,酒毒致病,以痰為要,正如皇甫中《訂補(bǔ)明醫(yī)指掌·噎膈癥》所言“蓋酒能發(fā)火,火能生痰,痰因火煎,膠結(jié)不開(kāi)”。本案結(jié)合癥狀精準(zhǔn)把握患者病機(jī),論治從首診“松痰祛濁”到二診“通腑下痰”到三診“培本固原”,這個(gè)治療思路既貼合臨床實(shí)際,也有個(gè)人思考和用藥特色,臨床療效值得肯定。本患者除癲、狂外,還有睡眠障礙,主要表現(xiàn)為夜間睡眠不實(shí),也有可能是快動(dòng)眼期睡眠行為異常,因?yàn)樯鷦?dòng)夢(mèng)境,患者在睡覺(jué)過(guò)程中出現(xiàn)踢打喊叫等,這類(lèi)癥狀在神經(jīng)變性病中也十分常見(jiàn),如帕金森、多系統(tǒng)萎縮等,若進(jìn)一步完善影像學(xué)檢查可資鑒別。本患者發(fā)病應(yīng)該和慢性酒精中毒關(guān)系密切,其癥狀由寐態(tài)神擾到日間癲狂,已經(jīng)存在腦髓漸傷的表現(xiàn),后續(xù)治療應(yīng)重在培本固原、匡扶正氣。

趙進(jìn)喜教授:

我同意陳教授觀點(diǎn)。本案能夠做到將經(jīng)典有機(jī)運(yùn)用于臨床,得到了不錯(cuò)的療效驗(yàn)證,這一點(diǎn)我是充分認(rèn)可的。癲、狂、呆等病,之所以責(zé)之痰濁,是因?yàn)榍橹静徽{(diào)、飲食不節(jié)等致痰邪內(nèi)生為患,久可成濁,濁能害清,蒙蔽神明,又痰濁日久化火,痰火擾亂神機(jī),故而更容易出現(xiàn)精神方面的癥狀。若痰濁再進(jìn)一步還可化穢成毒,再次加重精神癥狀,該例病人用藥中也兼顧到了清熱解毒,這和“酒毒”這個(gè)原始致病因素也是契合的,這一點(diǎn)也是非常值得肯定的。

4 結(jié)語(yǔ)

慢性酒精中毒因潛伏期長(zhǎng),病情隱匿,患者自身病感不強(qiáng),容易被忽視而錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī),以致于酒精中毒發(fā)病率逐年攀升。精神錯(cuò)亂、精神障礙為其較常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。慢性酒精中毒所致精神障礙現(xiàn)已躍居至我國(guó)多個(gè)地區(qū)神經(jīng)精神衛(wèi)生問(wèn)題之首[5],嚴(yán)重影響個(gè)體生命健康與生存質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療除常規(guī)戒酒、病因治療、糾正營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、腦保護(hù)治療外,常聯(lián)合口服抗精神病藥、抗焦慮抑郁藥等,有一定不良反應(yīng)。中醫(yī)注重整體辨證、因證施治,梳理及剖析本例患者發(fā)病經(jīng)過(guò)及發(fā)病情況,起因于本身情志郁郁,氣郁痰結(jié),再者酒性熱烈,其氣慓悍,長(zhǎng)期、過(guò)量飲用,影響中焦脾胃運(yùn)化,日久益火煉津,致痰濁愈發(fā)壅盛,痰濁攜火上行,擾亂神機(jī),蒙蔽清竅為患,故從“痰濁”論治取效甚佳。這為中醫(yī)藥論治酒精中毒性疾病拓寬了治療思路,具有一定的借鑒價(jià)值。對(duì)于酒毒為病,無(wú)論是否發(fā)為癲、狂、癇、呆、顫等,或酒疸、酒風(fēng)等,不可只拘泥于濕熱毒邪[6-7],在審癥求因、謹(jǐn)守病機(jī)的基礎(chǔ)上,應(yīng)靈活辨證、隨證治之,旦見(jiàn)火熱煉津、濕聚為痰諸癥,治療需以祛痰化濁為要。