以臨床藥師處方點(diǎn)評為核心的PDCA循環(huán)法在規(guī)范醫(yī)院不合理用藥中的應(yīng)用效果

繆旭敏,陸群,劉青青,居宇峰,于杰

作者單位： 226006 江蘇省南通市,南通市第三人民醫(yī)院/南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院藥學(xué)部

在疾病診療過程中,切實(shí)有效、經(jīng)濟(jì)以及合理的醫(yī)囑對治愈疾病有舉足輕重的作用,不合理的醫(yī)囑甚至?xí)＜盎颊呱踩?。?jù)報(bào)道,在我國,由于藥物不合理使用或者藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致患者死亡的人數(shù)達(dá)到20萬人,其中5%～17%的患者是由于臨床不合理用藥導(dǎo)致[1-2]。因此,促進(jìn)臨床合理、規(guī)范化用藥,是臨床醫(yī)療安全的重要保障。2010年3月原衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》,南通市第三人民醫(yī)院嚴(yán)格按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》中的重點(diǎn)要求,對2019年3月病歷進(jìn)行專項(xiàng)醫(yī)囑點(diǎn)評。通過點(diǎn)評的方式,不斷提高醫(yī)院對不合理用藥的管理水平,自2019年3月開始形成了以臨床藥師處方點(diǎn)評為核心的PDCA循環(huán)法,降低醫(yī)院臨床不合理用藥水平,從而保障了患者的利益和需求,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2019年3月南通市第三人民醫(yī)院采用以臨床藥師處方點(diǎn)評為核心的PDCA循環(huán)法,規(guī)范臨床的不合理用藥情況。按照PDCA循環(huán)法要求,每月對全院歸檔病歷按25%比例抽取醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評分析,制定后續(xù)工作計(jì)劃。

1.2 PDCA循環(huán)法方法 P(計(jì)劃):對2019年3月、4月全院歸檔病歷處方按25%的比例抽取,點(diǎn)評分析不合理用藥類型,分析臨床用藥不合理原因。D(實(shí)行):建立臨床藥師負(fù)責(zé)制度、藥事管理通報(bào)制度等。C(檢查):臨床藥師通過電子醫(yī)囑系統(tǒng)實(shí)時跟蹤抗菌藥物、活血化瘀類藥物、營養(yǎng)類、鎮(zhèn)痛類藥物4大類藥物使用情況,臨床藥師對不合理用藥進(jìn)行點(diǎn)評分析。A(反饋):組織開展相關(guān)培訓(xùn)工作,如組織學(xué)習(xí)考核《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》;設(shè)立對不合理用藥醫(yī)師處罰制度。

1.3 具體措施 合理用藥的基本原則是安全、經(jīng)濟(jì)、有效,具體表現(xiàn)在:(1)優(yōu)先使用基本藥物;(2)用藥要遵循“能不用就不用、能少用就不多用,能口服不肌注、能肌注不輸液”的原則;(3)處方藥要嚴(yán)格遵醫(yī)囑;(4)明確合理用藥的目的;(5)符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、分級使用管理原則及相應(yīng)管理辦法[3-6]。鎮(zhèn)痛類藥物點(diǎn)評依據(jù):《疼痛評估量表應(yīng)用的中國專家共識2020版》《中國胸外科圍手術(shù)期疼痛管理專家共識2018版》《地佐辛臨床鎮(zhèn)痛專家共識》《成人手術(shù)后疼痛處理專家共識》《中國骨關(guān)節(jié)炎疼痛管理臨床實(shí)踐指南2020版》,在使用該類藥物前需進(jìn)行疼痛評估,制定鎮(zhèn)痛方案,避免使用阿片類藥物用于慢性疼痛[3]。

1.4 觀察指標(biāo) 比較3月、4月不合理用藥醫(yī)囑率、不合理用藥醫(yī)囑類型及占比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)/率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3月不合理用藥醫(yī)囑類型典型個案點(diǎn)評分析。

2.1.1 活血化瘀類藥物適應(yīng)證不適宜:腦外科患者,男,69歲,因外傷收治該科,入院診斷為右側(cè)小腦半球高血壓性腦出血。入院后臨床醫(yī)師給予銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液5 ml/次,靜脈滴注,1次/d。銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射能夠起到活血通絡(luò)的效果,還可以有效治療腦卒中及中度腦梗死,能夠阻止體內(nèi)的血小板聚集,防止血栓形成,同時還具有抗炎以及抗過敏的效果,但該患者為腦外傷,有腦出血,故不適宜使用活血化瘀類藥物,有進(jìn)一步加大出血的風(fēng)險(xiǎn),且該藥價格較為昂貴,進(jìn)一步加重了患者的負(fù)擔(dān),同時也違反了經(jīng)濟(jì)性的原則,屬于適應(yīng)證和經(jīng)濟(jì)性均不適宜醫(yī)囑。

2.1.2 活血化瘀類藥物無指征用藥:創(chuàng)傷外科患者,女,37歲,入院行左鎖骨骨折內(nèi)固定取出術(shù),術(shù)后臨床給予丹參川芎嗪注射液10 ml/次,靜脈滴注,1次/d。丹參川芎嗪主要成分是丹參以及鹽酸川芎嗪,可用于治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛、心肌梗死,還可以用于治療腦梗死、血栓栓塞性脈管炎,以7～10 d為1個療程。臨床藥師與臨床醫(yī)師溝通得知,給予患者該藥治療的理由是預(yù)防靜脈血栓形成,但是該患者年輕,且手術(shù)未涉及深靜脈,預(yù)防靜脈血栓可通過相關(guān)的護(hù)理途徑,醫(yī)囑給予患者丹參川芎嗪屬于無指征用藥。

2.1.3 營養(yǎng)類藥物無指征用藥:普外科患者,因闌尾炎急性發(fā)作入院,行微創(chuàng)闌尾切除術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好,第2天已經(jīng)能自行進(jìn)食半流質(zhì)食物,臨床醫(yī)師醫(yī)囑給予該患者脂肪乳靜脈治療。脂肪乳是將大豆中的卵磷脂進(jìn)行乳化處理而制成的一種能量補(bǔ)充劑,該藥只能靠靜脈給藥,且適用于危重患者,該患者術(shù)后能進(jìn)食半流質(zhì)食物,沒有使用此類營養(yǎng)藥物的必要,且健康人注射脂肪乳會出現(xiàn)頭暈、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等不良反應(yīng),屬于營養(yǎng)類藥物無指征用藥,且經(jīng)濟(jì)性不適宜。

2.1.4 營養(yǎng)類藥物超出藥物使用適應(yīng)證范圍:肝膽外科老年男性患者,入院診斷為膽囊多發(fā)結(jié)石伴膽囊炎,臨床給予脂肪乳氨基酸作為長期支持治療。脂肪乳氨基酸是腸外營養(yǎng)藥物,主要成分是氨基酸,一般用于體質(zhì)虛弱以及嚴(yán)重缺乏蛋白質(zhì)的患者,該患者膽囊摘除術(shù)后,不影響蛋白合成,所以該患者無需使用脂肪乳氨基酸來治療,雖然該藥已經(jīng)國家集采,在經(jīng)濟(jì)性上未有明顯的違反原則,但在適應(yīng)證范圍上屬于不適宜范疇。

2.1.5 抗菌藥物遴選的藥品療程過長:(1)康復(fù)科患者,男,88歲,因智力減退,反應(yīng)遲鈍7年余入院,入院期間咳嗽有痰,痰液較黏稠,無畏寒發(fā)熱,無胸悶胸痛,雙肺呼吸音粗,聞及濕啰音,考慮慢性支氣管炎急性發(fā)作,治療上予以頭孢噻肟鈉舒巴坦進(jìn)行抗感染,喜炎平協(xié)助抗炎治療,治療時長12 d?；颊?月3日白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白也明顯好轉(zhuǎn),在控制用藥頻度(DDDs)的情況下,于4月4日可以停用頭孢噻肟舒巴坦。在臨床藥師建議下于4月6日停用抗生素,患者也明顯好轉(zhuǎn)。(2)康復(fù)科患者,女,94歲,腦梗死恢復(fù)期,3月30日咳嗽有痰,發(fā)熱,體溫38.4 ℃,雙肺呼吸音粗,聞及干濕啰音,白細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高,存在肺部感染,醫(yī)囑予以頭孢地嗪2 g/次,靜脈滴注,2次/d,臨床藥師審核醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn),頭孢地嗪日限定計(jì)量為2 g,正確的用法為1 g/次,靜脈滴注,2次/d,3 d后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn),密切關(guān)注患者感染指標(biāo)變化,根據(jù)抗菌藥物使用原則癥狀控制后可以再繼續(xù)治療不超過72 h。該患者于4月9日停藥,在經(jīng)濟(jì)性、時效性上均屬于不合理,最終不合理原因歸為療程過長。

2.1.6 遴選的藥品不適宜:(1)心胸外科患者,男,54歲,入院時診斷為右側(cè)多發(fā)肋骨骨折+L2椎體左側(cè)橫突骨折+心房顫動。入院當(dāng)天急診查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.32×109/L,中性粒細(xì)胞百分比58.2%,提示患者血常規(guī)無異常。醫(yī)囑當(dāng)日給予患者左氧氟沙星注射液0.6 g/次,靜脈滴注,1次/d,術(shù)前預(yù)防。左氧氟沙星為第三代喹諾酮類抗菌藥物,喹諾酮類是人工合成的抗菌藥物,1973年合成的第二代喹諾酮類藥物吡哌酸僅限于治療泌尿道和腸道感染,現(xiàn)在已經(jīng)較少應(yīng)用。目前臨床上使用的喹諾酮類抗菌藥物主要是第三代和第四代的氟喹諾酮類抗菌藥物[4]。左氧氟沙星對于肋骨骨折患者術(shù)前預(yù)防選用不適宜。左氧氟沙星主要不良反應(yīng)有:①胃腸道反應(yīng):惡心、嘔吐、不適、疼痛等;②中樞反應(yīng):頭痛、頭暈、睡眠不良等,并可致精神癥狀;③由于本類藥物可抑制γ-氨基丁酸(GABA),因此可誘發(fā)癲癇,有癲癇病史者慎用;④本類藥物可影響軟骨發(fā)育,孕婦、未成年兒童應(yīng)慎用;⑤可產(chǎn)生結(jié)晶尿,尤其在堿性尿中更易發(fā)生;⑥大劑量或長期應(yīng)用本類藥物易致肝損害。另外本地區(qū)作為喹諾酮類耐藥率高的地區(qū),在預(yù)防用藥選擇上不推薦使用喹諾酮類作為預(yù)防用藥使用。(2)康復(fù)科老年男性患者,雙肺呼吸音清,聞及濕啰音,患者3月11日血常規(guī)檢查均無異常,有些許臨床癥狀,醫(yī)囑給予頭孢地嗪治療12 d,連續(xù)2 d痰培養(yǎng)亦無致病菌生長,使用三代頭孢治療12 d的療程和選擇均不適宜。

2.1.7 遴選的藥品不適宜+用藥時機(jī)選擇不當(dāng):骨科收住一老年女性患者,82歲,因外傷致髖關(guān)節(jié)受傷,行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù),術(shù)后臨床選用第三代頭孢菌素頭孢地嗪1 g/次,靜脈滴注,2次/d。髖關(guān)節(jié)置換成形術(shù)屬于骨科I類切口手術(shù),抗菌藥物的選擇為第一、二代頭孢菌素,選用三代頭孢地嗪不適宜。且未在術(shù)前0.5～1.0 h內(nèi)給藥,未起到抗菌藥物的預(yù)防作用,屬于用藥時機(jī)選擇不當(dāng)。

2.1.8 鎮(zhèn)痛類藥物聯(lián)合用藥不適宜和療程過長:關(guān)節(jié)外科男性患者,58歲,外傷致左小腿畸形、出血2 h余入院,3月12日入院,診斷為開放性粉碎性骨折,有急診手術(shù)指征,入院使用地佐辛鎮(zhèn)痛,但同時該患者使用了非甾體鎮(zhèn)痛藥氟比洛芬酯聯(lián)合鎮(zhèn)痛,根據(jù)疼痛管理原則,在術(shù)前不建議使用阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛,且該患者將地佐辛用法由1次/d改為2次/d,且未對患者進(jìn)行疼痛評估,該患者使用地佐辛40 d,共使用60支,療程過長,未根據(jù)病情變化及時調(diào)整劑量或者停藥,屬于聯(lián)合用藥不適宜和療程過長。

2.2 不合理用藥醫(yī)囑分析 隨機(jī)抽取2019年3月南通市第三人民醫(yī)院歸檔病歷615份住院醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評,其中不合理用藥醫(yī)囑72份,占11.71%。按同比例抽取進(jìn)行1次PDCA循環(huán)法后2019年4月全院739份醫(yī)囑,其中不合理用藥醫(yī)囑58份,占7.85%。4月不合理用藥醫(yī)囑率低于3月(χ2=5.759,P=0.016),見表1。

表1 2019年3月與4月不合理用藥醫(yī)囑分析

2.3 不合理用藥醫(yī)囑類型分析 統(tǒng)計(jì)2019年3月醫(yī)囑點(diǎn)評中的不合理用藥類型,排名前3位的分別為適應(yīng)證不適宜、無指征用藥與超出藥物使用適應(yīng)證范圍(共47例),三者占所有不合理用藥醫(yī)囑的65.28%(47/72)。4月排名前3位不合理用藥類型同3月(共33例),占所有不合理醫(yī)囑56.90%(33/58),見表2。

表2 2019年3月與4月不合理用藥醫(yī)囑類型及其占比

3 討 論

3.1 不合理用藥醫(yī)囑分析 醫(yī)院2019年3月不合理用藥醫(yī)囑占全部醫(yī)囑的11.71%。進(jìn)行1次PDCA循環(huán)法后2019年4月不合理用藥醫(yī)囑占全部醫(yī)囑的7.85%。4月不合理用藥醫(yī)囑率低于3月,可見醫(yī)院不合理用藥醫(yī)囑較前明顯降低,說明1次以臨床藥師為核心PDCA循環(huán)法對降低醫(yī)院不合理用藥醫(yī)囑起到了較好效果。但是具體分析4月不合理醫(yī)囑類型特點(diǎn),“適應(yīng)證不適宜、無指征用藥、超出藥物使用適應(yīng)證范圍”三類在所有不合理用藥醫(yī)囑中占56.90%,與3月的65.28%,不合理醫(yī)囑主要類型一致?？紤]與不合理醫(yī)囑總體比例及數(shù)量均下降有關(guān)。

3.2 PDCA循環(huán)法在規(guī)范醫(yī)院不合理用藥中的意義分析 PDCA是質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序,包括P、D、C、A 4個分段組成[5]。臨床藥師的處方點(diǎn)評分析是PDCA循環(huán)法的關(guān)鍵階段,通過對上個月不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行總結(jié)點(diǎn)評,計(jì)劃下一次醫(yī)院合理化用藥PDCA循環(huán)法的工作重心。PDCA循環(huán)法具有階梯式漸進(jìn)的特點(diǎn)[6],可在不斷發(fā)現(xiàn)醫(yī)院臨床不合理用藥醫(yī)囑問題、解決不合理用藥問題的循環(huán)中降低不合理醫(yī)囑率,改變了既往以醫(yī)囑點(diǎn)評分析作為終點(diǎn)的模式,將前1個月的不合理用藥醫(yī)囑中存在的問題作為開始進(jìn)行下一輪循環(huán)[7-8]。

3.3 臨床藥師作用分析 臨床藥師抽取部分病例中的醫(yī)囑進(jìn)行回顧性點(diǎn)評,將點(diǎn)評結(jié)果以PPT形式在全院醫(yī)囑點(diǎn)評大會的形式進(jìn)行現(xiàn)場公開報(bào)道。對抽取病歷的患者住院期間用藥情況做出分析與評價,能很好的評價醫(yī)院住院患者基本用藥情況,對今后臨床藥師在PDCA循環(huán)中進(jìn)一步有目的、有重點(diǎn)的指導(dǎo)臨床合理用藥有重要的指導(dǎo)意義[9-11]。

以臨床藥師處方點(diǎn)評為核心的PDCA循環(huán)法切實(shí)做到持續(xù)改進(jìn),對整體提高合理用藥水平有著不可替代的作用,按月對抽取的處方點(diǎn)評,可以及時準(zhǔn)確地指出不合理醫(yī)囑,也提高了臨床藥師在診療過程中的地位,以分析醫(yī)囑為起點(diǎn),通過PDCA循環(huán)法螺旋階梯式降低醫(yī)院不合理用藥醫(yī)囑比例,提高了醫(yī)院臨床藥物治療的合理性,同時也提升了臨床藥師的綜合知識能力。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。