伴有肥胖的青春期糖尿病患者應(yīng)如何選擇藥物？

文/季文媛 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院

青春期肥胖已成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，隨之而來(lái)的是青春期糖尿病發(fā)病率的急劇上升。青春期糖尿病多見(jiàn)于1 型糖尿病，尤其在10～14歲期間發(fā)病率最高。隨著生活方式的改變、肥胖比例的增加，2 型糖尿病在青春期人群中的發(fā)病率開(kāi)始不斷上升。青春期糖尿病不同于成年糖尿病，其治療周期長(zhǎng)，發(fā)展較為迅速。1 型糖尿病患者多數(shù)體型消瘦，2 型糖尿病患者則體型較肥胖。本文主要介紹青春期肥胖與2 型糖尿病的關(guān)系及用藥選擇。

一、青春期肥胖與2 型糖尿病的關(guān)系

青春期肥胖的孩子進(jìn)食量普遍較大，可能會(huì)導(dǎo)致血糖升高，此時(shí)需要更多的胰島素分解血糖使其降至正常水平。胰島素分泌過(guò)多，刺激胰島素的受體，使其敏感度降低，想要發(fā)揮作用就需要更多的胰島素，更多的胰島素又會(huì)進(jìn)一步降低受體的敏感性，于是形成了一個(gè)惡性循環(huán)。這就是肥胖與青春期2 型糖尿病的關(guān)系。

二、伴有肥胖的青春期糖尿病患者的用藥選擇

1.起始治療

起始治療的目標(biāo)是將糖化血紅蛋白濃度控制在7.0%以?xún)?nèi)，對(duì)于較為肥胖的患者，糖化血紅蛋白濃度不能低于6.5%，以防出現(xiàn)低血糖的癥狀。

如果糖化血紅蛋白濃度在6.5%～8.5%之間，首選改變生活習(xí)慣并聯(lián)合二甲雙胍的治療，二甲雙胍具體用法：500mg，1 次/天，持續(xù)1 周，每周增加500mg，持續(xù)3～4 周，推薦達(dá)到2 000mg/天的最大目標(biāo)治療劑量。當(dāng)青春期糖尿病酮癥、酮癥酸中毒或者糖化血紅蛋白濃度≥8.5%時(shí)，需要給予皮下注射胰島素治療，可以根據(jù)病癥的情況，選擇合適的短效、中效及長(zhǎng)效胰島素。在應(yīng)用胰島素2～6 周內(nèi)，血糖若控制的很好，可過(guò)渡到單純二甲雙胍治療，每次增加二甲雙胍劑量的同時(shí)應(yīng)根據(jù)自身情況減少胰島素注射劑量。在實(shí)現(xiàn)最佳血糖控制的前提下，可以逐步停止胰島素治療。

2.起始治療后的持續(xù)治療

起始治療后，糖化血紅蛋白若未達(dá)到＜7%的控制目標(biāo)，則需加入第二種藥物控制血糖。持續(xù)治療藥物的選擇應(yīng)考慮所需的降糖程度、作用機(jī)制、成本和支付范圍、監(jiān)管批準(zhǔn)、給藥途徑、給藥方案、預(yù)期體重減輕、不良反應(yīng)，以及對(duì)合并癥和并發(fā)癥的影響。如果糖化血紅蛋白≥9%，應(yīng)首選啟動(dòng)或重新啟動(dòng)基礎(chǔ)胰島素治療。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有接近50%的患者血糖無(wú)法維持在正常水平，此時(shí)可選擇利拉魯肽或艾塞那肽緩釋劑，目前這兩種藥也已批準(zhǔn)用于10 歲以上2 型糖尿病患者，可幫助降低糖化血紅蛋白水平。這些可注射的非胰島素抗高血糖藥物，通過(guò)葡萄糖濃度依賴(lài)的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌，延緩胃排空，通過(guò)中樞性的食欲抑制來(lái)減少進(jìn)食量，從而降低血糖。利拉魯肽用量為：初始劑量0.6mg/天，1 次/天，皮下注射，每周可增加0.6mg，直到最高劑量1.8mg/天。緩釋艾塞那肽用量為：2mg/周，皮下注射，該藥物可提高青春期患者的依從性。以上兩種藥物可通過(guò)延遲胃排空及降低食欲使青春期肥胖并糖尿病患者體重下降。

3.合并伴發(fā)病的處置

（1）血脂異常

肥胖的青春期糖尿病患者應(yīng)盡早進(jìn)行血脂異常檢測(cè)，一般在血糖控制后或首次用藥后6～8 周內(nèi)即可進(jìn)行血脂異常檢測(cè)。如果檢測(cè)結(jié)果顯示膽固醇高于正常水平，應(yīng)該優(yōu)化治療方案降低血糖水平?？梢赃x取為期6 個(gè)月的生活習(xí)慣的改變，若低密度脂蛋白膽固醇水平＞3.4mmol/L 則需加入他汀類(lèi)藥物干預(yù)。劑量應(yīng)從最低開(kāi)始，用藥4～12 周后進(jìn)行血脂檢測(cè)。使用3 個(gè)月后，若低密度脂蛋白膽固醇水平仍未達(dá)到正常，可將他汀類(lèi)藥物增加至10mg，或增加膽固醇吸收抑制劑、膽汁酸隔離劑等。若檢查發(fā)現(xiàn)甘油三酯≥1.7mmol/L時(shí)，初始治療應(yīng)限制脂肪和單糖的攝入。如果低密度脂蛋白膽固醇水平＜130mg/dl，但甘油三酯水平＞400mg/dl，則應(yīng)開(kāi)始服用貝特類(lèi)藥物。需要注意，一般情況不建議他汀類(lèi)藥物與貝特類(lèi)藥物聯(lián)合使用。若肥胖青春期患者出現(xiàn)低密度脂蛋白膽固醇水平偏高，且不能通過(guò)藥物直接控制的情況時(shí)，建議通過(guò)運(yùn)動(dòng)及合理健康飲食控制病情。

（2）非酒精性脂肪肝

常規(guī)檢測(cè)的肝功能指標(biāo)有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶。在糖尿病治療過(guò)程中，需要定期檢查肝功能，肝功能正常者平均每半年到1 年檢查1 次；功能不正常者，應(yīng)增加檢查次數(shù)，可以每1～2 個(gè)月檢查1 次。如果經(jīng)過(guò)3～6 個(gè)月的治療后，肝功能檢查指標(biāo)仍高于正常上限的2～3倍以上，建議先去胃腸科排除其他引起肝功能升高的原因。非酒精性脂肪肝的存在不影響二甲雙胍的使用，且需優(yōu)化血糖水平，維持體重在正常水平。

（3）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征常見(jiàn)的癥狀為打鼾、睡眠質(zhì)量低、呼吸暫停、晨起頭痛及白天嗜睡或伴有夜尿或者遺尿。如果滿(mǎn)足以上癥狀，需尋求睡眠專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估時(shí)間為初次診斷糖尿病時(shí)，評(píng)估后每年再進(jìn)行1 次評(píng)估，若體重增加明顯則檢查應(yīng)提前。

（4）多囊卵巢綜合征

青春期女孩，尤其是肥胖女孩應(yīng)重視是否患有多囊卵巢綜合征。多囊卵巢綜合征篩查應(yīng)在肥胖女孩診斷糖尿病時(shí)進(jìn)行，此后每年檢查1 次，并注意月經(jīng)情況（月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)等）和高雄激素血癥的證據(jù)（多毛癥、中度至重度痤瘡、游離睪酮水平升高等）。

三、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，伴有肥胖的青春期糖尿病患者進(jìn)行藥物選擇，首選二甲雙胍，若伴有血脂異常、非酒精性脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征等并發(fā)癥，在經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)臨床醫(yī)生評(píng)估后，首先改變生活習(xí)慣，然后在醫(yī)生指導(dǎo)下加入相關(guān)藥物治療。