生大黃水浸液灌胃、芒硝外敷聯(lián)合西藥治療重癥急性胰腺炎臨床研究

王三麗，廖玉麟，葉關(guān)娣，潘俊娣

麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水 323000

重癥急性胰腺炎（SAP）可并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），早期多表現(xiàn)為不同程度的胃腸運(yùn)動(dòng)抑制，起病急驟、病情進(jìn)展迅速，可累及多器官功能衰竭，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克甚至死亡，病死率較高[1]。西醫(yī)以營(yíng)養(yǎng)支持、抗炎等內(nèi)科綜合治療為主，但在促進(jìn)SAP 患者胃腸功能恢復(fù)上存在局限性[2]。生大黃具有攻下瀉火、蕩滌腸胃之效，可促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)及胃腸內(nèi)毒物與氣體排出；芒硝瀉熱導(dǎo)滯、軟堅(jiān)潤(rùn)燥，外敷可形成高滲環(huán)境，有效成分經(jīng)滲透壓作用吸收，發(fā)揮消炎作用[3]。本研究觀察生大黃水浸液灌胃、芒硝外敷聯(lián)合西藥治療SAP 腑實(shí)熱結(jié)證的臨床療效，以及對(duì)血清淀粉酶（AMS）、二胺氧化酶（DAO）水平的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2019，沈陽(yáng)）》[4]中SAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。急性胰腺炎（SP）伴臟器功能障礙，且臟器功能障礙持續(xù)時(shí)長(zhǎng)＞48 h，Ranson 標(biāo)準(zhǔn)符合3 項(xiàng)及以上，急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分≥8 分，Balthazar CT 分級(jí)≥Ⅱ級(jí)。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》[5]中腑實(shí)熱結(jié)證的辨證標(biāo)準(zhǔn)制定。主癥：脘腹脹痛，大便干結(jié)不通；次癥：日晡潮熱，胸脘痞塞，嘔吐，口臭，小便短赤；舌脈象：舌質(zhì)紅、苔黃厚膩或燥，脈洪大或滑數(shù)。主癥必備，加任意2 項(xiàng)次癥，參考舌脈象即可辨證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；初次發(fā)病，且發(fā)病至入院時(shí)間＜72 h；意識(shí)、認(rèn)知、精神正常；患者或家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)心、肝、腎功能不全者；既往有消化器官及消化道手術(shù)史者；妊娠期或哺乳期婦女；對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)依從性差，不能堅(jiān)持治療者；病情惡化者；發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或不良事件，不能繼續(xù)接受治療者。

1.6 一般資料選取2020 年1 月—2022 年5 月在麗水市中心醫(yī)院治療的82 例SAP 腑實(shí)熱結(jié)證患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各41 例。所有患者均完成治療，無(wú)剔除。觀察組男20 例，女21 例；年齡18～70 歲，平均（49.12±10.17）歲；發(fā)病原因：暴飲暴食9 例，酗酒10 例，膽源性10 例，高脂血癥8 例，術(shù)后創(chuàng)傷4 例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.12～25.84，平均22.61±2.50。對(duì)照組男19 例，女22 例；年齡18～70 歲，平均（48.88±9.81）歲；發(fā)病原因：暴飲暴食11 例，酗酒11 例，膽源性8 例，高脂血癥9 例，術(shù)后創(chuàng)傷2 例；BMI 18.05～26.51，平均22.56±2.54。2 組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)麗水市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組參照文獻(xiàn)[4]進(jìn)行規(guī)范治療，包括早期液體復(fù)蘇、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥處理各類并發(fā)癥。醋酸奧曲肽注射液（武漢人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100101，規(guī)格1 mL∶0.1 mg）0.1 mg 皮下注射后，以每天0.6 mg 加入0.9%氯化鈉注射液250 mL持續(xù)靜脈泵入，4 h 內(nèi)完成。注射用烏司他?。◤V東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990134，規(guī)格：10 萬(wàn)U）10 萬(wàn)U 加50 mL 0.9%氯化鈉注射液靜脈泵入，4 h 內(nèi)完成，每天1 次。治療10 d。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予生大黃水浸液灌胃聯(lián)合芒硝外敷治療。將15 g 生大黃加100 mL 70 ℃水浸泡1～2 min 后過(guò)濾，濾液冷卻至適宜溫度后經(jīng)胃管注入，夾閉胃管2 h。另選取500 g 芒硝研磨成粉放入袋中，放置于患者的上腹部，敷貼臍部，待芒硝結(jié)塊后更換，每天1 次。治療10 d。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②臨床癥狀改善時(shí)間。包括腹痛緩解、腹脹緩解、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及排便時(shí)間。③血清AMS、DAO 水平。治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法進(jìn)行檢測(cè)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治療10 d 后，依據(jù)文獻(xiàn)[5]制定。治愈：臨床癥狀完全消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查顯示胰腺形態(tài)正常；顯效：臨床癥狀明顯改善，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查顯示胰腺形態(tài)有明顯改善；有效：臨床癥狀有所改善，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有所改善，影像學(xué)檢查顯示胰腺有一定改善；無(wú)效：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療后，觀察組總有效率97.56%，高于對(duì)照組80.49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例

4.3 2 組臨床癥狀改善時(shí)間比較見表2。觀察組腹痛緩解、腹脹緩解、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及首次排便時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2 組臨床癥狀改善時(shí)間比較（）d

表2 2 組臨床癥狀改善時(shí)間比較（）d

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4.4 2 組治療前后血清AMS、DAO 水平比較見表3。治療前，2 組血清AMS、DAO 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清AMS、DAO 水平均較治療前降低，觀察組血清AMS、DAO 水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后血清AMS、DAO 水平比較（）

表3 2 組治療前后血清AMS、DAO 水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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5 討論

SAP 的發(fā)病涉及胰酶消化、氧化應(yīng)激、炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)等多種機(jī)制，臨床常以西藥治療，其中奧曲肽可阻斷胰腺分泌內(nèi)分泌激素、生長(zhǎng)激素等，進(jìn)而抑制胰蛋白酶活性[6]。烏司他丁可有效抑制胰蛋白酶、纖溶酶、粒細(xì)胞彈性蛋白酶等，同時(shí)可穩(wěn)定溶酶體膜，減少炎癥因子釋放，改善免疫功能[7]。研究顯示，奧曲肽與烏司他丁聯(lián)用雖可發(fā)揮確切療效，但易使患者出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛等胃腸道反應(yīng)，同時(shí)可能影響肝功能，不利于患者預(yù)后[8]。因此，如何安全有效地治療SAP 是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

SAP 歸屬于中醫(yī)學(xué)胰癉、胃脘痛等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病屬腑實(shí)熱結(jié)證，熱結(jié)于內(nèi)，腑氣不通，不通則痛，故腹部絞痛陣作；腸腑樞機(jī)不利，氣機(jī)痞塞，中焦之氣堆積，故腹有壓痛、脹滿，中焦之氣逆而上行則嘔吐；病變?cè)谀c，腸傳化之職失司，故大便秘結(jié)；口臭，舌紅、苔黃厚膩或燥，脈洪大，均為腑實(shí)熱結(jié)之象。隨著疾病進(jìn)展，瘀毒內(nèi)蘊(yùn)，氣血逆亂，疾病進(jìn)入急性危重期。治療當(dāng)以清熱通腑、內(nèi)瀉熱結(jié)為原則。生大黃、芒硝是中醫(yī)治療SAP 時(shí)使用頻率較高的藥物，其中生大黃具有瀉下通便、逐瘀、破積滯之功效。彭艷林等[9]采用生大黃灌胃治療SAP 效果良好，可減少黏膜表皮損傷，減輕炎癥反應(yīng)。芒硝具有瀉熱導(dǎo)滯、軟堅(jiān)潤(rùn)燥功效，外敷可改善局部血液循環(huán)，提高單核細(xì)胞吞噬能力，促進(jìn)炎癥消散[10]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組腹痛緩解、腹脹緩解、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及首次排便時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明在西藥基礎(chǔ)上采用生大黃水浸液灌胃聯(lián)合芒硝外敷治療SAP 腑實(shí)熱結(jié)證能縮短臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間。分析原因可能為：生大黃的有效成分番瀉苷A 可刺激腸蠕動(dòng)，改善腸麻痹，促進(jìn)排氣、排便，且生大黃還可松弛Oddi 括約肌，從而促進(jìn)胰液、膽汁排泄，緩解患者腹痛、腹脹癥狀，促進(jìn)腸鳴音恢復(fù)[11]；芒硝腹部外敷時(shí)可通過(guò)吸附腹部水分，減輕胰腺滲液、膿腫等引起的腹脹，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[12]。AMS、DAO 均是反映SAP 相關(guān)胃腸損傷的生物標(biāo)志物，其水平異常上升表示腸屏障功能受損[13]。治療后，觀察組血清AMS、DAO 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。 提示生大黃水浸液灌胃、芒硝外敷聯(lián)合西藥治療可有效改善SAP 腑實(shí)熱結(jié)證患者的胃腸損傷。

綜上所述，生大黃水浸液灌胃、芒硝外敷聯(lián)合西藥治療SAP 腑實(shí)熱結(jié)證療效較好，可縮短臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間，有效改善胃腸功能。