清熱利濕化瘀方治療濕熱蘊結(jié)型盆腔炎性疾病后遺癥臨床研究

李興華，李芳，于瑞蒙，范道燕，陳營營

濮陽市中醫(yī)醫(yī)院婦科，河南 濮陽 457000

盆腔炎性疾病后遺癥是婦科常見疾病，是指女性盆腔腹膜、結(jié)締組織等內(nèi)生殖器及其周圍結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的炎性疾病，未及時得到有效治療或治療不徹底所致[1]。盆腔炎性疾病后遺癥主要病理表現(xiàn)為盆腔粘連、包塊、瘢痕形成，伴隨輸卵管傘端閉鎖、堵塞、積液等，包含子宮內(nèi)膜炎、輸卵管卵巢囊腫、輸卵管炎、盆腔結(jié)締組織炎、輸卵管積水等，主要臨床表現(xiàn)為要腹部疼痛、月經(jīng)紊亂、白帶量多、味臭等，經(jīng)期、性交、勞累可誘發(fā)加重，嚴重影響患者生活質(zhì)量，需及時給予治療措施[2-3]。中醫(yī)學(xué)認為，盆腔炎性疾病后遺癥多由正氣虛弱，加上濕、熱等外邪侵入，久而瘀滯經(jīng)絡(luò)、胞宮、沖任而發(fā)病，以濕熱蘊結(jié)型居多，故治療多以清熱燥濕、通經(jīng)活絡(luò)為主。清熱利濕化瘀方具有清熱燥濕、活絡(luò)止痛、消腫散結(jié)的功效，本研究觀察清熱利濕化瘀方治療濕熱蘊結(jié)型盆腔炎性疾病后遺癥的臨床療效，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準盆腔炎性疾病后遺癥診斷標準參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中的相關(guān)標準；濕熱蘊結(jié)型參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]中的相關(guān)辨證標準。

1.2 納入標準符合以上診斷及辨證標準；年齡20～50 歲；有性生活史；1 個月內(nèi)未給予抗生素治療者；依從性良好；患者及家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、盆腔結(jié)核等其他疾病產(chǎn)生下腹疼痛者；合并凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、感染病、臟器功能不全者；精神障礙疾??；對本次研究藥物過敏者；合并慢性闌尾炎、異位妊娠、臟器破裂、卵巢腫瘤破裂或扭轉(zhuǎn)等急腹癥者；依從性差者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.4 一般資料選取2020 年1 月—2021 年12 月在濮陽市中醫(yī)醫(yī)院婦科治療的盆腔炎性疾病后遺癥患者，共126 例，將觀察病例按隨機數(shù)字表法分為2 組各63 例。對照組年齡21～49 歲，平均（30.46±2.32）歲；平均病程（12.34±1.43）個月。觀察組年齡22～48 歲，平均（30.25±2.21）歲；平均病程（12.21±1.36）個月。2 組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)濮陽市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會審批通過。

2 治療方法

2.1 對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療。注射用頭孢西丁鈉［國藥集團致君（蘇州）制藥有限公司，國藥準字H20065784，規(guī)格：1 g］，取1～2 g 溶于250 mL 的0.9%氯化鈉溶液中，緩慢靜脈滴注，每8 h 1 次。臨床癥狀改善48 h 后改為口服多西環(huán)素100 mg，每12 h 1 次。連續(xù)治療4 周。

2.2 觀察組在對照組治療方案的基礎(chǔ)上給予清熱利濕化瘀方治療。處方：蒲公英25 g，丹參20 g，茯苓、炒黃柏、川芎、連翹、金銀花、雞血藤、薏苡仁、炒澤瀉、赤芍各15 g，莪術(shù)、當(dāng)歸各12 g，甘草5 g。由本院中藥制劑室統(tǒng)一煎制藥物，每天1 劑，取汁400 mL，分早、晚2 次飯后服用。連續(xù)給藥4 周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標①可溶性凋亡相關(guān)因子（sFas）、toll樣受體4（TLR4）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血清高遷移率族蛋白1（HMGB1）、 SMAD 同源物3（Smad3）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（1TGF-β1）。治療前后抽取空腹肘靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法進行檢測，試劑盒源自天津阿斯爾生物科技有限公司。②子宮動脈最大血流速度（Vmax）、阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI）、炎性包塊直徑及盆腔積液的最大深徑。治療前后采用EMP-3000 彩色多普勒超聲診斷儀進行檢測，儀器廠家為東莞市康惠生物科技有限公司。③中醫(yī)證候評分。治療前后分別評估中醫(yī)證候評分。主癥：帶下量多，帶下色黃味臭，腰骶脹痛，下腹脹痛；次癥：經(jīng)期腹痛加重，低熱起伏，經(jīng)期延長或月經(jīng)量多，神疲乏力，小便黃，大便干燥。主癥：無計0 分，輕度計2 分，中度計4分，重度計6 分；次癥：無計0 分，輕度計1 分，中度計2 分，重度計3 分。④疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分。引導(dǎo)患者在含有0～10 刻度的直線上做標記，0 表示無痛，數(shù)字越大，疼痛越嚴重，10 表示疼痛難以忍受，標記自己的疼痛程度。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行整理分析，血液指標、血流動力學(xué)指標、炎性包塊直徑、盆腔積液的最大深徑、中醫(yī)證候及疼痛VAS 評分等計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，若符合正態(tài)分布，組間比較，采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較，采用配對樣本t檢驗。若不符合正態(tài)分布，則采用U檢驗。計數(shù)資料采用百分比（%）表示，臨床療效采用秩和檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]擬定。臨床控制：下腹及腰骶疼痛、盆腔積液、粘連等消失，理化檢查正常，中醫(yī)證候評分減少≥95%；顯效：下腹及腰骶疼痛、盆腔積液、粘連等明顯改善，理化檢查明顯改善，70%≤中醫(yī)證候評分減少＜95%；有效：下腹及腰骶疼痛、盆腔積液、粘連等改善，理化檢查改善，30%≤中醫(yī)證候評分減少＜70%；無效：下腹及腰骶疼痛、盆腔積液、粘連等無改善，理化檢查無改善，且中醫(yī)證候評分減少＜30%?？傆行?（臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組治療前后sFas、TLR4、TNF-α、HMGB1水平比較見表1。治療前，2 組sFas、TLR4、TNF-α、HMGB1 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組sFas、TLR4、TNF-α、HMGB1 含量均較治療前降低，且觀察組sFas、TLR4、TNF-α、HMGB1 含量均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組治療前后sFas、TLR4、TNF-α、HMGB1 水平比較（）

表1 2 組治療前后sFas、TLR4、TNF-α、HMGB1 水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.3 2 組治療前后Smad3、TGF-β1 水平比較見表2。治療前，2 組Smad3、TGF-β1水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組Smad3、TGF-β1含量均較治療前明顯降低，且觀察組Smad3、TGF-β1含量均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后Smad3、TGF-β1水平比較（）

表2 2 組治療前后Smad3、TGF-β1水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后RI、Vmax、PI 比較見表3。治療前，2 組RI、Vmax、PI 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組RI、PI 均較治療前降低，且觀察組RI、PI 均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2 組Vmax 均較治療前升高，且觀察組Vmax 較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后RI、Vmax、PI 比較（）

表3 2 組治療前后RI、Vmax、PI 比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后炎性包塊直徑、盆腔積液的最大深徑、中醫(yī)證候評分、疼痛VAS 評分比較見表4。治療前，2 組炎性包塊直徑、盆腔積液的最大深徑、中醫(yī)證候評分、疼痛VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組炎性包塊直徑、盆腔積液的最大深徑、中醫(yī)證候評分、疼痛VAS 評分均較治療前降低，且觀察組炎性包塊直徑、盆腔積液的最大深徑、中醫(yī)證候評分、疼痛VAS 評分均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后炎性包塊直徑、盆腔積液的最大深徑、中醫(yī)證候評分、疼痛VAS 評分比較（）

表4 2 組治療前后炎性包塊直徑、盆腔積液的最大深徑、中醫(yī)證候評分、疼痛VAS 評分比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.6 2 組臨床療效比較見表5。臨床療效總有效率觀察組96.83%，對照組88.89%，2 組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2 組臨床療效比較例

5 討論

盆腔炎性疾病后遺癥是由多種因素相互作用引發(fā)的感染性疾病，是盆腔炎性疾病未能及時徹底治療，病情遷延所致，在育齡期女性中發(fā)病率較高。生理期感染、生殖器黏膜上行蔓延、產(chǎn)褥期或流產(chǎn)后感染、過早進行性生活、婦科手術(shù)后感染、臨近組織器官感染、不恰當(dāng)?shù)谋茉写胧?、盆腔炎性疾病遷延不愈、進行過度的陰道沖洗、精神心理疾病等均是盆腔炎性疾病后遺癥的危險因素[6-8]。盆腔炎性疾病后遺癥感染的病原體組成多種多樣，有內(nèi)源性和外源性病原體；主要為性傳播疾病的病原體，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體，此類主要是性傳播病原體，另外還有肺炎克雷伯菌、結(jié)核桿菌、綠膿桿菌、大腸埃希菌等均為外源性病原體；主要感染途徑為沿直接蔓延、經(jīng)生殖器黏膜上行蔓延、沿血液循環(huán)傳播、淋巴系統(tǒng)蔓延；厭氧菌、人型支原體、M 型支原體、滴蟲、無乳鏈球菌、結(jié)核分枝桿菌、巨細胞病毒、解脲支原體為陰道內(nèi)源性微生物，與盆腔炎性疾病后遺癥的產(chǎn)生密切相關(guān)；需氧菌、兼具厭氧菌、厭氧菌是女性陰道菌群，正常狀態(tài)下彼此相互制約、依存，并不致病，若產(chǎn)生新的菌群，可打破其菌群平衡，繼而轉(zhuǎn)變成致病菌誘發(fā)炎癥，治療不及時，產(chǎn)生盆腔炎性疾病后遺癥[9-12]。

盆腔炎性疾病后遺癥屬中醫(yī)帶下、婦人腹痛等疾病范疇，多由患者先天稟賦不足，正氣虛弱，加上濕、熱等毒邪侵入人體，濕熱毒邪相互膠著，久而呈瘀，瘀滯經(jīng)絡(luò)，致氣滯血瘀、濕熱蘊結(jié)，胞宮、沖任無以滋養(yǎng)，產(chǎn)生腹痛等癥狀，治療需清熱燥濕、通經(jīng)活絡(luò)。本次自擬清熱利濕化瘀方中蒲公英清熱解毒、消腫散結(jié)、利尿通淋，茯苓利水滲濕、消腫，為君藥；炒澤瀉泄熱、利水滲濕，丹參祛瘀止痛、活血調(diào)經(jīng)，為臣藥；炒黃柏清熱燥濕、瀉火解毒、療瘡，當(dāng)歸活血調(diào)經(jīng)、止痛，連翹、金銀花清熱解毒、消腫散結(jié)，薏苡仁利水滲濕、排膿解毒、散結(jié)，川芎活血化瘀、行氣止痛，雞血藤活絡(luò)調(diào)經(jīng)、養(yǎng)血補血，赤芍清熱涼血、活血祛瘀、止痛，莪術(shù)活血祛瘀、消積止痛，為佐藥；甘草清熱解毒、益氣復(fù)脈、緩急止痛、調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共達清熱燥濕、活絡(luò)止痛、消腫散結(jié)之功。研究表示，當(dāng)歸中多糖、硫酸脂等有效成分可改善子宮微循環(huán)，調(diào)節(jié)淋巴細胞，提升吞噬細胞功能，抑制炎癥，消除細菌，改善子宮微環(huán)境[13-14]。川芎含有阿魏酸、川芎嗪、苯酞類化合物等有效成分，可抑制機體炎癥，擴張血管，改善微循環(huán)，還具有鎮(zhèn)痛作用[15-16]。

TLRs 屬于模式識別受體家族，高表達于外周血白細胞中，相應(yīng)細胞包含單核/巨噬細胞、T 細胞、B細胞等，TLR4 屬于TLRs 家族，可激活TLRs/MyD88免疫信號通路，促進機體產(chǎn)生炎癥，在遷延難愈的盆腔炎患者中呈高表達[17-18]。sFas 可通過競爭性結(jié)合細胞內(nèi)配體，減少T 細胞表面凋亡相關(guān)因子結(jié)合配體，對T 細胞凋亡信號的傳遞產(chǎn)生抑制作用，進而加重炎癥反應(yīng)[19]。TNF-α 可通過NF-κB 信號通路誘發(fā)機體炎癥[20]。HMGB1 可激活獲得免疫反應(yīng)及天然免疫反應(yīng)，促進巨噬細胞、單核細胞釋放炎癥因子，加重炎癥[21]。本次研究結(jié)果表明，觀察組患者sFas、TLR4、TNF-α、HMGB1 含量較對照組明顯低，說明清熱利濕化瘀方治療濕熱蘊結(jié)型盆腔炎性疾病后遺癥患者，可降低sFas、TLR4、TNF-α、HMGB1 水平，抑制機體炎癥狀態(tài)。TGF-β1過度表達可阻斷纖維蛋白溶解酶原激活物，趨化巨噬細胞、單核細胞及成纖維細胞，促進血管產(chǎn)生，破壞纖維蛋白合成與溶解，沉積細胞外基質(zhì)，促進機體產(chǎn)生粘連，加重病情[22]。高水平Smad3 可促進產(chǎn)生Ⅰ型膠原，促進其磷酸化，激活TGF-β1/Smad 信號通路，促進組織產(chǎn)生纖維過度增生，形成纖維瘢痕[23]。觀察組患者Smad3、TGF-β1含量較對照組明顯低，提示清熱利濕化瘀方治療濕熱蘊結(jié)型盆腔炎性疾病后遺癥患者，可降低Smad3、TGF-β1水平。盆腔炎性疾病后遺癥的病理機制是持續(xù)的炎癥反應(yīng)，反復(fù)慢性炎癥可破壞機體凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)平衡，阻礙血液循環(huán)，促進組織產(chǎn)生粘連，加重病情。觀察組患者RI、PI 較對照組明顯低，Vmax 較對照組明顯高，提示清熱利濕化瘀方治療濕熱蘊結(jié)型盆腔炎性疾病后遺癥患者，可提升血流動力學(xué)，改善患者盆腔血瘀微環(huán)境狀態(tài)。觀察組患者炎性包塊直徑、盆腔積液的最大深徑、中醫(yī)證候評分、VAS 評分較對照組明顯降低，總有效率較對照組高，提示清熱利濕化瘀方治療濕熱蘊結(jié)型盆腔炎性疾病后遺癥患者，可改善盆腔積液及炎性包塊，緩解患者臨床癥狀，提高臨床療效。