大黃牡丹湯加味對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后患者腸道菌群及Th1/Th2型細(xì)胞因子的影響

林慶國(guó)，王天明，季玉賢，嚴(yán)萬(wàn)能

1. 舟山醫(yī)院，浙江 舟山 316000；2. 克拉瑪依市獨(dú)山子人民醫(yī)院，新疆 克拉瑪依 833699

結(jié)直腸癌（CRC）是多發(fā)于中老年人群的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，早期癥狀不典型，確診時(shí)病情多進(jìn)展至中晚期[1]。腹腔鏡CRC 手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，但手術(shù)對(duì)部分患者的療效有限[2]。術(shù)后常需進(jìn)行化療治療，以有效殺滅殘留癌細(xì)胞，但會(huì)造成免疫抑制等不良反應(yīng)，降低患者的治療耐受性[3]。CRC 歸屬于中醫(yī)學(xué)臟毒、積聚、腸風(fēng)等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，正氣不足、濕熱蘊(yùn)結(jié)是導(dǎo)致CRC 發(fā)生、發(fā)展的主要原因。治療應(yīng)采用活血解毒、清熱利濕、消癰散結(jié)之法。有研究顯示，中醫(yī)藥輔助化療治療能有效緩解CRC 術(shù)后患者的臨床癥狀，提高臨床療效[4]。本研究所用的大黃牡丹湯加味方是在《金匱要略》中大黃牡丹湯原方基礎(chǔ)上加味而來，主治腸癰初起、濕熱瘀滯證。本研究觀察大黃牡丹湯加味對(duì)CRC 濕熱蘊(yùn)結(jié)證術(shù)后患者腸道菌群及Th1/Th2 型細(xì)胞因子的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017 年版）》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)為黏液便、血便等大便性狀變化，排便習(xí)慣改變，存在腹部腫塊、腹痛或腹部不適，伴有低熱、乏力、消瘦及貧血等癥狀，經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診。CRC 臨床分期Ⅰ期：腫瘤未穿透腸道漿膜層；Ⅱ期：腫瘤穿透腸道漿膜層，但未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅲ期：腫瘤穿透腸壁，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅳ期：腫瘤穿破腸管，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且向遠(yuǎn)端臟器轉(zhuǎn)移[6]。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南》[7]中大腸癌的辨證標(biāo)準(zhǔn)辨為濕熱蘊(yùn)結(jié)證。主癥：里急后重，肛門灼熱，便中帶血；次癥：惡心，納差，發(fā)熱，胸悶，小便短黃；舌脈象：舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；有腹腔鏡CRC 手術(shù)指征；CRC 臨床分期Ⅱ期；年齡≥18 歲；生命體征平穩(wěn)；患者及家屬簽署知情同意書；預(yù)計(jì)生存期≥6 個(gè)月。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本研究所用藥物不耐受者；精神疾病、認(rèn)知功能嚴(yán)重?fù)p傷者；其他類型惡性腫瘤、肝腎等重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷及感染性疾病者；卡氏評(píng)分＜70 分。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)治療依從性差，無法按照治療方案用藥者；臨床資料不全，無法判定療效者；由于其他原因需調(diào)整治療方案者；治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

1.6 一般資料選取2017 年12 月—2019 年12 月在克拉瑪依市獨(dú)山子人民醫(yī)院治療的96 例CRC 濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各48 例。研究期間2 組均無剔除。觀察組男28 例，女20 例；年齡35～70 歲，平均（56.29±6.05）歲；直腸癌17 例，結(jié)腸癌31 例。對(duì)照組男25 例，女23 例；年齡30～72 歲，平均（55.47±5.91）歲；直腸癌21 例，結(jié)腸癌27 例。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)克拉瑪依市獨(dú)山子人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，審批號(hào)為（2019）倫審第（205）號(hào)。

2 治療方法

2 組均行腹腔鏡CRC 手術(shù)治療。術(shù)后進(jìn)行抗感染治療。給予注射用鹽酸頭孢替安（海南全星制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113470）靜脈滴注，每天1 g，分2～4 次給藥，治療5 d。術(shù)后予以營(yíng)養(yǎng)支持，參考文獻(xiàn)[8]配制營(yíng)養(yǎng)液，葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸的比例為2∶1∶2，每天需補(bǔ)充的總熱量為30 kcal/kg，輸注時(shí)間控制在5 h 以內(nèi)，連續(xù)輸注5 d。

2.1 對(duì)照組術(shù)后第4 周開始予以常規(guī)化療治療，采用FOLFOX 化療方案。注射用氟尿嘧啶（西安海欣制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050511）400 mg/m2加入0.9%氯化鈉注射液500 mL，靜脈滴注4 h，治療時(shí)間為化療周期的第1 天、第2 天。注射用亞葉酸鈣（廣東星昊藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040612）400 mg/m2加入0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注2 h，治療時(shí)間為化療周期的第1 天、第2 天。注射用奧沙利鉑（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093811）85 mg/m2加入5%葡萄糖注射液500 mL，靜脈滴注2 h，治療時(shí)間為化療周期的第1 天、第2 天。14 d 為1 個(gè)化療周期，治療2 個(gè)化療周期。

2.2 觀察組術(shù)后第4 周開始在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予大黃牡丹湯加味治療。處方：冬瓜仁、蒲公英、敗醬草各30 g，大黃、牡丹皮各15 g，桃仁、連翹、芒硝各10 g，甘草6 g。每天1 劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2 次溫服，每次200 mL。治療2 個(gè)化療周期。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①腸道菌群指標(biāo)。治療前后，分別取0.5 g 糞便標(biāo)本，置于無菌容器，加入2 mL 稀釋液，充分震蕩搖勻，采用滴注法接種于培養(yǎng)基（BIOmerieux 公司）培養(yǎng)，檢測(cè)糞腸球菌、雙歧桿菌、大腸桿菌、乳酸桿菌數(shù)量。②免疫功能指標(biāo)。治療前后，使用美國(guó)BD 公司生產(chǎn)的Fascalibur 流式細(xì)胞儀檢測(cè)T 淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+值。③Th1/Th2 型細(xì)胞因子。治療前后，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素（IL）-2、IL-10、IL-6、干擾素（INF）-γ 水平。④不良反應(yīng)發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)治療期間白細(xì)胞減少、骨髓抑制、惡心嘔吐及胃腸道反應(yīng)等發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2 組治療前后腸道菌群指標(biāo)比較見表1。治療前，2 組糞腸球菌、雙歧桿菌、大腸桿菌、乳酸桿菌數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組糞腸球菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量均較治療前降低，觀察組糞腸球菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2 組大腸桿菌數(shù)量均較治療前升高，觀察組大腸桿菌數(shù)量低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組治療前后腸道菌群指標(biāo)比較（）lgCFU/g

表1 2 組治療前后腸道菌群指標(biāo)比較（）lgCFU/g

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

?

4.2 2 組治療前后免疫功能指標(biāo)比較見表2。治療前，2 組CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+值均較治療前降低，觀察組CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+值均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后免疫功能指標(biāo)比較（）

表2 2 組治療前后免疫功能指標(biāo)比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

?

4.3 2 組治療前后Th1/Th2 型細(xì)胞因子水平比較見表3。治療前，2 組血清IL-2、IL-10、IL-6、INF-γ 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清IL-2、INF-γ 水平均較治療前升高，觀察組血清IL-2、INF-γ 水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2 組血清IL-10、IL-6 水平均較治療前降低，觀察組血清IL-10、IL-6水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后Th1/Th2 型細(xì)胞因子水平比較（）pg/mL

表3 2 組治療前后Th1/Th2 型細(xì)胞因子水平比較（）pg/mL

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

?

4.4 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較見表4。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率10.42%，低于對(duì)照組27.08%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較例

5 討論

腹腔鏡根治術(shù)是臨床治療CRC 的主要手段，能控制病情進(jìn)展、延長(zhǎng)患者的生存期。多數(shù)Ⅱ～Ⅲ期CRC 患者術(shù)后需要接受化療治療，以抑制腫瘤細(xì)胞增殖，避免腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移。但長(zhǎng)期化療在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，還會(huì)殺傷機(jī)體的正常細(xì)胞，影響機(jī)體的免疫功能，并產(chǎn)生多種不良反應(yīng)[9]。近年來，中醫(yī)藥因可有效減少化療不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量，逐漸用于CRC 的輔助治療。研究表明，中藥湯劑可改善大腸癌根治術(shù)后患者的臨床癥狀，緩解化療不良反應(yīng)，取得良好的治療效果[10]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中老年人五臟倶?biāo)?，易受寒、濕、暑、熱等外邪侵襲，致脾胃損傷，脾失健運(yùn)、水濕不化，凝痰成飲，濕、毒諸邪留滯腸腑，積聚日久，阻塞腸道，影響傳導(dǎo)、排泄功能，且積聚日久而生熱，熱灼血絡(luò)，蘊(yùn)生的癌毒聚集于腸，引發(fā)CRC。腹腔鏡CRC 手術(shù)在切除腫瘤的同時(shí)，也會(huì)影響氣血運(yùn)行，且化療藥物進(jìn)入人體之后易損傷陰血、耗散正氣，會(huì)加重濕熱蘊(yùn)結(jié)。故腹腔鏡CRC 術(shù)后的治療宜以活血解毒、清熱利濕、消癰散結(jié)為原則。

大黃牡丹湯原方中，大黃清熱瀉火、逐瘀通經(jīng)、利濕退黃，牡丹皮涼血化瘀、清熱活血，與大黃相伍能瀉腸腑濕熱，兩者共為君藥。桃仁潤(rùn)腸通便、活血祛瘀，冬瓜仁清熱利濕、排膿散結(jié)，芒硝瀉下通積、軟堅(jiān)散結(jié)。本研究在原方基礎(chǔ)上加味蒲公英、連翹、敗醬草、甘草，其中蒲公英利濕散結(jié)、清熱解毒，連翹散結(jié)消腫、清熱解毒，兩者與桃仁、冬瓜仁及芒硝共為臣藥，能助君藥通瘀滯、蕩滌濕熱。敗醬草消癰排膿、清熱解毒、祛瘀止痛，為佐藥。甘草緩急止痛、清熱解毒，為使藥。諸藥合用，共奏清熱解毒、散結(jié)消腫、活血化瘀之效。藥理學(xué)研究表明：大黃中的大黃素等成分能抑制大腸平滑肌酶活性，有利于腸道蠕動(dòng)、改善腸道微生態(tài)，進(jìn)而促進(jìn)腸道菌群恢復(fù)[11]；牡丹皮中的丹皮酚可抑制腫瘤細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡[12]；桃仁中的桃仁蛋白能促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，有免疫調(diào)節(jié)作用[13]；敗醬草中的皂苷成分具有良好的免疫調(diào)節(jié)及抗腫瘤效果[14]；連翹中的連翹苷能促進(jìn)癌細(xì)胞凋亡、抑制癌細(xì)胞復(fù)制，發(fā)揮抗腫瘤作用[15]。

腹腔鏡CRC 手術(shù)及術(shù)后化療均會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，造成腸道生態(tài)平衡紊亂。研究顯示，腸道菌群與黏膜功能關(guān)系密切，黏膜屏障損傷會(huì)加重腸道菌群失調(diào)，形成惡性循環(huán)[16]。治療后，觀察組糞腸球菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量均高于對(duì)照組，大腸桿菌數(shù)量低于對(duì)照組。提示大黃牡丹湯加味能改善CRC 濕熱蘊(yùn)結(jié)證術(shù)后患者的腸道菌群分布。T淋巴細(xì)胞主導(dǎo)的免疫調(diào)控在腫瘤發(fā)生、發(fā)展中有重要作用[17]。手術(shù)屬于應(yīng)激刺激源，會(huì)損傷機(jī)體免疫功能，影響免疫功能調(diào)節(jié)。術(shù)后化療在消滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)殺傷正常細(xì)胞，加重機(jī)體免疫抑制。在正常狀態(tài)下，Th1 型細(xì)胞可產(chǎn)生IL-2、INF-γ 等細(xì)胞因子，Th2 型細(xì)胞可產(chǎn)生IL-10、IL-6 等細(xì)胞因子，上述炎癥因子分別介導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答和體液免疫應(yīng)答[18-19]。有研究顯示，腹腔鏡CRC 手術(shù)及化療會(huì)導(dǎo)致CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+值降低，Th1/Th2 平衡破壞[20]。治療后，觀察組CD3+、CD4+、IL-2、INF-γ水平及CD4+/CD8+值均高于對(duì)照組，IL-10、IL-6 水平均低于對(duì)照組。提示大黃牡丹湯加味治療能改善CRC 濕熱蘊(yùn)結(jié)證術(shù)后患者的免疫功能，調(diào)節(jié)Th1/Th2型細(xì)胞因子水平。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。表明大黃牡丹湯加味治療CRC 濕熱蘊(yùn)結(jié)證術(shù)后患者，能減少化療引起的不良反應(yīng)。

綜上所述，將大黃牡丹湯加味用于CRC 濕熱蘊(yùn)結(jié)證術(shù)后患者，能改善腸道菌群分布，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)，調(diào)節(jié)Th1/Th2 型細(xì)胞因子水平，減少化療引起的不良反應(yīng)。