非肢體癱運(yùn)動(dòng)障礙的傷殘等級(jí)鑒定探討

姚 磊 剪宏偉 王 華 周 婷

1．安徽中和司法鑒定中心，安徽 合肥 230000；2．北京民生物證科學(xué)司法鑒定所，北京 100079；3．新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830054；4．鄂爾多斯市安通司法鑒定中心，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017002

非肢體癱運(yùn)動(dòng)障礙是指錐體系、錐體外系損傷導(dǎo)致肢體出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，涵蓋了除肌力下降所致癱瘓之外的各種肢體運(yùn)動(dòng)障礙，此表述首現(xiàn)于《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》（GB/T 16180-1996）中，至今仍在沿用。非肢體癱運(yùn)動(dòng)障礙的重度、中度、輕度障礙，在《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（GB/T 16180-2014）（以下簡(jiǎn)稱《工傷》）中分別對(duì)應(yīng)一級(jí)傷殘（5．1．2．3）、三級(jí)傷殘（5．3．2．6）、六 級(jí)傷殘（5．6．2．10），在《人體損傷致殘程度分級(jí)》（以下簡(jiǎn)稱《分級(jí)》）中分別對(duì)應(yīng)二級(jí)傷殘（5．2．1．5）、五級(jí)傷殘（5．5．1．7）、八級(jí)傷殘（5．8．1．6）。主要臨床表現(xiàn)包括：肌張力增高、深感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、不自主運(yùn)動(dòng)或震顫［1］。筆者通過在鑒定工作中的學(xué)習(xí)和總結(jié)，分享以下鑒定要點(diǎn)和原則：

一、各非肢體癱運(yùn)動(dòng)障礙的臨床表現(xiàn)和鑒定要點(diǎn)

（一）肌張力增高

肌張力是骨骼肌在受到外力牽拉時(shí)產(chǎn)生的一種由反射中樞控制的收縮反應(yīng)，其實(shí)質(zhì)是一種牽張反射［2-3］。法醫(yī)臨床檢查時(shí)，主要是根據(jù)觸摸被檢者在靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度，以及伸屈被檢者肢體大關(guān)節(jié)，從而感知其肌肉對(duì)被動(dòng)伸屈活動(dòng)的阻力，由檢查者作出的判斷。肌張力檢查結(jié)果分為：肌張力增高、肌張力減低、肌張力正常。

肌張力增高是指觸摸的肌肉具有堅(jiān)實(shí)感，或伸屈被檢者肢體關(guān)節(jié)時(shí)可感受到阻力增加。錐體系損害時(shí)，被檢者表現(xiàn)為痙攣狀態(tài)，即被動(dòng)活動(dòng)其肢體關(guān)節(jié)時(shí)，開始感受到阻力大，終末時(shí)阻力突然減弱，如同開合彈簧折刀的感覺，臨床上稱為“折刀現(xiàn)象”。錐體外系損害時(shí)，被檢者表現(xiàn)為強(qiáng)直狀態(tài)，即被動(dòng)活動(dòng)其肢體關(guān)節(jié)，感受的阻力是均勻一致的，臨床上又稱為鉛管樣強(qiáng)直?，F(xiàn)行《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》（SF/T0111-2021）（以下簡(jiǎn)稱《臨床檢驗(yàn)》）中有具體肌張力增高的不同情形分級(jí)。

在法醫(yī)臨床檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)囑被鑒定人放松，在消除被鑒定人緊張狀態(tài)后進(jìn)行檢查?；顒?dòng)肢體大關(guān)節(jié)時(shí)，動(dòng)作應(yīng)當(dāng)輕柔、規(guī)范，不可暴力或突然施加外力，特別是有肢體手術(shù)史者，更應(yīng)當(dāng)加以注意。

（二）深感覺障礙

深感覺障礙是指?jìng)鲗?dǎo)深感覺的神經(jīng)纖維或大腦感覺中樞損害，出現(xiàn)肌肉及關(guān)節(jié)的位置覺、運(yùn)動(dòng)覺、振動(dòng)覺減退或喪失，常見于脊髓后索損害，《臨床檢驗(yàn)》中有具體檢驗(yàn)方法。

此類檢查在臨床醫(yī)療上患者一般較為配合醫(yī)生，但在法醫(yī)臨床檢驗(yàn)中被檢者可能存在偽裝，且偽裝較為容易，實(shí)際工作可通過多次反復(fù)檢查，以求去偽存真。

（三）共濟(jì)失調(diào)

人體在完成任一動(dòng)作時(shí)均依賴于某組肌群的協(xié)調(diào)一致運(yùn)動(dòng)，稱為共濟(jì)運(yùn)動(dòng)。當(dāng)這種運(yùn)動(dòng)幅度及協(xié)調(diào)能力發(fā)生紊亂，稱之為共濟(jì)失調(diào)又稱共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)。大腦、小腦、前庭系統(tǒng)、脊髓后索等損害都可能發(fā)生共濟(jì)失調(diào)?！杜R床檢驗(yàn)》中指出，當(dāng)出現(xiàn)指鼻試驗(yàn)、跟—膝—脛試驗(yàn)、快速輪替動(dòng)作、閉目難立征檢查異常時(shí)，可按照《人體前庭、平衡功能檢查評(píng)定規(guī)范》（SF/Z JD0103009-2018，以下簡(jiǎn)稱《前庭評(píng)定》）進(jìn)行相關(guān)檢查。

前庭位于骨迷路的中部，近似橢圓形腔隙，前部連通耳蝸，后部連通半規(guī)管。前庭的內(nèi)側(cè)壁上有自前上向后下的前庭嵴，前庭嵴的后上方有橢圓囊隱窩，容納橢圓囊；前庭嵴的前下方有球囊隱窩，容納球囊。當(dāng)位于橢圓囊或球囊囊斑上的耳石脫落時(shí)，可引發(fā)人體眩暈感，稱為耳石癥。正常情況下，左右兩個(gè)前庭系統(tǒng)相互平衡，使身體與空間位置保持平衡狀態(tài)，如果前庭系統(tǒng)功能紊亂，導(dǎo)致病變側(cè)的伸肌功能不足，臨床表現(xiàn)為：步態(tài)不穩(wěn)，精細(xì)動(dòng)作障礙。前庭功能檢查包括：自發(fā)性眼震檢查、凝視試驗(yàn)、掃視試驗(yàn)、平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)、位置性眼震、變位試驗(yàn)、視動(dòng)眼震、雙耳變濕試驗(yàn)等。平衡功能檢查包括：站立平衡、行走平衡、負(fù)重平衡、自動(dòng)態(tài)平衡、他動(dòng)態(tài)平衡等。

常見的前庭功能障礙原因［4］包括：前庭通路損傷（40．7%）、迷路震蕩（29．2%）、迷路窗破裂（20%）、膜迷路積水（8%）、第八腦神經(jīng)損傷（2%）。鑒定實(shí)踐中，頭部外傷可出現(xiàn)不同程度的前庭功能障礙，大部分腦外傷后遺有前庭功能障礙的可以通過前庭康復(fù)訓(xùn)練（包括：前庭適應(yīng)、前庭習(xí)服、前庭代償和替代等）進(jìn)行改善。傷殘鑒定時(shí)，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇鑒定時(shí)機(jī)，宜在被鑒定人治療終結(jié)或病情穩(wěn)定后進(jìn)行，本著“寧晚不早”的原則，避免因鑒定時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)導(dǎo)致誤鑒。

《前庭評(píng)定》中規(guī)定，平衡功能檢查一般使用計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)姿勢(shì)圖（CDP）進(jìn)行，但目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)平衡功能的評(píng)定大多采用量表，如眩暈障礙量表（DHI）、腦震蕩后癥狀量表（PCSS）、眩暈視覺模擬量表（VVAS）等，有條件的會(huì)使用靜態(tài)平衡儀進(jìn)行評(píng)定。在鑒定工作中，可先通過審查被鑒定人病歷資料，結(jié)合對(duì)被鑒定人法醫(yī)臨床學(xué)檢查情況，綜合分析判斷其平衡功能情況，遇有較為疑難、復(fù)雜的，需行CDP 檢查進(jìn)一步確認(rèn)。

除前庭功能障礙導(dǎo)致的共濟(jì)失調(diào)，還存在運(yùn)動(dòng)皮層及基底神經(jīng)節(jié)、小腦等皮層下運(yùn)動(dòng)結(jié)構(gòu)的異常導(dǎo)致的共濟(jì)失調(diào)。

小腦浦肯野細(xì)胞可被下橄欖核發(fā)出的爬行纖維和顆粒細(xì)胞發(fā)出的平行纖維共同激活，構(gòu)成小腦皮層負(fù)責(zé)感覺—運(yùn)動(dòng)整合的神經(jīng)元環(huán)路，是小腦皮層神經(jīng)元環(huán)路中唯一傳出神經(jīng)元。當(dāng)小腦浦肯野細(xì)胞神經(jīng)元活動(dòng)異常，可誘發(fā)小腦共濟(jì)失調(diào)，是導(dǎo)致小腦共濟(jì)失調(diào)的關(guān)鍵。此外，小腦核團(tuán)神經(jīng)元、脊髓和前庭核等腦干中的一些核團(tuán)也參與運(yùn)動(dòng)信號(hào)和感覺信號(hào)的傳遞，損傷后可導(dǎo)致小腦共濟(jì)失調(diào)。小腦的小膠質(zhì)細(xì)胞由于具有獨(dú)特的高度警覺免疫表型，可導(dǎo)致小腦對(duì)神經(jīng)炎癥易感，招募免疫細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致小腦共濟(jì)失調(diào)。

小腦共濟(jì)失調(diào)主要分為先天遺傳性小腦共濟(jì)失調(diào)和后天獲得性小腦共濟(jì)失調(diào)兩大類［5］。前者是因遺傳因素導(dǎo)致，常見的有：1．常染色體顯性遺傳導(dǎo)致的脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)（SCA）、發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)（EA）；2．線粒體蛋白基因突變導(dǎo)致的Friedrich 共濟(jì)失調(diào)（FA）、毛細(xì)血管擴(kuò)張性共濟(jì)失調(diào)（AT）；3．基因轉(zhuǎn)錄異常導(dǎo)致的脆性X綜合征（FXS）、X 連鎖腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（X-ALD）。后者是因小腦慢性疾病、腫瘤、外傷、感染、酒精或藥物中毒等導(dǎo)致。

共濟(jì)失調(diào)除表現(xiàn)為肢體活動(dòng)不協(xié)調(diào)外，還會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙、吞咽障礙、構(gòu)音障礙、嗅覺障礙、聽力障礙、視力障礙等。

法醫(yī)鑒定工作中除外傷導(dǎo)致的小腦共濟(jì)失調(diào)外，還有新生兒出生前后由于窒息、創(chuàng)傷等造成小腦損傷導(dǎo)致的共濟(jì)失調(diào)型腦癱，在嬰幼兒發(fā)育初期，其臨床癥狀并不明顯，隨年齡增長(zhǎng)小腦共濟(jì)失調(diào)的臨床癥狀逐漸加重［6］。法醫(yī)鑒定活動(dòng)中，此情況一般常見于醫(yī)療損害鑒定，但考慮小腦共濟(jì)失調(diào)有先天遺傳因素，故鑒定時(shí)應(yīng)要求委托方提供被鑒定人幼兒的基因檢測(cè)資料，以排除先天遺傳性小腦共濟(jì)失調(diào)。由于患者患有先天基因疾病的基因檢測(cè)結(jié)果，包括其生物識(shí)別信息、健康信息等，受到《中華人民共和國(guó)民法典》（以下簡(jiǎn)稱《民法典》）第一千零三十四條的保護(hù)，因此在開展此類鑒定時(shí)，應(yīng)在受理審查時(shí)及時(shí)與委托方溝通，告知被檢者的監(jiān)護(hù)人或法定代理人，鑒定書中可能引用相關(guān)檢測(cè)結(jié)果信息，征得其書面同意后方可進(jìn)行鑒定，避免引發(fā)侵犯被鑒定人個(gè)體基因信息的糾紛。

（四）不自主運(yùn)動(dòng)

人體在意識(shí)清楚的情況下，作出無(wú)法由其自主控制的無(wú)目的、不自主病態(tài)動(dòng)作稱為不自主運(yùn)動(dòng)，主要與錐體外系功能障礙有關(guān)，大腦皮層、腦干、小腦、脊髓、周圍神經(jīng)等損害后都可出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)，主要臨床表現(xiàn)為：手足徐動(dòng)癥、不自主震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)等。法醫(yī)臨床檢驗(yàn)時(shí)需加以甄別，避免當(dāng)事人偽裝，必要時(shí)可攝像存檔。

（五）體像障礙

體像障礙指人體對(duì)自體結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)發(fā)生障礙，是一種復(fù)雜的失認(rèn)癥，一般是由頂葉功能損害所致，多發(fā)生在右側(cè)（非優(yōu)勢(shì)側(cè)）頂葉，臨床表現(xiàn)為：自體部位失認(rèn)、幻肢癥與運(yùn)動(dòng)性幻覺、半側(cè)身體忽視癥、半側(cè)身體失認(rèn)癥等。曾有報(bào)導(dǎo)［7］，1 例患者因脊髓損傷（ASIA 分級(jí)為C 級(jí)）導(dǎo)致體像障礙，臨床表現(xiàn)為：雙下肢無(wú)力、麻木，不能站行和行走，雙下肢的前方存在“第三條腿在踢人”的主訴。此患者經(jīng)治療后回訪，仍存在肌張力增高、有陣發(fā)性感腰部抵壓感、肛門有異物堵塞感，右側(cè)足趾在鞋內(nèi)“亂動(dòng)”和漂浮感。在《分級(jí)》及相關(guān)適用指南中并未提及此損傷，但筆者認(rèn)為，此患者脊髓損傷史明確，其傷后半年回訪臨床表現(xiàn)主要存在肌張力增高、右側(cè)足趾“亂動(dòng)”和漂浮感，雖然其可自主站立行走，且大小便可以自理，但對(duì)其日常生活、工作、學(xué)習(xí)仍有一定的不利影響，符合《分級(jí)》中5．8．1．6、B．8．c 中規(guī)定的情形，可以考慮鑒定為九級(jí)傷殘。由于此損害較為罕見，筆者在鑒定工作中也從未遇到，以此案例供廣大法醫(yī)鑒定同仁探討。

二、鑒定原則

（一）關(guān)注既往病史

運(yùn)動(dòng)障礙性疾病包括：帕金森病、舞蹈病、肝豆?fàn)詈俗冃?、核上性麻痹、手足徐?dòng)癥、少動(dòng)性錐體外系?。ㄈ绻瘴值? 施帕茨病、契- 東綜合征等）、多動(dòng)性錐體外系疾?。ㄈ缑方芫C合征、特征性震顫等）、變形性肌張力障礙等。其中大多數(shù)都有基因異常或遺傳病病史，在幼兒時(shí)即有明顯臨床表現(xiàn)。而如肝豆?fàn)詈俗冃?、肝性腦病等運(yùn)動(dòng)障礙，則有明顯的肝功能異常。帕金森病、梅杰綜合征、特發(fā)性震顫等，則具有較大的年齡相關(guān)性。遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（又稱遲發(fā)性多動(dòng)癥）、急性肌張力障礙等則與服用抗精神病藥物有關(guān)。因此，在受理相關(guān)鑒定案件時(shí)，為防止當(dāng)事人片面追求利益最大化，可能隱瞞相關(guān)重要病史的情況，鑒定人可以先通過審閱病歷記錄中的既往病史、個(gè)人史、家族史等排除存在上述疾病的可能，存在疑問的，可以通過委托方進(jìn)行相關(guān)調(diào)查，避免遺漏重要信息。

（二）倚重影像學(xué)檢查

審閱傷后系列影像學(xué)資料，是確證是否存在錐體系、錐體外系損傷的關(guān)鍵。大腦、小腦、脊髓損傷可通過CT、MRI 檢查，明確具體損傷位置，以分析判斷被鑒定人臨床表現(xiàn)與損傷部位是否存在關(guān)聯(lián)。同時(shí)通過審閱不同時(shí)期的影像學(xué)檢查結(jié)果，也可分析判斷被鑒定人損傷的恢復(fù)情況，進(jìn)而分析判斷臨床表現(xiàn)與損害程度是否相符。

（三）多種檢查相互印證

非肢體癱運(yùn)動(dòng)障礙的法醫(yī)學(xué)較為疑難復(fù)雜，除需要鑒別傷病關(guān)系外，還需要判定損害程度，同時(shí)還要甄別被鑒定人是否存在偽裝或夸大病情的可能性。除前述提及的CT、MR 等影像學(xué)檢查，以及CDP、DHI、PCSS、VVAS 等檢查，神經(jīng)肌電圖檢查是必不可少的檢查項(xiàng)目，可排除或認(rèn)定相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)損害或疾病。

（四）實(shí)事求是及綜合判斷

無(wú)論何種損傷導(dǎo)致的何種非肢體癱運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)論依據(jù)《分級(jí)》還是《工傷》進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定，最終都要落實(shí)到障礙程度的判定，而判定障礙程度主要是依據(jù)對(duì)被鑒定人進(jìn)食、翻身、大小便、穿衣、洗漱、自主行動(dòng)（共6 項(xiàng)）是否需要他人接觸身體幫助或護(hù)理作出的評(píng)定結(jié)果，因此，在評(píng)定時(shí)應(yīng)該秉持客觀、公正、實(shí)事求是的原則。依據(jù)既往鑒定經(jīng)驗(yàn)，前述6 項(xiàng)判斷指標(biāo)與《人身?yè)p害護(hù)理依賴程度評(píng)定》（GB/T31147-2014）中軀體傷殘日常生活活動(dòng)能力項(xiàng)目評(píng)定基本對(duì)應(yīng)，故筆者認(rèn)為，重度非肢體癱運(yùn)動(dòng)障礙應(yīng)達(dá)到完全護(hù)理依賴，中度應(yīng)達(dá)到大部護(hù)理依賴，輕度可不存在護(hù)理依賴，用此方法可綜合判斷非肢體癱運(yùn)動(dòng)障礙的程度。

三、結(jié)語(yǔ)

非肢體癱運(yùn)動(dòng)障礙的法醫(yī)鑒定較為疑難、復(fù)雜，鑒定工作中需結(jié)合鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人自身鑒定條件和能力水平，綜合判斷是否能夠完成委托鑒定要求，確實(shí)難以全面、準(zhǔn)確完成鑒定工作的，可建議委托方委托至有相應(yīng)資質(zhì)條件的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行，避免造成誤鑒。