三種微創(chuàng)術(shù)式治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的臨床療效研究

陸 賢,高 杰,陸喜榮,汪堯東

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院肝膽外科,江蘇 蘇州,215300;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院脾胃肝膽科)

近年,隨著人們生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變,膽石癥已成為常見病、多發(fā)病,其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者占10%～15%[1]。此類患者除右上腹肝區(qū)疼痛外,常伴有黃疸、肝功能異常等臨床表現(xiàn)[2]。手術(shù)是有效治療方案,過去膽總管結(jié)石多行開腹手術(shù),雖然操作直觀、術(shù)野清晰,但存在創(chuàng)傷大、術(shù)后機體應(yīng)激反應(yīng)大、并發(fā)癥多等缺陷[3]。近年,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進步,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)+乳頭括約肌切開+網(wǎng)籃取石+腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)已廣泛用于臨床,但缺點較多,如破壞十二指腸乳頭功能、并發(fā)癥多等[4-5]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)是目前膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要治療手段[6]。腹腔鏡技術(shù)由于視野放大,可有效保護腹腔微環(huán)境,減少出血量,術(shù)后創(chuàng)傷與應(yīng)激反應(yīng)更小[7]。腹腔鏡手術(shù)中根據(jù)是否放置T管,又分為一期縫合與留置T管兩種術(shù)式。本研究回顧分析130例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料,比較留置T管、一期縫合及ERCP聯(lián)合LC的臨床療效及對術(shù)后康復(fù)的影響,現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2019年5月至2023年3月我院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料。男67例,女63例;平均(54.52±16.52)歲;根據(jù)治療方法將患者分為LCBDE一期縫合+LC組(縫合組,n=61)、LCBDE留置T管+LC組(T管組,n=22)、ERCP+LC組(ERCP組,n=47)。術(shù)前常規(guī)行肝膽胰脾超聲、腹部CT、磁共振胰膽管造影等影像學(xué)檢查,確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。納入標準:(1)術(shù)前經(jīng)B超、CT及磁共振胰膽管造影等輔助檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石;(2)膽總管直徑≥8 mm,結(jié)石最大徑<15 mm;(3)手術(shù)指征明確,無嚴重心肺疾病等手術(shù)禁忌證。排除標準:(1)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管下段狹窄或占位;(2)合并膽源性胰腺炎或急性膽管炎;(3)有上腹部手術(shù)史;(4)有腹腔鏡或膽道鏡等禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

LCBDE一期縫合+LC組:四孔法施術(shù),建立氣腹,探查腹腔,解剖膽囊三角后,夾閉膽囊動脈并切斷,充分游離膽囊管,Hem-o-lok夾閉膽囊管,暫時不切斷。充分暴露膽總管前壁,通過穿刺抽出膽汁明確膽總管后,于膽總管十二指腸上段正中部位做1.0 cm縱行切口,經(jīng)劍突下穿刺孔置入膽道鏡探查,向上至左右肝管分叉處,向下至十二指腸乳頭處,網(wǎng)籃取盡結(jié)石后,5-0可吸收線連續(xù)或間斷縫合膽總管切口,針距及邊距均為1.5 mm,最后切斷膽囊管,取出膽囊,于Winslow孔放置引流管。見圖1。LCBDE留置T管+LC組:前面步驟同一期縫合組,最后根據(jù)膽總管最大徑選擇適宜T管,用可吸收線對膽總管行間斷縫合,注水確保無膽漏后將T管經(jīng)劍突下穿刺孔引出。見圖2。ERCP+LC組:全麻后,進鏡至十二指腸降部大乳頭,插管行膽總管造影,觀察并切開十二指腸乳頭括約肌,網(wǎng)籃結(jié)合球囊取石,最后放置鼻膽管引流。術(shù)后轉(zhuǎn)至外科行LC,其手術(shù)時間、住院時間為ERCP+LC的總和。見圖3。

圖2 LCBDE留置T管(A:膽總管切開位置,黑色箭頭所示;B:網(wǎng)籃取石;C:T管周邊間斷縫合;D:T管縫合完成)

圖3 ERCP取石(A:膽總管造影;B:十二指腸乳頭切開,黑色箭頭所示;C:網(wǎng)籃取石;D:放置鼻膽管)

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組患者術(shù)前基本資料比較

3組患者均順利完成手術(shù),術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素、補液、抑酸、利膽等對癥治療。T管組于術(shù)后6周左右行T管造影,無膽石殘留,順利拔除T管。其中T管組患者年齡偏大,三組患者其他術(shù)前資料包括性別、體重指數(shù)及膽總管直徑差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者術(shù)前相關(guān)指標的比較

2.2 3組手術(shù)相關(guān)指標的比較

三組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率(膽漏、出血、急性胰腺炎等)、手術(shù)總時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？p合組并發(fā)癥發(fā)生率為6.6%,其中膽漏3例、術(shù)后出血1例,均經(jīng)保守治療后痊愈;T管組膽漏1例,并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%,通過保守治療后痊愈;ERCP組共發(fā)生4例并發(fā)癥,其中膽漏1例、急性胰腺炎3例,通過充分引流、胃腸減壓、抑酸抑酶等對癥治療后痊愈出院。縫合組術(shù)后肛門排氣時間、住院時間、總費用少于ERCP組,腹腔引流時間、住院時間、總費用少于T管組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2、表3。

表2 縫合組與ERCP組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較

表3 縫合組與T管組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較

3 討 論

原發(fā)性膽管結(jié)石成因較為復(fù)雜,以膽紅素鈣或膽固醇為主要成分[8]。目前肝外膽管結(jié)石的典型癥狀包括右上腹部絞痛、寒戰(zhàn)高熱及黃疸,即夏科氏三聯(lián)征。因膽總管結(jié)石長期存在,若處理不及時,可繼發(fā)膽汁性肝硬化、膽道感染、急性胰腺炎等,甚至引起梗阻性化膿性膽管炎,導(dǎo)致死亡。因此,一旦發(fā)現(xiàn)肝外膽管結(jié)石應(yīng)積極手術(shù)治療[9]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的手術(shù)方式已從傳統(tǒng)開腹手術(shù)演變?yōu)楦骨荤R或內(nèi)鏡手術(shù),其中腹腔鏡手術(shù)根據(jù)是否放置T管又細分為兩種,即留置T管與一期縫合。

目前ERCP聯(lián)合LC臨床已應(yīng)用多年,與腹腔鏡手術(shù)相比:(1)術(shù)后無需留置T管,避免了留置T管導(dǎo)致的膽汁丟失、T管脫落、膽漏及后續(xù)的消化功能紊亂等相關(guān)并發(fā)癥。(2)鼻膽管能有效引流膽汁,降低膽汁淤積引起的急性胰腺炎、膽管炎的發(fā)生率。(3)ERCP可提前了解膽道情況,觀察膽總管結(jié)石數(shù)量與大小,為后續(xù)LC提供指導(dǎo),彌補了單一手術(shù)的缺陷。但ERCP聯(lián)合LC需破壞Oddi括約肌,存在以下缺點:(1)Oddi括約肌切開后,容易引起十二指腸液反流,引起膽道感染、急性胰腺炎、出血等相關(guān)并發(fā)癥[10]。本研究中,ERCP術(shù)后出現(xiàn)4例并發(fā)癥,包括1例膽漏、3例急性胰腺炎,總體發(fā)生率為8.5%,這與徐垚等報道的ERCP術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率基本一致[11]。(2)ERCP術(shù)中反復(fù)插管,可引起十二指腸乳頭水腫,形成慢性炎癥,可能增加遠期腫瘤發(fā)病率,Hakamada等[12]報道,約8%的患者在十二指腸乳頭括約肌成形術(shù)后10～20年發(fā)生膽管癌。因此,對于年輕的膽總管結(jié)石患者,應(yīng)慎重選擇ERCP聯(lián)合LC。(3)該術(shù)式需由內(nèi)科、外科醫(yī)師配合進行兩次手術(shù),不僅增加了麻醉風(fēng)險與患者的痛苦,也增加了住院時間、治療總費用[13]。本研究中,ERCP組住院費用最高。

腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)作為目前主流術(shù)式,又分為一期縫合術(shù)與留置T管術(shù)。一期縫合能有效減少T管引起的膽汁與電解質(zhì)丟失,利于胃腸功能恢復(fù);同時更符合人體生理結(jié)構(gòu),避免留置T管帶來的不便,有效減少T管引起的膽道感染等相關(guān)并發(fā)癥,更符合加速康復(fù)外科理念[14-15]。本研究中縫合組術(shù)后引流時間、住院時間均短于T管組,這可能與留置T管導(dǎo)致腹腔局部刺激較強,且留置T管患者膽結(jié)石往往為泥沙樣,為預(yù)防腹腔感染,額外延長腹腔引流管留置時間,且因T管引起局部疼痛,影響了患者下床活動,從而延長了住院時間,這與趙碩等的報道相似[16]。與ERCP組相比,一期縫合一次性解決了膽總管與膽囊結(jié)石,減少了患者手術(shù)次數(shù)與住院費用;且一期縫合未損傷Oddi括約肌,術(shù)后因膽道壓力升高引起急性胰腺炎的發(fā)生率降低。本研究中,與ERCP組相比,縫合組肛門排氣時間、住院總時間更短,總費用更低,且未發(fā)生急性胰腺炎。湯建軍等[17]為30例膽總管結(jié)石患者行一期縫合術(shù),腹腔引流時間、住院時間明顯縮短。裴賽麗等[18]為60例膽總管結(jié)石患者行一期縫合,結(jié)果表明一期縫合在住院時間、住院費用及術(shù)后結(jié)石殘余率方面同樣具有優(yōu)勢。本研究與上述結(jié)論一致,表明了一期縫合的安全性與有效性。

結(jié)合相關(guān)文獻及筆者臨床經(jīng)驗,腹腔鏡膽總管一期縫合的適應(yīng)證為:(1)排除膽總管急性炎癥或膽源性胰腺炎;(2)膽總管內(nèi)徑≥1.0 cm;(3)排除肝內(nèi)膽管結(jié)石,且肝外膽管結(jié)石已取盡;(4)膽總管下端通暢,且Oddi括約肌功能良好[19-20]。此外,在腹腔鏡膽總管一期縫合術(shù)中夾閉膽囊管后,筆者建議可暫不切斷膽囊管,一方面,夾閉膽囊管可防止膽囊內(nèi)小結(jié)石掉入膽總管內(nèi),另一方面可后續(xù)縫合膽總管時起到牽拉作用。

綜上所述,三種微創(chuàng)手術(shù)均是目前治療膽總管結(jié)石的主流術(shù)式,具有安全、可行、創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點[21]。在嚴格把握腹腔鏡手術(shù)指征的情況下,腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合保留了Oddi括約肌的生理功能,創(chuàng)傷更小,患者術(shù)后生活質(zhì)量更高,符合現(xiàn)代微創(chuàng)理念,筆者認為是目前肝外膽管結(jié)石的首選治療方法。而對于病情重,合并肝功能異常、急性胰腺炎或心肺功能差的老年患者,ERCP聯(lián)合LC則是更好的選擇。