保留左結(jié)腸動脈腹腔鏡低位直腸癌經(jīng)括約肌間切除術(shù)初探

丁 闖,陳 焰,張 明,孔令永,陳騰飛

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院普通外科,江蘇 宿遷,223800)

結(jié)直腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤,嚴(yán)重威脅人類健康。2020年全球結(jié)直腸癌新發(fā)病例193.16萬,死亡病例93.52萬,新發(fā)病例數(shù)與死亡病例數(shù)分別位居所有惡性腫瘤的第三與第二[1]。在我國,直腸癌患者占半數(shù)以上,而低位直腸癌所占比例>50%。對于低位超低位(距肛緣<5 cm)的直腸癌患者,腹會陰聯(lián)合切除術(shù)式逐漸減少,但對于肥胖、腫瘤過大、骨盆狹小的患者,不得已行永久結(jié)腸造口的腹會陰聯(lián)合切除術(shù)時往往造成極大的心理負(fù)擔(dān)[2]。直腸癌括約肌間切除術(shù)(intersphincteric resection,ISR)自1994年提出以來[3],被視為腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的替代手術(shù)。近年已有多項研究證實,ISR與腹會陰聯(lián)合切除術(shù)腫瘤學(xué)結(jié)果無顯著差異[4-5]?，F(xiàn)將2019年12月至2021年12月我院行腹腔鏡保留左結(jié)腸動脈(left colic artery,LCA)的ISR的體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組13例患者中男4例(30.8%),女9例(69.2%);26～87歲,平均(59.5±11.4)歲。BMI 18.3～36.1 kg/m2,平均(16.5±3.9)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)腸鏡病理確診為直腸腺癌;(2)術(shù)前臨床分期T1～T2,M0期,腫瘤下緣距肛緣4～7 cm;(3)術(shù)前未接受過放化療及免疫治療;(4)患者保肛意愿強(qiáng)烈?；颊呔炇鹩舍t(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)的知情同意書,符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

1.2 手術(shù)方法

患者取截石位,采用五孔法反手操作,臍上緣2 cm做10 mm切口作為觀察孔,右下腹髂前上棘內(nèi)側(cè)腹壁下動脈下方腹直肌外側(cè)緣做12 mm切口作為主操作孔。右鎖骨中線平臍稍下方做5 mm切口作為輔助操作孔,左側(cè)髂前上棘與臍連線中點上方1 cm做5 mm切口作為助手輔助操作孔,恥骨聯(lián)合上方2橫指穿刺5 mm Trocar作為助手主操作孔。具體操作步驟分為兩部分。

1.2.1腹腔部分

(1)探查肝臟、腹盆腔排除轉(zhuǎn)移。(2)采用中間入路,切開直腸旁溝,進(jìn)入Toldt間隙,從中央向左分離至左結(jié)腸旁溝,向上至腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery,IMA)根部,打開IMA鞘向下分離,直至顯露LCA并保留,鎖扣夾關(guān)閉離斷IMA及其分支,然后在IMA根部上方繼續(xù)向脾區(qū)拓展Toldt間隙。離斷腸系膜下靜脈后打開左側(cè)腹膜(圖1、圖2)。(3)向下繼續(xù)按全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision,TME)原則分離,先隧道式分離直腸系膜后間隙(圖3),后分離兩側(cè)(圖4),最后處理前壁(圖5、圖6)。打開骶骨直腸筋膜后即進(jìn)入疏松的直腸后間隙,繼續(xù)向下方分離至Hiatal韌帶(圖7),打開此韌帶即游離至后方TME終點[6],進(jìn)入直腸括約肌間溝。前壁在腹膜返折上方約0.5 cm處切開,在鄧氏筋膜前方游離至精囊腺水平(女性至直腸陰道后穹窿水平)后,切開鄧氏筋膜,在此筋膜后繼續(xù)游離。兩側(cè)游離至神經(jīng)血管束(neurovascular bundle,NVB)平面時,向內(nèi)成倒“U”形內(nèi)收游離(圖6),可避免損傷NVB導(dǎo)致出血。

圖1 保留LCA 圖2 Told間隙 圖3 切開骶骨直腸筋膜

圖7 游離至TME終點 圖8 荷包遠(yuǎn)端1 cm處切開 圖9 結(jié)腸肛管吻合

1.2.2經(jīng)肛部分

充分?jǐn)U肛后,一般4～6指,安置圓盤拉鉤,置入痔上黏膜環(huán)切器手術(shù)組件,并與肛周皮膚縫合固定。距腫瘤下方約1 cm做一荷包(圖8),再距荷包約1 cm電刀環(huán)形逐層切開腸管至括約肌,沿外括約肌向上游離與上方游離會合,完全游離出直腸。經(jīng)肛脫出直腸及其系膜,距腫瘤上方約10 cm處離斷腸管,移除標(biāo)本,直視下行直腸肛管手工吻合(圖9),并預(yù)防性行回腸造口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后置管引流時間、保肛成功率、吻合口并發(fā)癥、遠(yuǎn)端切緣、環(huán)周切緣、淋巴結(jié)檢出數(shù)量,術(shù)后復(fù)發(fā)情況,隨訪至2022年3月31日。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

13例手術(shù)均順利完成,手術(shù)時間170～310 min,平均(210.3±82.6)min,術(shù)中出血量20～100 mL,平均(33.6±18.7)mL;拔除引流管時間5～21 d,平均(9.4±6.8)d;住院10～23 d,平均(14.8±4.2)d。保肛率100%(13/13);術(shù)后發(fā)生吻合口漏1例(A級漏),經(jīng)持續(xù)沖洗引流改善;吻合口膜狀狹窄1例,嚴(yán)重時僅容一指通過,予以醫(yī)用擴(kuò)肛器持續(xù)擴(kuò)肛約2個月后來院行狹窄環(huán)切開術(shù);遠(yuǎn)端切緣、環(huán)周切緣均為陰性,淋巴結(jié)檢出數(shù)量13～36枚,平均(16.6±3.7)枚。術(shù)后隨訪3～18個月,中位隨訪9個月,無死亡病例及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

3 討 論

血供與張力是影響吻合口漏的兩個重要因素。有研究報道,直腸癌患者術(shù)后漏的發(fā)生率為3%～23%[7],Riolan動脈弓缺如是吻合口漏發(fā)生的獨立危險因素[8],結(jié)腸中動脈左支與LCA的交通支即為Riolan動脈弓。IMA的根部離斷,切斷了Riolan動脈弓一側(cè)的血供,對于此弓缺如的患者極大地增加了吻合口漏的風(fēng)險。趙國棟等[9]的研究證實,未保留LCA組的吻合口漏發(fā)生率更高,而保留LCA的直腸癌根治術(shù)則可避免此類風(fēng)險。也有學(xué)者認(rèn)為[10],腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留LCA并不能減少吻合口漏的發(fā)生,不必刻意保留LCA。保留LCA的擔(dān)憂在于腸管長度、吻合口的張力,筆者認(rèn)為通過充分游離降結(jié)腸內(nèi)側(cè)系膜,必要時增加脾區(qū)的游離,對于無張力吻合是可以充分保證的。保留LCA需額外裸化一段IMA,較單純根部離斷IMA增加10～15 min;對于高血壓、糖尿病、血管脆性增加及硬化等高危因素患者,雖然手術(shù)時間延長,但減少了吻合口漏的風(fēng)險,還是值得的。此外,IMA低位結(jié)扎還可促進(jìn)術(shù)后排氣、排便,減輕術(shù)后腹痛、腹脹等癥狀,促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[11]。

對于直腸癌的根治,不僅應(yīng)保證切除吻合,更重要的是保證淋巴結(jié)清掃的徹底。253組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素,253組淋巴結(jié)陽性患者具有更高的復(fù)發(fā)率、更差的腫瘤預(yù)后[12],廣泛切除IMA 根部周圍的淋巴結(jié)可提高存活率。而“腸系膜下動脈三角區(qū)域淋巴結(jié)”概念[13]的提出,即腹主動脈、腸系膜下靜脈、LCA與IMA構(gòu)成的區(qū)域淋巴結(jié),進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了保留LCA廣泛區(qū)域淋巴結(jié)清掃操作上的統(tǒng)一。我們施行的13例手術(shù),淋巴結(jié)清掃數(shù)量13～36枚,平均(16.6±3.7)枚,并未因保留LCA而導(dǎo)致清掃淋巴結(jié)數(shù)量減少。

自Heald提出TME以來,TME已成為直腸癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。對于直腸癌根治,重要的是層面的膜解剖、神經(jīng)的保護(hù)。有的解剖標(biāo)志可為術(shù)中操作提供指引,腹盆腔的黃白交界線、結(jié)直腸旁溝、天然的凹陷及腹膜返折等既是膜的交匯處,也是我們手術(shù)游離的層面,對于初學(xué)者,直腸癌游離首先從何處開始,往往不太確定,若從腹主動脈分叉附近切開,很容易進(jìn)入疏松間隙,但極易走深層面,進(jìn)入腹下神經(jīng)的背側(cè);于骶骨岬附近切開,可將右側(cè)髂總動脈與直腸上動脈之間的凹陷作為內(nèi)側(cè)游離的第一刀,利用腹腔氣壓與助手的牽拉張力,可迅速進(jìn)入疏松層面,找到Toldt間隙,尋找過程中可通過不同層面的血管走行(頭尾方向走行的血管位于背側(cè),身體左右方向走行的血管位于腹側(cè))或腹下神經(jīng)的分布判斷是否進(jìn)入正確層面[14]。為避免游離層面錯誤,應(yīng)盡量大范圍地淺層切開腹膜,且腹膜切開起始部位不要過于偏外側(cè)。對于253組淋巴結(jié)的清掃,因腸系膜下神經(jīng)叢呈“藤抱樹”樣包繞IMA,淋巴清掃時很容易誤傷神經(jīng)。在IMA根部,神經(jīng)叢與其之間尚有約0.5 cm的間隙,淋巴清掃時,在此區(qū)域操作可避免神經(jīng)叢的損傷。游離IMA時,血管前方操作時,建議IMA與腹主動脈夾角成30°;血管背側(cè)操作時,建議IMA與腹主動脈夾角成60°。裸化血管時,通常打開血管鞘,完全確定LCA及其余分支后,再上鎖扣夾離斷動脈血管。處理腸系膜下靜脈時,平行于IMA根部離斷腸系膜下靜脈即可。通常,我們先處理腸系膜下靜脈前面的系膜組織、離斷腸系膜下靜脈,最后切斷腸系膜下方的Toldt融合筋膜,因該筋膜比較堅韌,不容易撕扯,猶如堅固的托盤。若先離斷Toldt融合筋膜,再處理腸系膜下靜脈,因靜脈血管壁較薄,很容易牽拉出血,造成術(shù)野模糊。向盆腔游離時,根據(jù)腰神經(jīng)、上腹下神經(jīng)、左右腹下神經(jīng)叢指引,在直腸系膜后間隙逐步向肛側(cè)分離,雙側(cè)的直腸旁溝往往是神經(jīng)走行所在,建議后方游離超過兩側(cè)旁溝后,再從兩側(cè)直腸旁溝切開側(cè)腹膜可避免神經(jīng)損傷。游離至腹膜返折附近時,兩側(cè)的腹下神經(jīng)與盆腔內(nèi)臟神經(jīng)交織構(gòu)成盆腔神經(jīng)叢,分布于直腸前側(cè)壁外緣。腹膜返折所對應(yīng)的直腸系膜后方會遇到堅韌的骶骨直腸筋膜,需銳性切開,方可進(jìn)入疏松的直腸后間隙,沿此間隙在隱約可見的骶前靜脈腹側(cè)面一路向下前方銳性游離,直至直腸系膜末端見到Hiatal韌帶,切開Hiatal韌帶即可進(jìn)入直腸括約肌間溝,后方游離結(jié)束。到達(dá)直腸系膜末端前往往先后方、再前方、最后兩側(cè),如此反復(fù)多次推進(jìn),深入游離后方,對于空間狹小的盆腔,很難充分顯露。對于前方的游離,于腹膜返折上方約0.5 cm處切開,在鄧氏筋膜前方游離至精囊腺水平(女性至直腸陰道后穹隆水平)后,切開鄧氏筋膜,在此筋膜后繼續(xù)游離,直至疏松組織消失的直腸尿道肌處。也可一開始即在鄧氏筋膜后方、直腸系膜前方游離,這樣可避免NVB的損傷,但因直腸系膜較鄧氏筋膜疏松,在盆底牽拉直腸系膜暴露過程中很容易引起組織出血。對于側(cè)方的游離,則需要高張牽引,通常在前后方都充分游離的基礎(chǔ)上,沿盆腔神經(jīng)叢與直腸固有筋膜間銳性切開即可進(jìn)入神圣平面,游離至精囊腺尾部即10點與2點方向前方、側(cè)方交匯處時,往往要內(nèi)拐,以避免NVB的損傷。

腹腔游離如果比較充分,經(jīng)肛部分的操作就會相對容易。我們通過安置圓盤拉鉤及痔上黏膜環(huán)切器手術(shù)組件,保證了肛門側(cè)的操作空間,于腫瘤下方1 cm處行黏膜下連續(xù)荷包縫合關(guān)閉腸腔,環(huán)形切開直腸壁,進(jìn)入括約肌,沿外括約肌,利用腹腔光源的引導(dǎo),游離遠(yuǎn)端直腸、系膜與腹腔會合。經(jīng)肛脫出,裁剪腸管及系膜后,手工完成結(jié)腸肛管吻合,13例中1例發(fā)生輕度吻合口漏,考慮吻合口位于齒狀線附近,盆底壓力高,影響吻合口的愈合。張斌等[15]認(rèn)為,吻合口漏系吻合口缺血所致,由于吻合位置較低,處于肛管直腸環(huán)內(nèi),導(dǎo)致吻合口血管系膜受壓缺血,進(jìn)而進(jìn)展為瘺。對于膜狀狹窄,考慮與手工吻合時將近端結(jié)腸過厚地與肛管吻合有關(guān)。

內(nèi)括約肌屬內(nèi)臟平滑肌,外括約肌屬軀體骨骼肌。內(nèi)、外括約肌間隙是內(nèi)臟結(jié)構(gòu)與軀干結(jié)構(gòu)胚胎時期的融合平面,腫瘤擴(kuò)散局限在內(nèi)臟結(jié)構(gòu),是腫瘤播散的天然屏障。肛管內(nèi)、外括約肌形成的“肌間溝”是一少血管間隙,正是ISR的解剖層面[16]。經(jīng)肛切除時,如何準(zhǔn)確進(jìn)入層面,我們的經(jīng)驗是:內(nèi)括約肌顏色相對偏白,成縱行分布;外括約肌顏色偏紅,成環(huán)形分布,電刀切至外括約肌時有明顯的收縮。切除內(nèi)括約肌后依然可維持良好的排便功能,這是ISR的理論基礎(chǔ)[17-18]。而保留齒狀線的ISR,對于加快術(shù)后肛門功能恢復(fù)有積極作用[19-20]。這也是我們在選擇納入標(biāo)準(zhǔn)時,將距肛緣4 cm(即距離齒狀線2 cm)作為入選標(biāo)準(zhǔn)的原因,ISR將直腸的切除范圍擴(kuò)展至括約肌間隙,作為直腸壁延續(xù)部分的內(nèi)括約肌被部分切除[21],既保證了腫瘤的根治,又最大限度地保留了肛門功能。ISR在直視下確定腫瘤遠(yuǎn)切緣,不僅保證了足夠的陰性切緣,而且拓寬了手術(shù)的安全距離,極大地提高了保肛的可能。本組13例手術(shù),無一例切緣陽性。

ISR要求術(shù)者熟悉盆腔解剖結(jié)構(gòu)層次,具有足夠的腹腔鏡與經(jīng)肛門手術(shù)經(jīng)驗,醫(yī)師術(shù)前需進(jìn)行培訓(xùn),掌握一定的處理技巧與注意事項,從而更好地發(fā)揮ISR的優(yōu)勢。

由于本組手術(shù)例數(shù)相對較少,期間很多細(xì)節(jié)還需后期摸索學(xué)習(xí),作為一名結(jié)直腸外科醫(yī)師,掌握不同的術(shù)式、不同視野下的操作,是優(yōu)秀外科醫(yī)師的必備條件。