三球式呼吸訓(xùn)練器主導(dǎo)的呼吸康復(fù)鍛煉在放射性肺損傷患者中的療效

楊昕,唐哲,蔣繼宗,劉青旭

放射治療通過(guò)放射線精準(zhǔn)照射腫瘤,殺死腫瘤細(xì)胞,已成為肺癌、食管癌、乳腺癌、胸腺惡性腫瘤等胸部惡性腫瘤的主要治療手段之一[1]。在放射治療區(qū)域內(nèi),正常肺組織受到放射線輻射而引起的損傷,被稱為放射性肺損傷(radiation-induced lung injury,RILI),包括急性放射性肺炎以及放射性肺纖維化[2]。最近研究顯示,RILI的發(fā)生率在肺癌放射治療患者中最高(5%～25%),縱隔型淋巴瘤次之(5%～10%),乳腺癌中相對(duì)較低(1%～5%)[2]。RILI的典型臨床表現(xiàn)包括刺激性干咳、胸悶、胸痛、心悸、吞咽困難、發(fā)熱等不適[3]。RILI會(huì)降低肺組織順應(yīng)性,引起限制性通氣功能障礙,并伴有通氣/血流比例失衡和氧彌散功能減低,最終導(dǎo)致缺氧[2-3]。在RILI患者康復(fù)過(guò)程中,肺功能的改善是非常重要的一環(huán),并且放射性肺損傷患者的基礎(chǔ)疾病是腫瘤,患者的精神情緒狀態(tài)如焦慮、抑郁等也應(yīng)引起重視[4]。三球式呼吸訓(xùn)練器目前已廣泛用于肺術(shù)后和慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸康復(fù)鍛煉[5-7],但在RILI患者中的作用尚未明確。本研究通過(guò)對(duì)RILI患者應(yīng)用三球式呼吸訓(xùn)練器為主導(dǎo)的呼吸康復(fù)鍛煉進(jìn)行回顧性研究,探討該康復(fù)鍛煉模式對(duì)RILI患者肺功能、不良情緒及生活質(zhì)量的影響,為RILI患者康復(fù)提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月～2022年12月同濟(jì)醫(yī)院腫瘤科行胸部放射治療的患者進(jìn)行分析,行三球式呼吸訓(xùn)練器為主導(dǎo)的呼吸康復(fù)鍛煉的患者作為觀察組,行常規(guī)呼吸康復(fù)鍛煉患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn):符合2021年中國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)腫瘤診療指南標(biāo)準(zhǔn)[8],經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診的肺癌、食管癌、乳腺癌且需接受規(guī)范放射治療的患者;Karnofsky活動(dòng)狀態(tài)評(píng)分(karnofsky performance status,KPS)≥60分[9];認(rèn)知表達(dá)正常,能夠配合并且在隨訪時(shí)間內(nèi)按要求完成對(duì)應(yīng)呼吸康復(fù)鍛煉。排除標(biāo)準(zhǔn):腫瘤分期為IV期且廣泛轉(zhuǎn)移;既往有胸部放射治療史;合并嚴(yán)重肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺炎等;合并多臟器功能損傷;合并傳染性疾病;合并認(rèn)知功能障礙或運(yùn)動(dòng)障礙導(dǎo)致無(wú)法配合呼吸康復(fù)鍛煉患者。本研究得到了華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(TJ-IRB20230417)。本研究共納入患者85例,觀察組43例患者,其中3例失訪,故最后納入40例患者進(jìn)行分析;對(duì)照組共有42例患者,其中2例失訪,故最后納入40例患者進(jìn)行分析。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者一般資料對(duì)比

1.2 方法 所有患者從第1次接受放射治療開始,進(jìn)行呼吸康復(fù)鍛煉,持續(xù)至第90天。患者住院期間在醫(yī)護(hù)指導(dǎo)下進(jìn)行呼吸康復(fù)鍛煉,出院后由4名醫(yī)護(hù)人員與患者保持聯(lián)系,每名醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)20位患者完成呼吸康復(fù)鍛煉并記錄隨訪信息。觀察組患者進(jìn)行呼吸康復(fù)鍛煉:①三球式呼吸訓(xùn)練器(吉躍呼吸訓(xùn)練器B型)訓(xùn)練:患者坐位,進(jìn)行5次深呼吸后,取出呼吸訓(xùn)練器,連接呼吸管道,確保密閉性。雙手握住呼吸訓(xùn)練器,用嘴含緊呼吸管道咬嘴,用力吸氣后讓球體上升,把3個(gè)球體吸至訓(xùn)練器頂部后屏氣3 s,然后松開咬嘴,調(diào)整呼吸后再次重復(fù)上述動(dòng)作,以患者的耐受情況為度逐漸增加訓(xùn)練量,每次10～15 min,每日2次;②有效咳嗽鍛煉:患者放松舒適體位(坐位或站位),頸部稍微屈曲,盡量深吸氣,然后用力咳嗽,每次2～3min,每日2次;③深呼吸鍛煉(腹式呼吸+縮唇呼吸):用鼻深吸氣再用口呼氣。深吸氣時(shí),首先使腹部膨隆,然后使胸部膨隆直至極限,用口呼氣時(shí)盡量將口唇縮攏似吹口哨狀,持續(xù)緩慢呼氣。吸氣與呼氣時(shí)間比為1∶2～1∶3,每次2～3 min,每日2～3次;④全身性呼吸操:在深呼吸鍛煉的基礎(chǔ)上,進(jìn)行擴(kuò)胸、彎腰、下蹲等體操運(yùn)動(dòng),每次2～3 min,每日2～3次。對(duì)照組患者只進(jìn)行常規(guī)呼吸康復(fù)鍛煉,包括有效咳嗽、深呼吸和全身性呼吸操,鍛煉模式與觀察組一致。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 于放射治療前、放射治療后第30天和第90天評(píng)估2組患者呼吸功能、情緒狀態(tài)、生活質(zhì)量、RILI發(fā)生情況及嚴(yán)重程度。①評(píng)估患者呼吸功能:呼吸頻率;血氧飽和度;肺功能檢測(cè),測(cè)定肺活量(vital capacity,VC)、第1秒用力呼氣容積(orced expiratory volume in one second,FEV1)及FEV1/用力肺活量(forced vital capacity,FVC)(%)。②評(píng)估患者情緒狀態(tài):Hamilton焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)評(píng)分:共14個(gè)條目,每個(gè)條目包含5個(gè)選項(xiàng);Hamilton抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)評(píng)分:共19個(gè)條目,每個(gè)條目包含3～5個(gè)選項(xiàng)。得分越高,癥狀越嚴(yán)重。量表采用雙盲方法進(jìn)行評(píng)估。③評(píng)估患者生活質(zhì)量:SF-36生活質(zhì)量評(píng)分量表(the MOS 36-item short form health survey,SF-36)評(píng)分,包括生理健康(physical component summary,PCS)及心理健康(mental component summary,MCS)兩大類,共36個(gè)條目,8個(gè)維度。其中PCS包括生理功能、生理職能、軀體疼痛和總體健康4個(gè)維度,MCS包括活力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康4個(gè)維度。④評(píng)估急性放射性肺炎分級(jí):根據(jù)美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組制訂的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估RILI,共分為5級(jí),級(jí)別越高表示肺損傷程度越重[3]。1～5級(jí)賦予1～5分。量表采用雙盲方法進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后組內(nèi)參數(shù)比較 干預(yù)30d后,觀察組呼吸頻率、HAMA及 HAMD評(píng)分較治療前顯著下降(P<0.05),血氧飽和度、FEV1、FEV1/FVC、PCS及MCS評(píng)分較治療前顯著升高(P<0.05),VC較治療前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;對(duì)照組各指標(biāo)與治療前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。干預(yù)90d后,觀察組組內(nèi)呼吸頻率、HAMA及HAMD評(píng)分較治療前顯著下降(P<0.05),血氧飽和度、FEV1、FEV1/FVC、PCS、MCS評(píng)分較治療前顯著升高(P<0.05),VC較治療前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;對(duì)照組各指標(biāo)與治療前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。干預(yù)90d后,觀察組組內(nèi)呼吸頻率、HAMA評(píng)分、放射性肺炎程度較干預(yù)30d后顯著下降(P<0.05),血氧飽和度、FEV1、FEV1/FVC、PCS、MCS評(píng)分較干預(yù)30d后顯著升高(P<0.05),VC及HAMD評(píng)分較干預(yù)30d后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;對(duì)照組血氧飽和度較干預(yù)30d后顯著升高(P<0.05),其他參數(shù)較干預(yù)前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2,3。

表2 2組患者治療前后呼吸功能相關(guān)參數(shù)比較

表3 2組患者治療前后情緒狀態(tài)、生活質(zhì)量及RILI分級(jí)相關(guān)參數(shù)比較 分,

2.2 2組患者治療前后組間參數(shù)對(duì)比 治療前,觀察組與對(duì)照組各觀察參數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。干預(yù)30d后及干預(yù)90d后,觀察組患者呼吸頻率、HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分及放射性肺炎程度均顯著低于對(duì)照組(P<0.05);血氧飽和度、FEV1/FVC、PCS及MCS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05),VC、FEV1較對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2,3。

3 討論

近年來(lái)放射治療已成為胸部腫瘤治療中不可或缺的一部分。由于正常肺組織對(duì)放射線非常敏感,一部分患者會(huì)在放射治療過(guò)程中或之后出現(xiàn)不可逆改變的RILI[10]。RILI的康復(fù)機(jī)理是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程,包括多個(gè)方面的作用,三球式呼吸訓(xùn)練器主導(dǎo)的呼吸康復(fù)鍛煉能通過(guò)多種機(jī)理加速RILI的康復(fù)進(jìn)程:①炎癥和纖維化的調(diào)控:RILI會(huì)引起肺組織的炎癥反應(yīng)和纖維化,在康復(fù)過(guò)程中,機(jī)體需要平衡炎癥反應(yīng),減輕炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生,同時(shí)減少過(guò)度的膠原沉積和纖維組織形成[11]。三球式呼吸訓(xùn)練器是以訓(xùn)練深吸氣和深呼氣為主的鍛煉模式,Kox等[12]發(fā)現(xiàn)深吸氣和深呼氣可通過(guò)影響交感神經(jīng)興奮性進(jìn)而抑制體內(nèi)炎癥介質(zhì)釋放,降低機(jī)體炎癥水平;②細(xì)胞再生和修復(fù):RILI破壞肺部組織和細(xì)胞,在康復(fù)過(guò)程中,機(jī)體需促進(jìn)受損細(xì)胞的再生和修復(fù),從而恢復(fù)肺部的正常結(jié)構(gòu)和功能[13];③氧化應(yīng)激和抗氧化機(jī)制:RILI顯著提高肺組織內(nèi)氧化應(yīng)激水平,在康復(fù)過(guò)程中,機(jī)體需要調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激,減少自由基的產(chǎn)生和氧化損傷[14]。研究發(fā)現(xiàn)合理呼吸鍛煉可以顯著降低機(jī)體超氧化物歧化酶、丙二醛的水平,從而抑制氧化應(yīng)激,降低氧化損傷[15];④肺功能康復(fù):RILI導(dǎo)致肺功能下降和呼吸困難,在康復(fù)過(guò)程中,肺功能康復(fù)是重要的目標(biāo)。這包括呼吸肌力訓(xùn)練、肺容積的恢復(fù)和改善通氣效率的方法。呼吸康復(fù)鍛煉是改善RILI患者肺功能的重要措施。三球式呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合有效咳嗽、深呼吸的綜合呼吸康復(fù)鍛煉,不僅能有效改善肺通氣功能,緩解RILI引起的咳嗽、胸悶、缺氧等癥狀,還能改善患者的活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,在干預(yù)30d、90d后,采用三球式呼吸訓(xùn)練器主導(dǎo)的呼吸康復(fù)鍛煉的觀察組呼吸頻率、RILI程度均低于對(duì)照組;血氧飽和度、FEV1/FVC均高于對(duì)照組。本研究說(shuō)明呼吸康復(fù)鍛煉不僅能有效改善患者的肺功能和呼吸情況,還能在一定程度上減輕放射性肺炎的嚴(yán)重程度,加快患者康復(fù)進(jìn)程。

此外,接受放射治療的腫瘤患者還可能合并不同程度的心理不適,以焦慮、抑郁情緒和生活質(zhì)量下降為核心特征[16],而抑郁狀態(tài)被認(rèn)為是腫瘤患者早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。情緒壓力不僅影響患者生活質(zhì)量,降低患者治療依從性,還可能引起軀體應(yīng)激狀態(tài),促進(jìn)兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、促血管生成因子等分泌及釋放,可能促進(jìn)腫瘤進(jìn)展、侵襲和轉(zhuǎn)移[18]。接受放射治療的胸部惡性腫瘤患者的心理健康應(yīng)引起高度重視。有研究顯示呼吸康復(fù)鍛煉可以有效改善肺癌術(shù)后患者的焦慮和抑郁狀態(tài),提高患者的生活質(zhì)量[19]。本研究結(jié)果顯示,在干預(yù)30d、90d后,采用三球式呼吸訓(xùn)練器主導(dǎo)的呼吸康復(fù)鍛煉的觀察組HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分及SF-36量表中PCS及MCS評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組,其機(jī)理可能包括:①生理機(jī)制:三球式呼吸訓(xùn)練器主導(dǎo)的呼吸鍛煉可通過(guò)調(diào)節(jié)呼吸模式和深度來(lái)影響神經(jīng)生理反應(yīng),激活副交感神經(jīng)系統(tǒng),降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性,從而促進(jìn)身體的放松反應(yīng)。Moberly等[20]利用動(dòng)物模型的研究表明,小鼠的呼吸頻率與恐懼刺激后的應(yīng)激反應(yīng)相關(guān),這一過(guò)程基于小鼠嗅球?qū)粑鼤r(shí)氣流的感受。三球式呼吸訓(xùn)練器主導(dǎo)的呼吸鍛煉過(guò)程中的深呼吸和身體放松反應(yīng)有助于降低心率、血壓和呼吸頻率,減輕身體的緊張感,緩解焦慮和抑郁情緒;②心理機(jī)制:三球式呼吸訓(xùn)練器主導(dǎo)的呼吸鍛煉提供了一種注意力集中和內(nèi)省的活動(dòng),這種狀態(tài)可以幫助患者放松身心,減少外界干擾和負(fù)面思維,主動(dòng)參與的過(guò)程可以增強(qiáng)患者的自我效能感和控制感,減少對(duì)治療的無(wú)助感和恐懼感,從而改善情緒狀態(tài)和心理壓力[21]。③肺功能改善:三球式呼吸訓(xùn)練器主導(dǎo)的呼吸鍛煉可以增加肺部的通氣量和氣體交換效率,改善氧合、提高呼吸質(zhì)量,減輕呼吸困難和焦慮情緒。

隨著腫瘤治療的進(jìn)步,腫瘤患者的生存期不斷延長(zhǎng),甚至部分腫瘤的管理策略與慢性病相似[22],腫瘤患者不僅關(guān)注治療本身的效果,對(duì)生活質(zhì)量的要求也日趨提高[23],軀體健康和心理健康是最重要的兩個(gè)方面。呼吸康復(fù)鍛煉可以改善腫瘤患者的呼吸功能和生活質(zhì)量[24],提高患者的整體治療效果。但必須指出,患者精神壓力可能來(lái)自疾病本身、人際關(guān)系、社會(huì)環(huán)境等多方面[25],本研究并未排除這些因素的干擾。結(jié)合本研究結(jié)果,對(duì)于接受胸部放射治療患者,我們可以根據(jù)患者情況,制訂個(gè)性化的呼吸康復(fù)鍛煉方案,促進(jìn)RILI患者的呼吸功能恢復(fù)以及情緒狀態(tài)改善。