F5及PAI.1基因多態(tài)性與血液透析患者內(nèi)瘺狹窄和閉塞形成的關(guān)系

劉曉靜

（中山市人民醫(yī)院南朗分院血液凈化中心，廣東 順德 528403）

近年來，終末期腎病患者逐年增多，有越來越多的人需要依靠血液透析來維持生命。血液透析是治療終末期腎功能衰竭的主要方式，動靜脈內(nèi)瘺作為永久性血管通路被視為患者的生命線。進行血液透析需要建立血管通路，目前自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）是首選的長期性血管通路。自體動靜脈內(nèi)瘺最常見的并發(fā)癥為內(nèi)瘺狹窄及血栓形成，可導致患者發(fā)生血流量不足，動靜脈內(nèi)瘺失功[1]。評估血液透析患者內(nèi)瘺狹窄及血栓形成的風險，提早進行干預，可有效減少血液透析患者內(nèi)瘺狹窄及血栓形成的發(fā)生，提高患者的透析質(zhì)量。近年來，隨著遺傳藥理學與基因組學的不斷進展，基于基因多態(tài)性的個體化抗凝治療備受關(guān)注。有研究[2]發(fā)現(xiàn)患者的基因多態(tài)性與血栓事件的發(fā)生風險密切相關(guān)。本次研究選取2020 年4 月至2022 年12 月在中山市人民醫(yī)院南朗分院血液凈化中心經(jīng)動靜脈內(nèi)瘺行規(guī)律血液透析的患者60 例為研究對象，探討F5及PAI.1 基因多態(tài)性與血液透析患者內(nèi)瘺狹窄和閉塞形成的關(guān)系，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 基礎(chǔ)資料

選取2020 年4 月至2022 年12 月在中山市人民醫(yī)院南朗分院血液凈化中心經(jīng)動靜脈內(nèi)瘺行規(guī)律血液透析的患者60 例為研究對象。收集患者的一般資料，其中包括性別、年齡、透析時長、原發(fā)疾病史，選取其中32 例發(fā)生過內(nèi)瘺狹窄且經(jīng)過取栓或修補后繼續(xù)進行透析治療的患者為觀察組，其余未發(fā)生過內(nèi)瘺狹窄的患者為對照組。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性（見表1）。所有患者或其委托人均已簽署知情同意書。納入標準：（1）術(shù)前檢測動脈內(nèi)徑＞1.5 mm，靜脈內(nèi)徑＞5.0 mm；（2）血管彩超提示血流量≥500 mL/min，透析血流量≥200 mL/min；（3）動靜脈內(nèi)瘺正常使用3 個月以上；（4）每周透析2 ～4 次。排除標準：（1）有心腦血管病史者；（2）長期口服抗凝藥物者；（3）存在急慢性感染者。

表1 兩組患者一般資料的對比

1.2 方法

1.2.1 評估血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺情況 所有患者治療期間均每2 ～4 周復查1 次深靜脈超聲，評估血栓情況。具體方法如下：患者在非透析日進行檢查，取仰臥位，充分暴露內(nèi)瘺側(cè)前臂，使用彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，探頭頻率5 ～12 MHz。選取上肢靜脈血管模式，通過二維超聲找到供應動脈、吻合口及引流靜脈, 觀察管腔大小。管壁及管腔內(nèi)外回聲情況。然后借助彩色多普勒血流顯像觀察整個通路的血流狀況, 檢查血流的方向性、通暢度以及是否有其他異常。最后使用頻譜多普勒測量供應動脈、吻合口、引流靜脈以及病變處的血流頻譜, 檢查血流的速度和性質(zhì), 使用脈沖頻譜多普勒時使血流方向與聲束的夾角≤60°?；颊叱霈F(xiàn)以下情況之一即記為1 次血栓事件：（1）動靜脈內(nèi)瘺靜脈端內(nèi)徑≤2.0 mm 或血管狹窄超過原內(nèi)徑60% 以上；（2）血管彩超提示血流量≤200 mL/min 或透析血流量≤150 mL/min；（3）血管彩超提示靜脈血栓形成。

1.2.2 檢測血液透析患者的F5 及PAI.1 基因多態(tài)性 在血液透析患者進行透析前采集其外周靜脈血2 ～3 mL，置于乙二胺四乙酸( EDTA) 抗凝管內(nèi),4℃下保存。在檢測之前取200 μL 靜脈血置于稀釋后的NH4Cl（1 mL）中進行預處理，靜置5 min 待紅細胞充分裂解，然后使用高速離心機在3000 r·min.1的轉(zhuǎn)速下離心5 min。離心完畢后棄上清,加入30 μL 耀金保與管底白細胞進行充分混合,靜置30 min 后檢驗。本次研究檢測位點通過PAI.1( rs1799889) 4G/5G,F5(rs6025)G/A。采用熒光染色原位雜交法,耀金分測序反應通過通用試劑盒雜交進行顯色, 使用雙通道實時數(shù)字熒光定量PCR 儀進行檢測。每批試劑均使用校準液進行校正。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料以[n（%）] 表示，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用χ2 檢驗。相關(guān)性分析采用spearman 檢驗，多因素分析采用Logistic 回歸分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者D.二聚體水平的對比

觀察組的D.二聚體水平〔（13.54±14.24）mg/L〕明顯高于對照組〔（7.94±12.05）mg/L〕，組間差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

2.2 兩組患者基因、基因型和等位基因頻率分布的對比

兩組患者的F5 與PAI.1 基因型分布均符合哈迪.溫伯格平衡定律（Hardy.Weinberg equilibrium）（P ＞0.05），具有代表性。觀察組與對照組的F5 基因G/A 各基因型頻次及等位基因頻率分布相比，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），PAI.1 基因4G/5G 各基因型頻次及等位基因頻率分布相比，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），詳見表2、表3。

表2 兩組患者F5 基因G/A 基因型和等位基因頻率的分布[頻次(%)]

表3 兩組患者PAI.1 基因4G/5G 基因型和等位基因頻率的分布[頻次(%)]

2.3 血栓事件與PAI.1 基因多態(tài)性的Logistic 回歸分析

通過分析發(fā)現(xiàn)4G4G 基因類型患者與4G5G 基因類型患者靜脈血栓發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)；其中4G4G 基因型患者靜脈血栓的發(fā)生風險升高4.9 倍，4G5G 基因型患者靜脈血栓的發(fā)生風險升高2.1 倍，見表4。

表4 血栓事件與PAI.1 基因多態(tài)性的Logistic 回歸分析

3 討論

血流動力學穩(wěn)定的關(guān)鍵因素在于血漿凝血、纖溶系統(tǒng)兩者之間的動態(tài)平衡[3]。高凝狀態(tài)時會增加患者靜脈血栓栓塞的風險。纖溶系統(tǒng)可對高凝狀態(tài)起到抑制作用，其酶原激活物（t.PA）與尿激酶纖溶酶原激活物（u.PA）可使纖溶酶原激活形成纖溶酶，纖溶酶介入纖維蛋白肽鏈上的賴氨酸.精氨酸，可使血管內(nèi)血栓的纖維蛋白結(jié)構(gòu)溶解[4]。其中纖溶酶原激活劑抑制物.1(PAI.1) 可有效抑制纖溶系統(tǒng)，是血栓事件發(fā)生的關(guān)鍵因子。PAI 作為一種起效迅速的纖溶酶原激活物抑制劑，主要是由血管內(nèi)皮細胞及肝細胞產(chǎn)生，其作用原理是通過u.PA 或t.PA 互相結(jié)合產(chǎn)生1:1 的復合物，以達到抑制纖溶酶原激活、有效控制纖維蛋白溶解的目的[5]。有研究[6]發(fā)現(xiàn)，動物體內(nèi)PAI.1 的活性、血漿水平與血栓形成有密切關(guān)系。PAI.1 基因缺陷會導致纖溶系統(tǒng)受損，當濃度降低時可導致出血性疾病發(fā)生，濃度升高時則會導致靜脈血栓栓塞。近年來隨著遺傳藥理學與基因組學研究的深入，發(fā)現(xiàn)人體PAI.1 基因多態(tài)性與血漿PAI.1 濃度有著明顯的關(guān)聯(lián)[7]。有研究[8]表明F5 基因多態(tài)性可影響血栓事件，F(xiàn)5 基因中的活化蛋白C（ActivatedProtein C，APC）可通過水解活化因子V（Factor V）形成有抗凝作用的FVac，導致凝血酶原的活性降低，從而刺激纖溶酶原激活物的釋放，增加纖溶活性。同時有研究[9]發(fā)現(xiàn)F5 基因的rs6025 位點多態(tài)性與血液透析患者內(nèi)瘺狹窄和閉塞的風險存在相關(guān)性，該位點的GA 基因型和AA 基因型攜帶者的相關(guān)風險均高于GG 基因型攜帶者。也有研究[10]發(fā)現(xiàn)F5 基因的rs6025 位點多態(tài)性與血液透析患者內(nèi)瘺狹窄和閉塞的風險無顯著相關(guān)性，但其與其他遺傳因素的相互作用可能會增加患者發(fā)生內(nèi)瘺并發(fā)癥的風險?？梢?，需要通過進一步的研究來確認F5 基因與血液透析患者內(nèi)瘺狹窄和閉塞形成的關(guān)系。本次研究發(fā)現(xiàn)PAI.1 基因不同表型之間與血栓事件發(fā)生存在關(guān)聯(lián)（P ＜0.05）,4G 等位基因患者血漿PAI.1 濃度與發(fā)生血栓的概率比5G 等位基因患者要高，分析其原因在于5G 等位基因在PAI.1 基因啟動子區(qū)插入了1 個堿基，從而多生成一個核蛋白( 因子B) 的結(jié)合位點，核蛋白可有效抑制轉(zhuǎn)錄作用，致使PAI.1 的表達受到影響[11]。因此PAI.1 基因的5G 等位基因位點可有效轉(zhuǎn)錄和抑制t.PA 或u.PA 的結(jié)合，相比之下，4G 等位基因位點只能轉(zhuǎn)錄不能抑制結(jié)合。而F5 基因G/A 各基因型頻次及等位基因分布相比差異沒有統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。同時本次研究將PAI.1 基因型3 種不同類型納入多因素 Logistic回歸分析時發(fā)現(xiàn)，4G4G 與4G5G 基因型是靜脈血栓發(fā)生風險的獨立危險因素。其中4G4G 基因型患者靜脈血栓發(fā)生風險升高4.9 倍，4G5G 基因型患者靜脈血栓發(fā)生風險升高2.1 倍。結(jié)果表明PAI.1 基因種4G/5G 基因型與經(jīng)動靜脈內(nèi)瘺行規(guī)律血液透析患者發(fā)生血栓的風險有一定的相關(guān)性，分析其原因在于4G等位基因患者血漿中PAI.1 的濃度較高，導致4G4G基因型患者更容易發(fā)生靜脈血栓。

綜上所述，臨床上可通過經(jīng)動靜脈內(nèi)瘺行規(guī)律血液透析患者的PAI.1 基因型判斷是否需要為其使用抗凝或抗血小板藥物進行預防血栓形成處理，臨床醫(yī)生應對上述情況予以關(guān)注。