經(jīng)皮神經(jīng)調(diào)控治療胰十二指腸切除術(shù)后胃排空延遲的研究進展

吳旭棟 嚴煥軍 徐月梅 朱柯磊

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰頭及壺腹周圍良、惡性腫瘤的標準術(shù)式，隨著外科技術(shù)、藥物、圍術(shù)期處理的進步，PD 圍術(shù)期病死率已降至1%～2%[1]，但由于手術(shù)復雜、涉及臟器多，術(shù)后易發(fā)生各種并發(fā)癥，主要包括胰漏、膽漏、胃排空延遲（delayed gastric emptying，DGE）、術(shù)后出血等。其中DGE 的發(fā)生率約為15%～40%[2-3]，通常不會危及生命，但會導致住院時間延長，醫(yī)療成本增加，對患者的生活質(zhì)量及預后產(chǎn)生嚴重影響[4]。DGE 病因復雜、機制不明，預防及治療DGE 一直是普外科亟待解決的難題。既往，醫(yī)生通常采用促胃腸動力藥物如多潘立酮、紅霉素、西沙比利等或采用內(nèi)鏡手術(shù)來治療DGE，但治療效果有限。針灸療法在中國已有數(shù)千年的臨床實踐和理論積累。近來，已有研究證實其在治療腸易激綜合征、腹瀉、便秘和腹部手術(shù)后引起的惡心、嘔吐等胃腸運動功能障礙方面具有顯著作用[5]。經(jīng)皮電刺激（transcutaneous electroacupuncture，TEA）治療是以電針治療為基礎，用表面電極代替針灸的一種無創(chuàng)的電刺激方法，也稱為神經(jīng)調(diào)控治療（transcutaneous neuromodulation，TN）。本文對PD 術(shù)后DGE 的定義和分級、發(fā)生機制、針灸治療DGE 的理論與機制、針灸療法及TN 在腹部手術(shù)術(shù)后的應用作一綜述。

1 PD 術(shù)后DGE 的定義和分級

DGE 是指排除胃腸道梗阻、吻合口狹窄或其他機械性原因發(fā)生的胃動力紊亂綜合征，臨床表現(xiàn)為上腹部飽脹、惡心、嘔吐大量胃內(nèi)容物以及術(shù)后疼痛等[4]。2007 年，國際胰腺外科組織提出了一個普遍適用于臨床的DGE 定義：術(shù)后鼻胃插管時間＞3 d；術(shù)后第7 天仍無法口服固體食物；拔除鼻胃管后因嘔吐等原因仍需置管。該標準自發(fā)布以來被廣泛應用[6]。

國際胰腺外科組織進一步將DGE 按臨床影響分為A、B 和C 級，其中A 級（輕度）DGE 為術(shù)后需放置4～7 d的鼻胃管；拔管后需重新插入鼻胃管；術(shù)后7～14 d內(nèi)仍不能耐受固態(tài)飲食。B級（中度）DGE為術(shù)后需要放置8～14 d 的鼻胃管；拔管后需重新插入鼻胃管；術(shù)后第14天仍不能耐受固態(tài)飲食，但能夠在術(shù)后第21天之前恢復正常。這一等級的患者常常有較為明顯的嘔吐、腹脹等不適。C級（重度）DGE則是需要連續(xù)長時間放置鼻胃管或術(shù)后第21 天仍不能耐受固體飲食。此級的臨床癥狀較為嚴重，需要醫(yī)生積極進行臨床干預[7]。

2 PD 術(shù)后DGE 的發(fā)生機制

正常的胃排空由自主神經(jīng)系統(tǒng)、平滑肌細胞和胃腸神經(jīng)細胞控制。DGE 是PD 術(shù)后的一種功能性的胃腸動力障礙性疾病，但迄今尚未完全闡明發(fā)病機制，目前認為DGE 是多方面因素相互作用的結(jié)果。

2.1 手術(shù)相關(guān)因素 （1）手術(shù)應激會增加交感神經(jīng)活動，抑制迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿，從而抑制消化道運動，導致DGE[8]。（2）胰腸吻合、胃腸吻合等腸道操作會激活腸外肌層的巨噬細胞，釋放促炎細胞因子，引起免疫失調(diào)和氧化應激，導致Cajal 間質(zhì)細胞的損傷[8]，促使長期的胃輕癱。（3）標準的PD 術(shù)式切除了包括胃竇的遠端胃，使胃泌素的分泌減少。此外十二指腸的切除，也使胃動素的水平降低[9]，從而影響殘胃排空。（4）手術(shù)過程中迷走神經(jīng)分支的離斷。

2.2 患者因素 （1）研究表明肥胖（BMI≥25 kg/m2）是PD 術(shù)后DGE 的獨立危險因素[10]。（2）血糖控制不佳，即患者長期血糖＞10 mmol/L 可出現(xiàn)胃平滑肌細胞的萎縮、變性和纖維化，從而導致胃節(jié)律異常[10]。（3）術(shù)前合并其他重要的基礎疾病如貧血、低蛋白血癥也與術(shù)后DGE 的發(fā)生密切相關(guān)。

2.3 圍術(shù)期管理因素 （1）研究表明PD 術(shù)后過量的輸液會延遲心、肺和胃腸功能的恢復，甚至會出現(xiàn)胃空腸吻合口水腫進而導致吻合口狹窄，引起DGE[11]。（2）PD 術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥如膽管反流性胃炎、腹腔內(nèi)膿腫、胰漏、出血等是繼發(fā)性DGE產(chǎn)生的重要原因[12-14]。

2.4 心理因素 患者術(shù)后易處于緊張狀態(tài)，焦慮情緒會引起自主神經(jīng)功能紊亂，激活的交感神經(jīng)纖維可以通過釋放兒茶酚胺抑制胃平滑肌細胞的收縮。已有報道表明焦慮、抑郁等負面情緒與胃輕癱相關(guān)[15]。

3 針灸治療DGE 的理論與機制

在應激引起DGE 的大鼠模型中，Iwa 等[16]發(fā)現(xiàn)對大鼠后肢施以電針刺激能顯著改善胃固體排空情況。Xu 等[17]將電針作用于胃輕癱患者的下肢足三里穴，通過閃爍成像測量胃固體排空時間，與對照組比較，電針治療可顯著加快患者胃固體排空速度。針灸是通過刺激特定穴位來調(diào)節(jié)胃腸功能的方法。在人體的316 個穴位中，足三里穴已被證明在鎮(zhèn)痛、抗炎及促進術(shù)后胃腸功能恢復方面具有顯著效果。這些效應主要通過神經(jīng)、體液通路以及心理機制等途徑進行調(diào)節(jié)。

3.1 針灸的理論 根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)的概念，人體是一個由內(nèi)外臟器組成的動態(tài)有機體，通過經(jīng)絡相連，而能量（氣）則隨經(jīng)絡循環(huán)，貫穿全身。穴位則是經(jīng)絡上特殊的點，是氣進入、傳出、匯合之處[18]。如果體內(nèi)氣的流動不平衡或中斷，可能會發(fā)生各種疾病。針灸的基本理論即通過針刺和不同的針法處理受損器官的特定穴位，促進氣的流動，使體內(nèi)陰陽恢復平衡，從而恢復器官的正常功能[19]。

研究者采用現(xiàn)代醫(yī)學方法研究和報道了關(guān)于針灸作用于動物、人體的理論機制。Kim 等[20]研究表明，將細針插入皮膚和皮下肌肉這個過程會刺激皮膚和肌肉的軀體傳入神經(jīng)，再以此來參與各種自主功能的控制。針刺刺激體感神經(jīng)元時可激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各種神經(jīng)核，包括孤束核、前庭神經(jīng)核、延髓頭端腹外側(cè)區(qū)、中腦導水管周圍灰質(zhì)、室旁核等。其中孤束核、前庭神經(jīng)核、延髓頭端腹外側(cè)區(qū)的激活能夠調(diào)節(jié)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)之間的平衡。中腦導水管周圍灰質(zhì)通過釋放阿片類物質(zhì)參與介導止吐、鎮(zhèn)痛作用。室旁核釋放的催產(chǎn)素有著抗應激的作用。

3.2 神經(jīng)機制 目前已有研究表明，大腦多個部位及脊髓等中樞神經(jīng)對于針灸刺激呈陽性反應。Iwa 等[21]發(fā)現(xiàn)電針刺激足三里穴時，會增加中樞延髓孤束核的c-fos 免疫陽性細胞的數(shù)量，并刺激前庭神經(jīng)核神經(jīng)元，最終通過迷走神經(jīng)傳出通路增強胃動力。Zhang等[4]發(fā)現(xiàn)將電針作用于腹部手術(shù)后患者的足三里穴時，可增強他們的迷走神經(jīng)活動，促使交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)平衡恢復，達到改善胃腸道功能的目的。以上結(jié)果顯示，針灸通過激活迷走神經(jīng)以及抑制交感神經(jīng)來促進術(shù)后的胃腸道功能恢復。針灸作用于胃腸道功能時的神經(jīng)通路可以大致總結(jié)為：針灸激活皮神經(jīng)，通過脊髓傳入將信號傳遞到大腦，大腦處理該信號并增強傳至胃腸道的迷走神經(jīng)，從而改善胃腸運動?？蓪⒅嗅t(yī)的理論“針灸可促使體內(nèi)陰陽恢復平衡”理解為“針灸可恢復迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)之間的平衡”。

3.3 體液機制 胃腸激素在胃腸運動中占據(jù)著不可忽視的地位，其既可單獨發(fā)揮作用，又可與神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)同影響胃腸動力，而PD 術(shù)后DGE 的發(fā)生往往與胃動素降低、胃泌素分泌減少有關(guān)[22]。

對結(jié)腸手術(shù)后的大鼠后肢施以電針刺激，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其血漿及胃竇內(nèi)的胃動素、胃泌素含量增加，同時受損組織（結(jié)腸）中Cajal 間質(zhì)細胞也較對照組明顯增多[16]。孫忠人等[23]研究認為針刺足三里穴可使功能性消化不良患者血漿中的胃動素含量升高，同時降低血漿中生長抑素水平。葛佳伊等[24]對糖尿病伴有胃輕癱的患者針刺足三里穴后，發(fā)現(xiàn)患者的胃腸激素水平較治療前有明顯改善。這些研究均表明針灸刺激可以通過體液機制來改善胃腸道功能，繼而改善DGE。

3.4 心理機制 術(shù)后應激反應以焦慮、緊張、功能性胃腸紊亂為特征。Hollifield 等[25]的臨床試驗將診斷出患有術(shù)后應激反應的患者分為兩組，一組接受針灸療法，另一組接受集體認知行為療法。與集體認知行為療法組比較，針灸療法組患者的焦慮、緊張等癥狀減輕。孫晶等[26]研究發(fā)現(xiàn)針灸治療能夠緩解持續(xù)性軀體形式疼痛障礙患者的疼痛感受并減輕焦慮、抑郁情緒。Olff 等[27]提出了催產(chǎn)素治療有關(guān)應激反應的雙重機制：減少杏仁核激活，抑制恐懼反應和激活與社會獎勵相關(guān)的大腦區(qū)域。由于針灸已被證明可以上調(diào)人體內(nèi)源性催產(chǎn)素的表達[28]，因此其可有效減輕手術(shù)后應激反應，改善應激相關(guān)的DGE。同時，針灸還被證明可以改善腫瘤相關(guān)性抑郁程度[29]。

4 針灸療法及TN 在腹部手術(shù)后的應用

目前，針灸作為一種預防及治療DGE 的方法，已在各類腹部手術(shù)后廣泛應用。在腹部手術(shù)患者中進行的多項隨機對照實驗表明，針灸療法可增強術(shù)后胃腸動力，同時改善術(shù)后主要癥狀，包括縮短首次排氣、排便時間和住院時間以及降低術(shù)后疼痛評分[30]。在一項臨床研究中，對于PD 術(shù)后出現(xiàn)DGE 的患者，經(jīng)過藥物、置管等治療后，仍有1/3 的患者胃腸動力未改善，進一步對他們采取3～5 d 的針灸治療后，患者的惡心、嘔吐等癥狀明顯緩解[31]。李成剛等[32]對PD 術(shù)后的患者進行電針治療，與對照組比較，電針治療可顯著降低PD 術(shù)后DGE 的發(fā)生率并能縮短患者胃腸道功能恢復的時間，能夠更早地進食且腹脹不適程度減輕。近來，Qiu 等[33]也證實了TN 作用于PD 圍術(shù)期安全有效，其可促進患者術(shù)后胃腸功能恢復，縮短腸內(nèi)營養(yǎng)維持時間，同時TN是縮短住院時間的獨立影響因素。有研究發(fā)現(xiàn)，對于胃腸手術(shù)的患者，TN可明顯縮短術(shù)后首次排便時間、下床和恢復進食時間，降低術(shù)后3 d 內(nèi)惡心、嘔吐的發(fā)生率，研究表明TN 對于術(shù)后胃腸功能恢復有促進作用[34]，與Zhang 等[4]的研究結(jié)果一致。TN 亦能促進剖腹產(chǎn)術(shù)后及膽囊炎術(shù)后患者胃腸功能的恢復[35-36]。

5 總結(jié)與展望

目前PD 術(shù)后DGE 發(fā)生的機制尚未完全探明，可能是多因素共同作用的結(jié)果，本研究根據(jù)目前的文獻報道將其總結(jié)為：迷走神經(jīng)抑制；Cajal 間質(zhì)細胞減少；異常的胃腸激素和肽類的作用；高糖血癥、感染、出血及藥物等因素；精神應激反應[8-15]。研究發(fā)現(xiàn)針刺能顯著增加胃蠕動波振幅與頻率，促使受抑制的胃運動恢復，現(xiàn)已知其對胃腸道的效應可能通過以下機制：恢復迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)之間的平衡；恢復Cajal間質(zhì)細胞；促進胃動素、胃泌素的釋放；緩解焦慮、緊張情況[4，16，21-29]?，F(xiàn)有文獻顯示了TN 于PD 術(shù)后DGE 的巨大潛力，并已被一些臨床研究結(jié)果所證實。與藥物治療、內(nèi)鏡治療等比較，TN 適用性更廣、不良反應更少，且實施成本低，更易被患者接受。然而，關(guān)于TN 于PD 術(shù)后DGE 的研究還存在一些問題，如療效評定標準并未完全統(tǒng)一；研究多為小樣本，缺乏多中心、大樣本的前瞻性研究。未來的臨床研究應進行大規(guī)模的臨床試驗來證實TN的有效性，同時還需對患者進行生理測量，如術(shù)后胃腸引流液情況、動態(tài)胃電圖胃慢波比例及心率變異性測定等，明確TN于DGE的作用機制。