微創(chuàng)手術(shù)在膽囊癌根治性切除術(shù)中的應(yīng)用

張成武

膽囊癌是最常見(jiàn)的膽道惡性腫瘤，約占膽道惡性腫瘤的80%左右，近年來(lái)其發(fā)病率有上升趨勢(shì)[1-2]。由于發(fā)病隱匿、患者就診時(shí)病期較晚以及生物學(xué)行為差等原因，膽囊癌患者的總體預(yù)后較差，5 年生存率僅為5%～20%，根治性切除術(shù)目前是患者獲得治愈可能的唯一方法[1]。研究表明，R0 切除的膽囊癌患者中位生存期可以達(dá)到34.8 個(gè)月，未行根治性切除術(shù)患者的5年生存率為0[3]。膽囊癌根治性切除術(shù)的切除范圍與腫瘤病期密切相關(guān)，按美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8 版TNM 分 期指南，Tis 期或者T1a 期的膽囊癌，單純膽囊切除術(shù)即可獲得根治，而T1b 期及以上的患者需要行根治性切除或擴(kuò)大根治性切除術(shù)，通常包括聯(lián)合膽囊切除、肝部分切除（半肝或擴(kuò)大半肝切除）、區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，甚至需要肝外膽管切除以及聯(lián)合血管切除重建等[4-5]。

40 年前首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)開(kāi)啟了微創(chuàng)外科時(shí)代，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛程度輕、患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短和手術(shù)瘢痕小等顯著優(yōu)勢(shì)，并已經(jīng)廣泛應(yīng)用于包括結(jié)直腸癌、胃癌、肝癌等消化道惡性腫瘤的根治性切除術(shù)。研究表明，機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)可顯著提高常規(guī)腹腔鏡下手術(shù)操作的精細(xì)程度和手術(shù)質(zhì)量，具有術(shù)中出血更少、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率低、術(shù)后住院時(shí)間更短等優(yōu)勢(shì)，并且具有較短的手術(shù)學(xué)習(xí)曲線[6]。然而，微創(chuàng)手術(shù)在膽囊癌根治性切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值迄今仍存在疑慮和爭(zhēng)議，其主要焦點(diǎn)是腹腔鏡手術(shù)能否安全地完成膽囊癌根治性切除術(shù)的復(fù)雜操作，以及腹腔鏡手術(shù)是否促進(jìn)腫瘤的播散和轉(zhuǎn)移。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)中需涉及到的大范圍肝臟切除、區(qū)域性淋巴結(jié)清掃和膽腸吻合等技術(shù)已日益成熟。近年來(lái)越來(lái)越多的證據(jù)表明，在微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)中心，腹腔鏡膽囊癌根治性切除術(shù)是安全可行的[7-8]。筆者總結(jié)了微創(chuàng)手術(shù)在膽囊癌根治性切除術(shù)中應(yīng)用的最新研究成果，結(jié)合浙江省人民醫(yī)院的診治經(jīng)驗(yàn)，就微創(chuàng)技術(shù)在膽囊癌根治性切除術(shù)中應(yīng)用的安全性和可行性、圍術(shù)期療效及遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)效果等方面作一述評(píng)。

1 腹腔鏡膽囊癌根治性切除術(shù)的安全性和可行性

早年的文獻(xiàn)報(bào)道，意外膽囊癌腹腔鏡手術(shù)后腫瘤的切口種植和腹腔轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率可高達(dá)47%，當(dāng)時(shí)認(rèn)為可能與腹腔鏡手術(shù)的CO2氣腹和“煙囪效應(yīng)”促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移有關(guān)[9]。因此，既往一些指南曾認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)是膽囊癌根治性手術(shù)的禁忌。消化道惡性腫瘤的腹腔鏡根治性切除術(shù)最初均有CO2氣腹相關(guān)因素導(dǎo)致腫瘤播散轉(zhuǎn)移潛在風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂，但大量事實(shí)已經(jīng)證明，包括結(jié)直腸癌、胃癌、肝癌等諸多惡性腫瘤在內(nèi)的腹腔鏡根治性切除術(shù)并不增加切口腫瘤種植復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)惡性腫瘤切口復(fù)發(fā)主要原因是腫瘤術(shù)中破裂以及器械擠壓等因素有關(guān)，而氣腹的影響可以忽略不計(jì)[10]。另外，多項(xiàng)研究也表明，意外膽囊癌腹腔鏡手術(shù)穿刺孔切除與否并不影響患者總體預(yù)后[11-12]。后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，膽囊癌患者腹腔鏡手術(shù)后切口復(fù)發(fā)和腹腔轉(zhuǎn)移主要與術(shù)中膽囊破裂引起膽汁滲漏以及無(wú)保護(hù)性標(biāo)本取出有關(guān)[13]。Lee 等[14]總結(jié)了28 例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的膽囊癌患者預(yù)后情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)中膽囊破裂組患者的無(wú)瘤生存率和總生存率遠(yuǎn)低于膽囊未破裂組患者。因此，腹腔鏡術(shù)中輕柔操作確保膽囊完整性，遵循“無(wú)瘤”原則，并用標(biāo)本保護(hù)袋取膽囊，即可以最大程度避免腫瘤切口和腹腔轉(zhuǎn)移。有文獻(xiàn)報(bào)道，意外膽囊癌腹腔鏡手術(shù)的切口轉(zhuǎn)移率已經(jīng)從2000 年前的18.6%降到現(xiàn)在的10.3%，與開(kāi)腹手術(shù)的切口轉(zhuǎn)移率相近[15]。有學(xué)者將意外膽囊癌患者剔除后，比較分析開(kāi)腹膽囊癌根治性切除術(shù)與腹腔鏡膽囊癌根治性切除術(shù)患者術(shù)后切口腫瘤復(fù)發(fā)率，腹腔鏡組為5.42%，開(kāi)腹組為3.70%，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[16]。Jang等[17]報(bào)道了52 例T2 期膽囊癌患者行腹腔鏡膽囊癌根治性切除術(shù)，術(shù)后無(wú)一例患者切口腫瘤復(fù)發(fā)。

腹腔鏡膽囊癌根治性切除術(shù)技術(shù)上的可行性主要涉及腹腔鏡肝切除術(shù)和區(qū)域淋巴結(jié)清掃以及能否取得R0 切除。腹腔鏡肝切除術(shù)經(jīng)過(guò)30 多年的發(fā)展，技術(shù)上已經(jīng)成熟，研究表明，在腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)中心，肝惡性腫瘤患者行腹腔鏡復(fù)雜肝切除術(shù)后具有良好的腫瘤學(xué)效果[18]。膽囊癌根治性切除術(shù)的肝切除主要為肝楔形切除、S4b+S5 切除或右半肝切除術(shù)，腹腔鏡肝切除技術(shù)早已不是腹腔鏡膽囊癌根治性切除術(shù)的技術(shù)障礙。膽囊癌根治性切除術(shù)的區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍主要包括肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)、肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)及胰頭后方淋巴結(jié)，多數(shù)指南推薦膽囊癌根治性切除術(shù)區(qū)域淋巴結(jié)獲取數(shù)目應(yīng)＞6 枚[4，19]。腹腔鏡放大視野和30°鏡視角有利于區(qū)域淋巴結(jié)清掃，通過(guò)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)流程的優(yōu)化，可實(shí)施淋巴結(jié)en-block 清掃。有學(xué)者報(bào)道膽道惡性腫瘤腹腔鏡下區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)的近期和遠(yuǎn)期療效，結(jié)果顯示，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血較少，獲取淋巴結(jié)數(shù)目相似，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低[20]。眾多研究表明，腹腔鏡膽囊癌根治性切除術(shù)可獲取與開(kāi)腹手術(shù)相近甚至更多的淋巴結(jié)數(shù)目[7,21]。是否取得R0 切除是腹腔鏡膽囊癌根治性切除術(shù)安全性和可行性的重要標(biāo)志，Yoon 等[22]對(duì)45 例膽囊癌患者施行腹腔鏡膽囊癌根治性切除術(shù)，均取得R0 切除。最近有學(xué)者采用薈萃分析探討腹腔鏡膽囊癌根治性切除術(shù)的安全性和可行性，其中包括T3 期的膽囊癌患者，結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)R0 切除率與開(kāi)腹手術(shù)相似[16]。

2 腹腔鏡膽囊癌根治性切除術(shù)的圍術(shù)期療效

圍術(shù)期療效是評(píng)估腹腔鏡膽囊癌根治性切除術(shù)臨床應(yīng)用價(jià)值的主要依據(jù)之一。早年有學(xué)者比較開(kāi)腹和腹腔鏡膽囊癌根治性切除術(shù)的圍術(shù)期指標(biāo)，結(jié)果顯示，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩者相近[23]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡膽囊癌根治性切除術(shù)的圍術(shù)期優(yōu)勢(shì)日趨明顯，2020 年有學(xué)者通過(guò)薈萃分析比較開(kāi)腹和腹腔鏡膽囊癌根治性切除術(shù)的圍術(shù)期效果，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡膽囊癌根治性切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)[24]。2023 年Ahmed等[7]納入4 988 例膽囊癌患者的24 項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析以評(píng)估腹腔鏡膽囊癌根治性切除術(shù)的臨床效果，結(jié)果顯示，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡膽囊癌根治性切除術(shù)術(shù)中出血量較少，R0 切除率更高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，引流管拔除時(shí)間較短，恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間較快，住院時(shí)間較短和術(shù)后90 d 病死率較低。上述研究結(jié)果表明，完成學(xué)習(xí)曲線后，腹腔鏡膽囊癌根治性切除術(shù)具有明顯的圍術(shù)期優(yōu)勢(shì)，這為更快地實(shí)施可能需要的術(shù)后輔助治療提供良好的基礎(chǔ)，并將在一定程度上改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

3 腹腔鏡膽囊癌根治性切除術(shù)的腫瘤學(xué)效果

雖然Tis 期和T1a 期膽囊癌患者在確保無(wú)膽囊破裂膽汁外溢和切緣陰性的前提下可獲得腫瘤學(xué)根治性效果的觀點(diǎn)已被廣泛認(rèn)可，但T1b 期及以上膽囊癌腹腔鏡根治性切除術(shù)的腫瘤學(xué)效果一直以來(lái)備受關(guān)注，也是部分學(xué)者反對(duì)微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于膽囊癌根治性手術(shù)的主要理由。2015 年Yoon 等[22]報(bào)道了45 例接受腹腔鏡下根治性切除術(shù)的Tis～T2 期膽囊癌患者的長(zhǎng)期預(yù)后，手術(shù)方式為腹腔鏡下膽囊切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃，術(shù)后中位隨訪時(shí)間60 個(gè)月，其中4 例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)膽囊床和手術(shù)區(qū)域轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，5 年無(wú)瘤生存率為94.2%，提示在嚴(yán)格選擇的膽囊癌患者中，腹腔鏡手術(shù)具有良好的遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)效果。2019 年發(fā)表的膽囊癌腹腔鏡手術(shù)專家共識(shí)認(rèn)為，沒(méi)有證據(jù)顯示腹腔鏡手術(shù)給早期膽囊癌患者的生存率帶來(lái)不良影響；而在腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，腹腔鏡膽囊癌根治性切除術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)具有相似的近期療效和遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)效果[25]。張凌宵等[24]對(duì)關(guān)于膽囊癌腹腔鏡外科治療安全性進(jìn)行薈萃分析，共納入1 074 例膽囊癌患者，其中528 例患者接受腹腔鏡手術(shù)。結(jié)果顯示，膽囊癌腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)在術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期生存率方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；他們結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，對(duì)于T2 期及以下的膽囊癌患者，腹腔鏡手術(shù)是安全可行的。

越來(lái)越多的證據(jù)顯示，T2 期及以下的早期膽囊癌腹腔鏡手術(shù)具有安全的腫瘤學(xué)結(jié)果，并逐漸受到部分指南的推薦，但對(duì)于T2 期以上的膽囊癌患者腹腔鏡根治性切除術(shù)是否可行仍爭(zhēng)議較大。Vega 等[26]總結(jié)分析255 例意外膽囊癌需再次行根治性手術(shù)的患者（其中47 例為T(mén)3 期）的臨床結(jié)果，65 例（其中12 例為T(mén)3期）行腹腔鏡手術(shù)，190 例行開(kāi)腹手術(shù)。結(jié)果表明，與開(kāi)腹再次手術(shù)相比，腹腔鏡再次手術(shù)組患者住院時(shí)間更短，術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率及總體生存率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而無(wú)瘤生存率腹腔鏡手術(shù)組更優(yōu)；進(jìn)一步多因素Cox 分析顯示，是否腹腔鏡手術(shù)與術(shù)后近期及遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)關(guān)。2020 年Almasri 等[8]通過(guò)總結(jié)分析NCDB 數(shù)據(jù)庫(kù)總共680 例接受根治性切除術(shù)的膽囊癌患者的臨床資料，其中235 例（56.6%為AJCC 分期Ⅲ期）為微創(chuàng)根治性切除手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)手術(shù)組與開(kāi)腹手術(shù)組的手術(shù)切緣陽(yáng)性率、術(shù)中淋巴結(jié)獲取數(shù)目、術(shù)后患者總體生存率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），并認(rèn)為成熟的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)、合適的患者選擇以及專業(yè)的手術(shù)中心將使膽囊癌患者獲益更多。

4 機(jī)器人輔助膽囊癌根治性切除術(shù)

機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)的固有優(yōu)勢(shì)有助于復(fù)雜肝膽胰微創(chuàng)手術(shù)的開(kāi)展，與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)穩(wěn)定、高度放大的三維手術(shù)視野和振顫濾過(guò)功能可使微創(chuàng)膽囊癌根治性切除術(shù)更加精準(zhǔn)安全，而靈活的機(jī)械臂內(nèi)腕功能有利于在肝門(mén)區(qū)域狹小的空間內(nèi)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，有助于獲取更多的淋巴結(jié)。2012 年Shen 等[27]率先報(bào)道成功完成達(dá)芬奇機(jī)器人輔助膽囊癌根治性切除術(shù)。此后學(xué)者們進(jìn)一步探索機(jī)器人輔助手術(shù)在膽囊癌根治性切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，Yang 等[28]采用傾向性評(píng)分配對(duì)分析比較T1a～T3期膽囊癌患者開(kāi)腹和機(jī)器人輔助根治性切除術(shù)的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人輔助手術(shù)組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于開(kāi)腹手術(shù)組，而手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，以及術(shù)后3 年總體生存率和無(wú)瘤生存率兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），提示機(jī)器人輔助膽囊癌根治性切除術(shù)是安全可行的，并具有一定的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。有學(xué)者對(duì)納入7 項(xiàng)研究共計(jì)74 例機(jī)器人輔助膽囊癌根治術(shù)患者的圍術(shù)期結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，結(jié)果顯示機(jī)器人輔助膽囊癌根治性切除術(shù)平均手術(shù)時(shí)間為275 min，平均術(shù)中出血量為194.8 mL，平均住院時(shí)間為4.65 d，平均術(shù)中淋巴結(jié)獲取數(shù)目為9.07個(gè)，R0 切除率為96.8%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.76%，術(shù)后2 年生存率為60.5%～100.0%[29]。Goel 等[30]認(rèn)為機(jī)器人輔助膽囊癌根治性手術(shù)可能優(yōu)于腹腔鏡膽囊癌根治性切除術(shù)，具有良好的近期腫瘤學(xué)效果。

5 本中心的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

近幾年來(lái)，本中心團(tuán)隊(duì)在積累了豐富的腹腔鏡下復(fù)雜肝切除術(shù)及區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，循序漸進(jìn)地探索和總結(jié)腹腔鏡及機(jī)器人輔助手術(shù)在膽囊癌根治性切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值和經(jīng)驗(yàn)。筆者認(rèn)為，安全、順利開(kāi)展腹腔鏡膽囊癌根治性切除術(shù)的基本條件主要包括：術(shù)者應(yīng)熟練掌握開(kāi)腹膽囊癌根治性切除術(shù)的手術(shù)技術(shù)規(guī)范、具有腹腔鏡下區(qū)域淋巴結(jié)清掃和復(fù)雜肝臟切除術(shù)的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)；配備超高清顯像系統(tǒng)（或3D、4K）和優(yōu)良齊全的手術(shù)設(shè)備和器械；固定的配合默契的手術(shù)團(tuán)隊(duì)。

精準(zhǔn)而周密的術(shù)前評(píng)估是微創(chuàng)膽囊癌根治性切除手術(shù)成功的前提條件。對(duì)于有膽囊癌高危因素的患者，如術(shù)前糖類(lèi)抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）及癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）顯著增高、膽囊壁明顯增厚或膽囊萎縮、膽囊壁存在鈣化或瓷化膽囊、膽囊息肉直徑超過(guò)1 cm 等，需常規(guī)行增強(qiáng)CT 或MRI 檢查以術(shù)前及時(shí)明確診斷；術(shù)中需精細(xì)輕柔操作，可聯(lián)合膽囊板全層切除以避免切破膽囊和膽汁滲漏，膽囊標(biāo)本取出應(yīng)常規(guī)使用取物袋，膽囊標(biāo)本肉眼檢視后及時(shí)送術(shù)中冷凍病理檢查，若確診為膽囊癌，則應(yīng)盡可能詳細(xì)了解腫瘤浸潤(rùn)深度、膽囊管切緣及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。對(duì)于臨床診斷為膽囊癌的患者，術(shù)前的腫瘤可切除性評(píng)估可通過(guò)增強(qiáng)CT/MRI、磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（positron emission tomography-computed tomography，PETCT）檢查，以及影像學(xué)3D 重建技術(shù)甚至3D 打印模型，盡可能精準(zhǔn)了解腫瘤浸潤(rùn)深度、腫瘤沿膽管縱向侵犯的范圍、腫瘤侵犯血管范圍及程度、腫瘤侵犯周?chē)渌K器情況、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況、剩余肝體積（future liver remnant，F(xiàn)LR），為手術(shù)決策做好充分準(zhǔn)備。腹腔鏡/機(jī)器人輔助膽囊癌根治性切除術(shù)的Trocar 布孔按不同手術(shù)團(tuán)隊(duì)的操作習(xí)慣和手術(shù)方式而有所不同，術(shù)中嚴(yán)格遵循與開(kāi)腹手術(shù)相同的操作規(guī)范和“無(wú)瘤”原則。筆者通常采用超聲刀聯(lián)合超聲吸引刀（cut-ultrasound aspiration，CUSA）離斷肝實(shí)質(zhì)，T1b、T2a 期患者行距膽囊床2 cm 楔形切除術(shù)，T2b、T3期患者行S4b+S5 切除或右半肝切除術(shù)；區(qū)域淋巴結(jié)清掃常規(guī)包括肝十二指腸韌帶、肝總動(dòng)脈旁、腹腔動(dòng)脈旁、胰頭后方淋巴結(jié)，近年來(lái)通過(guò)優(yōu)化手術(shù)操作流程，采用“以動(dòng)脈導(dǎo)向，自左向右，自下而上，左右聯(lián)合，前后夾擊”的手術(shù)策略，可以實(shí)現(xiàn)腔鏡下區(qū)域淋巴結(jié)的整塊切除術(shù)，初步的臨床結(jié)果顯示可顯著增加淋巴結(jié)的獲取數(shù)目[31]。

2022 年本中心團(tuán)隊(duì)比較分析80 例腹腔鏡和53 例開(kāi)腹膽囊癌根治性切除術(shù)患者的圍術(shù)期療效，結(jié)果顯示兩組患者在手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)中膽囊破裂、術(shù)后膽瘺、腹腔出血、腹腔感染發(fā)生率、術(shù)后30 d 和90 d 病死率、切口種植及術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；腹腔鏡組術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間優(yōu)于開(kāi)腹組。本團(tuán)隊(duì)對(duì)T1b～T2 期及T3 期膽囊癌進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后總體生存率及無(wú)進(jìn)展生存率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），提示腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)可取得與開(kāi)腹手術(shù)類(lèi)似的近期臨床結(jié)局和長(zhǎng)期預(yù)后，且具有手術(shù)創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[32]。另外，通過(guò)傾向性評(píng)分分析比較T2～T3 期膽囊癌患者行腹腔鏡和開(kāi)腹根治性切除術(shù)的手術(shù)預(yù)后，結(jié)果顯示兩者圍術(shù)期及長(zhǎng)期預(yù)后相似，而腹腔鏡組術(shù)中出血量和住院時(shí)間具有一點(diǎn)優(yōu)勢(shì)[33]。近期已完成達(dá)芬奇機(jī)器人輔助膽囊癌根治性切除術(shù)近10 例，初步體會(huì)是，機(jī)器人輔助膽囊癌根治性切除手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)相比較，術(shù)中出血更少。

6 小結(jié)和展望

膽囊癌惡性程度高，預(yù)后差，根治性切除術(shù)是患者獲得治愈可能的唯一手段。雖然在早期微創(chuàng)手術(shù)曾被認(rèn)為不適合應(yīng)用于膽囊癌根治性手術(shù)，但隨著近年來(lái)微創(chuàng)外科技術(shù)的快速發(fā)展和外科理念的不斷更新，越來(lái)越多的學(xué)者積極探索包括腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人輔助手術(shù)在內(nèi)的微創(chuàng)技術(shù)在膽囊癌根治性切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，初步結(jié)果顯示，在微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)中心，微創(chuàng)技術(shù)可安全應(yīng)用于膽囊癌根治性切除術(shù)，并具有顯著的微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)和相似的腫瘤學(xué)效果。然而，微創(chuàng)手術(shù)在膽囊癌根治性切除術(shù)中的應(yīng)用目前仍處于探索階段，T3 期及以上膽囊癌患者微創(chuàng)膽囊癌根治性切除術(shù)的安全性和可行性，以及微創(chuàng)手術(shù)的遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效尚有待更多大樣本、多中心的臨床研究加以闡明。相信在不久的將來(lái)，機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)經(jīng)過(guò)不斷迭代更新、人工智能融合應(yīng)用和手術(shù)耗材費(fèi)用不斷降低，微創(chuàng)技術(shù)將更普遍、更安全地應(yīng)用于膽囊癌根治性切除術(shù)。