兩例犬血管環(huán)異常的CT血管造影診斷和手術治療效果

戴榕全,李 慧,張 彬,李 藝,袁占奎,2*

(1.北京中農(nóng)大動物醫(yī)院有限公司,北京 100193;2.中國農(nóng)業(yè)大學 動物醫(yī)學院,北京 100193)

VRA是一種先天性血管發(fā)育畸形,獸醫(yī)學中最常見類型為持久性右主動脈弓[1]。動脈韌帶連接左肺動脈和異常發(fā)育的右主動脈弓延伸出的降主動脈,形成的血管環(huán)圍繞食道,造成心基部前的食道狹窄。狹窄頭側(cè)的食道因食物積聚出現(xiàn)擴張。無法穿過狹窄處的食物會發(fā)生間斷性返流,易導致吸入性肺炎。PRAA和相關纖維帶的切斷可消除食道狹窄,雖然不一定能完全解決繼發(fā)于狹窄的食道擴張,但通常可以改善臨床癥狀。文獻報道的PRAA手術的存活和結(jié)果存在差異。報道的存活率為78%～94%,長期結(jié)果良好的比例為30%～92%[2-3]。本研究探究CTA在VRA診斷中的優(yōu)勢及外科手術治療預后良好。

1 材料與方法

1.1 患病動物信息

病例1為一只7月齡雌性柯基犬,免疫完全,按時驅(qū)蟲。病例2為一只2.5月齡雌性迷你貴賓犬,體格檢查未見異常,就診時尚未驅(qū)蟲免疫。兩犬均表現(xiàn)在斷奶更換固體幼年犬糧后,進食后立即大量返流癥狀。外科手術前均先采用了補液、站立飼喂流食以及增加飼喂次數(shù)等保守方法治療2周以上,低鈉血癥、低鉀血癥和低氯血癥狀況進一步加重,病例2還出現(xiàn)了低白蛋白血癥及低血糖。

1.2 臨床檢查及診斷

對患犬進行體格檢查(視診、觸診、聽診和觸診)、影像學檢查(CT及CTA)、血液學檢測(血常規(guī)、生化和靜脈血氣)和食道內(nèi)窺鏡檢查,并詳細記錄。

1.3 治療

根據(jù)診斷對患犬進行手術治療。

1.4 CTA

本文中病例使用飛利浦16排MX-16sliceCT設備,造影劑采用碘海醇(規(guī)格350 mgI·mL-1),進行經(jīng)后肢團注追蹤造影,以獲得犬胸部系統(tǒng)性血管的動脈相、靜脈相及延遲相圖像。

2 結(jié) 果

2.1 檢查結(jié)果

體格檢查見兩只患犬精神良好,水合良好。病例1體型消瘦(BCS評分1/9),其他體格檢查指征未見異常。病例2體格檢查指征未見異常。

血液學檢查顯示,兩只犬均有低鈉血癥、低鉀血癥和低氯血癥。

兩患犬的CT平掃及CTA(圖1、2)均可見極度擴張積液的頸部及前1/2胸段食道位于氣管、主動脈頭側(cè)分支及主動脈弓的左側(cè)。擴張的食道至主動脈弓尾側(cè)水平,于降主動脈及左肺動脈之間穿過,形成局灶性狹窄(圖1A及圖2A)。后1/2胸段食道位于降主動脈右腹側(cè)可見少量積氣積液。正常犬主動脈弓位于食道的左側(cè),而上述兩犬主動脈弓位于食道的右側(cè),且主動脈弓呈右旋方向發(fā)育,因此診斷兩犬均患有PRAA。同時伴有心基部食道狹窄,及心基部前食道極度擴張。此外,病例1犬主動脈頭側(cè)分支中,依次發(fā)出左側(cè)頭臂動脈干、右側(cè)頸動脈及右側(cè)頭臂動脈干(圖1B)。左前肺葉體積減小伴空氣支氣管征(圖1C)。因此,該犬還患有右頸動脈異位發(fā)育及左前葉肺塌陷。而病例2犬雙側(cè)頸外靜脈及右鎖骨下靜脈均回流至右側(cè)前腔靜脈,左鎖骨下靜脈回流至胸腔入口處水平時影像于近肋骨內(nèi)側(cè)緣處消失(圖2B)。后經(jīng)由超聲檢查證實為左前腔靜脈影像。綜上影像所示,病例2伴發(fā)雙前腔靜脈發(fā)育畸形。

A.食道狹窄處(箭頭)橫截面可見擴張的食道位于主動脈(DAo、AAo)左側(cè);B.右側(cè)頸動脈直接從主動脈弓(AA)處直接發(fā)出的斜矢狀面;C.左前葉支氣管水平最小密度投影橫截面,可見左前葉(三角)肺塌陷。E. 食道;DAo. 降主動脈;AAo. 升主動脈;LPA. 肺動脈;RSA. 右鎖骨下動脈;RCA. 右頸動脈;LCA. 左頸動脈;LSA. 左鎖骨下動脈;AA. 主動脈弓A. Transverse plane of esophageal stenosis level (arrow)shows the dilated esophagus is located on the left of the aorta (Dao, AAo); B. Oblique sagittal plane of right carotid artery(RCA)directly originates from the aortic arch (AA); C. MinIP transverse plane of left cranial lobe bronchus shows the left cranial lobe (triangle) collapsing. E. Esophagus; DAo. Descending aorta; AAo. Ascending aorta; LPA. Pulmonary artery; RSA. Right subclavian artery; RCA. Right carotid artery; LCA. Left carotid artery; LSA. Left subclavian artery; AA. Aortic arch圖1 病例1犬CTA圖像Fig.1 CTA image of case 1

A .肺動脈分叉水平CTA橫截面可見食道(E)極度擴張,位于主動脈(Ao)左側(cè)。B.胸腔入口處水平CTA橫截面左前腔靜脈(LCrVC)(箭頭)。AAo. 升主動脈;DAo. 降主動脈;E. 食道;LCrVC.左前腔靜脈;LPA. 肺動脈A. CTA transverse plane of pulmonary artery bifurcation level shows dilated esophagus at the left of the aorta Ao. B. Transverse plane CTA of thoracic inlet shows left cranial vena cava (arrow). AAo. Ascending aorta; DAo. Descending aorta; E. Esophagus; LCrVC. Left cranial vena cava; LPA. Pulmonary artery圖2 病例2犬CTA圖像Fig.2 CTA image of case 2

2.2 診斷

根據(jù)臨床病史,結(jié)合體格檢查和影像學檢查(CTA),診斷兩只犬均患有PRAA,并伴有心基部食道狹窄及心基部前食道極度擴張,病例1同時存在右頸動脈異位發(fā)育及左前葉肺塌陷;病例2同時存在雙前腔靜脈發(fā)育畸形。

2.3 手術治療

兩例犬均進行術前食道內(nèi)窺鏡檢查,可見心基部前段有食道憩室,食道內(nèi)積液積食,向尾側(cè)食道口不可見。

犬右側(cè)臥實施左側(cè)第4肋間開胸術。將肺左前葉前部用生理鹽水濕潤的紗布塊向后隔離。確認主動脈、肺動脈、動脈韌帶、迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)。確認異常結(jié)構(gòu)。在病例2,開張器牽開肋間后可見持久性左前腔靜脈與迷走神經(jīng)伴行(圖3A)。切開縱隔,鈍性分離主動脈及肺動脈間的動脈韌帶(圖3C)。7號絲線雙重結(jié)扎動脈韌帶后將其剪斷(圖3D)。然后將一根氣管內(nèi)插管插入食道,輔助鑒別殘留的食道外壓縮性纖維帶(圖3B),將其從食道壁上分離和切斷。將肺葉復位,常規(guī)閉合胸腔。

病例2經(jīng)左側(cè)第4肋間開胸,圖A示左前腔靜脈(LCrVC)、膈神經(jīng)(PN)及擴張食道(E)圖像;圖B顯示食道外纖維帶(F)壓迫食道。圖C、D示病例1犬術中分離左側(cè)動脈韌帶(箭頭,C)并切斷(D)Fig.A shows the image of left cranial vena cava (LCrVC), phrenic nerve (PN) and dilated esophagus (E) after left 4th intercostal thoracotomy; Fig. B shows periesophageal fibrous bands (F) constrict the esophagus. Fig. C,D show left ligamentum arteriosum (arrow, C) has been dissected and transected (D) in case 1圖3 術中圖像Fig.3 Image during surgery

術后立即進行食道內(nèi)窺鏡檢查。病例1可見食道向尾側(cè)開口,用6.0 mm氣管內(nèi)插管進行食道狹窄部球囊擴張術,狹窄處套囊直徑可達2 cm,食道黏膜輕微出血。病例2的食道狹窄處明顯改善,食道內(nèi)窺鏡可進入后段食道。

術后一周,病例1再次全身麻醉,使用6.5 mm氣管內(nèi)插管實施食道狹窄部球囊擴張術,套囊直徑2.5 cm,擴張持續(xù)10 min,擴張后見食道黏膜有少量出血。2周后再次全身麻醉,用7.0 mm氣管內(nèi)插管實施食道狹窄部球囊擴張術,擴張?zhí)帍椥粤己谩?/p>

2.4 手術治療結(jié)果

術后6個月回訪,動物主人仍繼續(xù)對患犬采用站立飼喂,犬無返流或嘔吐,恢復良好。

3 討 論

使用CTA評估VRA有助于提高在活體動物上的VRA的診斷率,可對VRA類型進行精準分類。在一項關于CTA評估VRA的研究中,發(fā)現(xiàn)通過CTA檢查出的VRA比傳統(tǒng)的VRA五型多了兩種之前未見過的類型[4]。同時,通過CTA發(fā)現(xiàn)的存在左鎖骨下動脈異位發(fā)育的病例發(fā)病率高于之前僅通過手術或死后剖檢確診的病例發(fā)病率[4]。同時,CTA可在術前評估是否存在其他血管伴發(fā)的畸形,包括動脈導管永存(PDA)、持久性左主動脈弓,PRAA從PDA管異常發(fā)育的左鎖骨下動脈,可能從左主動脈弓、左鎖骨下動脈或雙頸動脈干發(fā)育任意節(jié)段異位發(fā)育的右鎖骨下動脈[5]。而以上CTA結(jié)果均會影響手術方案制定:患有左主動脈弓伴右側(cè)動脈韌帶的病例應進行右側(cè)開胸術,左主動脈弓伴異常發(fā)育的右鎖骨下動脈的病例也最好采用右側(cè)開胸術,但也可進行左側(cè)開胸術,其他類型的VRA應使用左側(cè)開胸術[6];患有持久性左前腔靜脈,在左側(cè)第4肋間開胸時可能會損傷該血管,造成大出血。

CTA檢查可評估血管范圍受掃描速度及血管直徑影響。在使用較為先進的多排CT或雙能量CT,可以同時使用團注追蹤及心電圖門控技術,以獲得準確清晰的心臟及其大分支圖。對于低排或單排CT,CTA所獲得的圖像質(zhì)量受呼吸、心動周期及血管運動偽影影響,圖像質(zhì)量相應降低,但通?？蛇_到對大血管畸形的診斷要求[5,7]。病例2中,胸腔入口處之后的左側(cè)持久性前腔靜脈未完全顯影,這是因為犬體積較小及擴張食道壓迫。據(jù)作者的經(jīng)驗,有些造成食道壓迫的血管為次級血管,如果動物體型較小,血管直徑會較細,無法達到CT可見標準,應進行開胸探查結(jié)合食道內(nèi)窺鏡評估食道梗阻原因。

因保守治療會引起患病動物食道擴張進一步加重,營養(yǎng)不良狀況進一步惡化,因此對于具有典型臨床癥狀的患病動物需盡快進行手術治療。手術的目的是分離壓迫組織,并切斷食道周圍的纖維帶。如果食道嚴重擴張,且無法恢復正常,有些外科醫(yī)生會嘗試減小食道腔。在外側(cè)食道壁留置非穿透性“內(nèi)翻”縫線來達到此目的。也可以切除冗余的食道壁和皺褶,采用Lembert縫合。但這些技術不作常規(guī)推薦,因為這無法改變食道的功能,食道切除術或折疊術也增加了繼發(fā)于食道泄漏或開裂的污染和感染的風險。Olson等[3]采用胸腹部線性切割縫合器和縫合包埋技術切除3只犬繼發(fā)于PRAA的食道憩室,無術后并發(fā)癥,且不需要任何藥物治療或飲食調(diào)節(jié)。但該報道并未詳細描述食道擴張的程度以及食道壁的狀況。據(jù)作者的經(jīng)驗,有些動物的食道已經(jīng)擴張到食道壁呈半透明狀態(tài),此時,無論是切除后食道的愈合,還是食道功能的恢復,都存在很大風險。因此,在選擇切除冗余的食道時要謹慎。

多數(shù)術后存活的動物癥狀會有改善,報道的手術糾正犬伴有左動脈韌帶的PRAA的預后各異。Muldoon等[8]報道了47只犬術后2周存活率為94%。Krebs等[2]報道了52只犬,92%手術的犬活著出院;長期隨訪的23只犬中,30%非常好,57%良好,13%差;術前患有嚴重食道擴張(食道與第5胸椎之比>4)動物的長期結(jié)果比食道輕度或中度擴張的動物要差。本報道中的兩例犬采取手術治療后取得了比較理想的效果。病例1在手術當天、術后一周及術后兩周共進行了3次食道球囊擴張術,每次食道擴張狀況均有改善。食道擴張的動物可能不具有完全正常的食道功能,但通常很少發(fā)生返流,體況也會改善。

胸腔鏡也被用于犬PRAA的治療[2,3,9-10]。Nucci等[11]研究發(fā)現(xiàn),盡管15只犬中有5只需要從胸腔鏡轉(zhuǎn)換為開胸術,但胸腔鏡可以用于治療犬PRAA,與開胸術相比,死亡率和發(fā)病率相當。鑒于胸腔鏡操作需要特殊的設備投入以及需要相關操作人員的培訓,采取開胸術進行PRAA的糾正仍然是個相對經(jīng)濟實惠的方法。

4 結(jié) 論

使用CTA評估VRA有助于對VRA進行更精準的診斷,同時評估是否存在其他血管畸形,并有助于手術方案的制定。犬PRAA手術治療效果良好。因此,在懷疑患VRA的犬,作者推薦進行CTA檢查,并對PRAA的動物盡早采取手術治療。