胸腔鏡肺楔形切除術(shù)前CT引導(dǎo)下經(jīng)肩胛骨穿刺定位肺結(jié)節(jié)

黃亞勇,傅宇飛,王 濤,曹 偉,徐青松*

(1.徐州市中心醫(yī)院 徐州醫(yī)科大學(xué)徐州臨床學(xué)院影像科,江蘇 徐州 221009;2.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院,遼寧 大連 116044)

目前臨床常通過電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)行肺楔形切除術(shù)診斷及治療孤立性肺結(jié)節(jié),而對于直徑較小結(jié)節(jié),術(shù)中定位常遇困難。術(shù)前CT引導(dǎo)下穿刺定位肺結(jié)節(jié)有助于術(shù)中迅速發(fā)現(xiàn)病灶,可顯著提高手術(shù)成功率[1];但對于部分位于肺上葉近背側(cè)胸膜的結(jié)節(jié),穿刺時易受骨性結(jié)構(gòu)阻擋。本研究報道VATS肺楔形切除術(shù)前于CT引導(dǎo)下經(jīng)肩胛骨穿刺定位10例肺結(jié)節(jié)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月—2021年12月徐州市中心醫(yī)院10例于VATS肺楔形切除術(shù)前接受CT引導(dǎo)下經(jīng)肩胛骨穿刺定位的單發(fā)肺結(jié)節(jié)患者,男2例、女8例,年齡43～72歲、平均(56.8±9.0)歲,其中3例有吸煙史;10枚結(jié)節(jié)位于左肺上葉4枚、右肺上葉5枚、右肺下葉1枚;4枚為實(shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié)、6枚為磨玻璃結(jié)節(jié);穿刺后4例以彈簧圈定位、6例以一次性肺結(jié)節(jié)定位針定位。納入標(biāo)準(zhǔn):①胸部CT顯示肺實(shí)性結(jié)節(jié)直徑≤20 mm或磨玻璃結(jié)節(jié)直徑≤30 mm,且與背側(cè)胸膜距離≤20 mm;②經(jīng)肩胛骨穿刺;③無手術(shù)禁忌證;④患者均簽署知情同意書。排除復(fù)查CT顯示肺結(jié)節(jié)直徑減小或既往有惡性腫瘤病史者。

1.2 設(shè)備與器材 采用GE Optima 680 64排螺旋CT或Philips Brilliance 16排螺旋CT行胸部掃描,管電壓120 kV,管電流100～150 mAs,層厚及層間距均為1.0～2.5 mm。以肩胛骨穿刺針(17G×50 mm,DuoSmart)或彈簧圈穿刺針(18G×100 mm,PRECISA)進(jìn)行穿刺,以彈簧圈(0.038in×70 mm,Cook)或一次性肺結(jié)節(jié)定位針(SS510-10 20G×100 mm,寧波勝杰康科技有限公司)進(jìn)行定位。

1.3 操作方法 根據(jù)術(shù)前胸部CT選擇最佳穿刺路徑。囑患者俯臥于檢查床,常規(guī)消毒、鋪巾,以2%利多卡因經(jīng)皮逐層麻醉至肩胛骨。于CT引導(dǎo)下穿刺,針尖觸及肩胛骨后行CT掃描,調(diào)整進(jìn)針角度及針尖位置,使之符合設(shè)計路徑,之后加壓穿透肩胛骨直至針尖距壁層胸膜約10 mm(圖1A、2A)。穿刺成功后拔出針芯進(jìn)行定位。

定位針定位:經(jīng)穿刺針孔徑以一次性肺結(jié)節(jié)定位針進(jìn)行穿刺,使針尖距結(jié)節(jié)邊緣<10 mm(圖1B);確定位置無誤后取下定位針卡扣,釋放錨定針,于皮下留置定位線尾端。彈簧圈定位:針尖到達(dá)距結(jié)節(jié)邊緣10 mm范圍內(nèi)(圖2B)后,掃描確定針尖位置并取出針芯,推送彈簧圈至結(jié)節(jié)周圍,使其尾端位于臟層胸膜外。復(fù)查CT觀察(圖1C)錨定針或彈簧圈(圖2C)與肺結(jié)節(jié)位置關(guān)系及有無并發(fā)癥。

圖2 患者男,67歲,CT引導(dǎo)下經(jīng)肩胛骨穿刺并以彈簧圈定位右肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié) A.術(shù)中CT圖示穿刺針經(jīng)肩胛骨穿刺,針尖距背側(cè)胸膜約10 mm; B.復(fù)查CT確認(rèn)穿刺針針尖距離病灶約10 mm; C.CT圖示彈簧圈(綠箭)與結(jié)節(jié)(紅箭)的位置關(guān)系; D.VATS肺楔形切除術(shù)中未見彈簧圈移位(箭示臟層胸膜外彈簧圈尾端); E.病理圖示肺原位癌(HE,×100)

于穿刺定位后24 h內(nèi)行VATS肺楔形切除術(shù)(圖1D、2D),并送術(shù)中冰凍切片檢查(圖1E、2E),根據(jù)結(jié)果決定后續(xù)手術(shù)方案。

2 結(jié)果

對10枚肺結(jié)節(jié)均完成CT引導(dǎo)下經(jīng)肩胛骨穿刺定位,穿刺及定位成功率均為100%;肺結(jié)節(jié)直徑6～22 mm、中位直徑7.5(6.0,8.0)mm,定位時間7～20 min、平均(14.0±4.1)min;穿刺進(jìn)針路徑與胸膜角度68°～90°、平均(78.7±7.1)°;結(jié)節(jié)與背側(cè)胸膜距離0～14 mm、中位距離6.0(0.8,10.5)mm。穿刺后2例發(fā)生氣胸、1例肺內(nèi)出血,均無需特殊處理;未見肩胛區(qū)血腫、骨折等并發(fā)癥。

之后對10例均成功施行VATS肺楔形切除術(shù),術(shù)中未見定位器移位或脫落;手術(shù)時間60～290 min、中位時間100.00(68.75,183.75)min,術(shù)中出血量10～200 ml、中位出血量100.0(43.8,200.0)ml。3例術(shù)中冰凍病理結(jié)果為浸潤性腺癌,后行肺段/葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后10例均無明顯并發(fā)癥。

術(shù)后病理診斷浸潤性腺癌3例、微浸潤腺癌1例、原位癌4例,非典型腺瘤樣增生1例及炎性假瘤各1例。

3 討論

CT引導(dǎo)下穿刺定位肺結(jié)節(jié)時,應(yīng)盡可能縮短位于臟層胸膜表面的定位標(biāo)記與肺結(jié)節(jié)之間的距離,并盡量垂直進(jìn)針[2-3]。CT引導(dǎo)下穿刺定位并發(fā)癥與穿刺路徑密切相關(guān);對于靠近背側(cè)胸膜的肺結(jié)節(jié),采用常規(guī)路徑穿刺定位操作難度大、手術(shù)時間長,且術(shù)中常需多次調(diào)針,故宜行CT引導(dǎo)下經(jīng)肩胛骨穿刺定位。本組10枚肺結(jié)節(jié)中,9枚位于肺上葉、1枚位于肺下葉近上端,與背側(cè)胸膜距離0～14 mm,均于CT引導(dǎo)下經(jīng)肩胛骨穿刺定位,以使穿刺進(jìn)針垂直或接近垂直肺結(jié)節(jié)。

CT引導(dǎo)下經(jīng)骨肺活檢術(shù)或肺癌射頻消融術(shù)成功率91%～100%,術(shù)后氣胸及肺內(nèi)出血發(fā)生率分別為25%～27%及4%～17%,還可出現(xiàn)穿刺部位血腫或骨折[4-5];而不經(jīng)骨性結(jié)構(gòu)穿刺定位肺結(jié)節(jié)成功率約85%～100%,術(shù)后氣胸及肺內(nèi)出血發(fā)生率分別約18.10%～39.25%及9.10%～25.60%[6-7]。本組肺結(jié)節(jié)定位成功率100%,氣胸及肺內(nèi)出血發(fā)生率分別為20%及10%,且未見肩胛區(qū)血腫、骨折等并發(fā)癥;盡管本組肺結(jié)節(jié)較深,術(shù)后并發(fā)肺內(nèi)出血發(fā)生率相比CT引導(dǎo)下常規(guī)穿刺定位仍處于較低水平[6-7],原因在于:①經(jīng)肩胛骨穿刺采用垂直穿刺路徑,穿刺針肺內(nèi)走行距離短;②肺外周區(qū)血管相對稀疏、纖細(xì);③肩胛區(qū)肌群較多、肌肉發(fā)達(dá),位于深部的小血管即使損傷,出血量亦有限。此外,既往研究[8]報道,VATS術(shù)中觀察顯示,肺結(jié)節(jié)定位針移位發(fā)生率約4%～22%,而彈簧圈徑向支撐力強(qiáng),移位可能性較小。本組未發(fā)現(xiàn)定位器移位。

綜上所述,VATS肺楔形切除術(shù)前CT引導(dǎo)下經(jīng)肩胛骨穿刺定位肺結(jié)節(jié)安全、有效,值得臨床推廣應(yīng)用。