Glubran-2膠用于子宮動脈栓塞治療產(chǎn)后出血伴凝血功能障礙患者子宮動脈假性動脈瘤

張 剛,沈利明,周大勇,周春獻(xiàn)*

[1.蘇州大學(xué)附屬蘇州九院血管外科,江蘇 蘇州 215299;2.蘇州市立醫(yī)院(南京醫(yī)科大學(xué)姑蘇學(xué)院 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院)血管外科,江蘇 蘇州 215008]

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科急癥,嚴(yán)重時(shí)可危及產(chǎn)婦生命。子宮動脈栓塞(uterine artery embolization, UAE)具有微創(chuàng)、可重復(fù)操作、止血效果確切及能最大限度保留生育功能等優(yōu)點(diǎn),是治療產(chǎn)后出血的首選方式[1]。產(chǎn)后出血合并子宮動脈假性動脈瘤(uterine artery pseudoaneurysm, UAP)較少見,發(fā)生率約3%[2]。UAE用于治療UAP的栓塞材料包括明膠海綿、彈簧圈、顆粒微球、液體膠及凝血酶(一種或多種組合),差異較大[3-8],目前尚無具體標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范。本研究觀察以Glubran-2膠行UAE治療產(chǎn)后出血伴凝血功能障礙患者UAP的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月—2022年12月13例于蘇州市立醫(yī)院接受以Glubran-2膠行UAE治療產(chǎn)后出血的UAP患者,均為女性,年齡25～34歲,平均(30.0±2.9)歲;產(chǎn)后即刻出血8例、遲發(fā)性產(chǎn)后出血5例;共17個(gè)UAP,包括10例1個(gè)、2例2個(gè)、1例3個(gè)UAP;均存在凝血功能障礙,其中5例為彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC);11例UAE前出現(xiàn)休克。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn),產(chǎn)后即刻出血指順產(chǎn)24 h內(nèi)出血量>500 ml或剖宮產(chǎn)24 h內(nèi)出血量>1 000 ml,遲發(fā)型產(chǎn)后出血指產(chǎn)后24 h至6周內(nèi)出現(xiàn)上述出血量;②CT或數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)顯示UAP。

1.2 UAE 以Siemens雙平板DSA機(jī)為引導(dǎo)設(shè)備。囑患者平臥于檢查床,對腹股溝區(qū)進(jìn)行消毒、鋪巾,對右側(cè)股動脈穿刺點(diǎn)以利多卡因行局部麻醉;采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈,置入5F血管鞘,以泥鰍導(dǎo)絲配合豬尾導(dǎo)管行腹主動脈造影,觀察雙側(cè)子宮動脈及有無其他血管參與子宮供血;之后以4F Cobra導(dǎo)管超選至子宮動脈開口處,先對無UAP側(cè)以直徑560～710 μm明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞,以子宮動脈末梢不顯影、子宮動脈主干呈“殘干樣”改變?yōu)樗ㄈK點(diǎn);之后選入U(xiǎn)AP側(cè)子宮動脈,采用2.6F微導(dǎo)管超選UAP供血動脈,在透視下以Glubran-2膠(意大利,格姆有限公司)與碘化油混合物(比例1∶3～1∶4)和/或明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞,以靶血管“鑄型”、DSA示UAP顯影消失為栓塞終點(diǎn)。栓塞結(jié)束10～15 min后再次造影,仍見栓塞終點(diǎn)表現(xiàn)且經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師確認(rèn)陰道無明顯出血后結(jié)束治療。

1.3 療效評價(jià)及隨訪 UAE技術(shù)成功:DSA所見符合栓塞終點(diǎn)表現(xiàn)。臨床治療成功:患者停止陰道出血,UAE后無需再次介入或外科手術(shù)治療。復(fù)發(fā)出血:UAE后陰道再次出血。UAE相關(guān)并發(fā)癥包括栓塞后綜合征(發(fā)熱、疼痛)、異位栓塞、子宮壞死及血管損傷等。

UAE后通過查詢電子病例及電話進(jìn)行隨訪,記錄有無復(fù)發(fā)出血、相關(guān)并發(fā)癥、產(chǎn)后恢復(fù)月經(jīng)來潮時(shí)間及UAE后生育情況。

2 結(jié)果

13例共17個(gè)UAP,直徑4.0～35.0 mm,中位直徑12.0 mm;8個(gè)位于左側(cè)、9個(gè)位于右側(cè)子宮動脈供血區(qū)域。UAE中,11例采用Glubran-2膠聯(lián)合明膠海綿顆粒栓塞、2例單獨(dú)以Glubran-2膠進(jìn)行栓塞,1例同時(shí)接受經(jīng)皮穿刺注射Glubran-2膠治療UAP(圖1);Glubran-2膠用量0.3～2.2 ml/例,中位用量0.6 ml/例。UAE技術(shù)成功率和臨床治療成功率均為100%。見圖1、2及表1。

表1 接受以Glubran-2膠行UAE治療UAP的13例產(chǎn)后出血伴凝血功能障礙患者資料

圖1 序號4患者,順產(chǎn)后即刻出血,出血量約8 000 ml,于外院接受明膠海綿聯(lián)合彈簧圈栓塞治療3周后復(fù)發(fā)出血 A、B.增強(qiáng)CT(A)及DSA(B)圖示UAP; C.受阻于此前置入右側(cè)子宮動脈的彈簧圈,以微導(dǎo)管超選右側(cè)UAP失敗,遂經(jīng)皮穿刺瘤體后注入Glubran-2膠與碘化油(1∶3)混合劑予以栓塞; D.復(fù)查DSA見雙側(cè)UAP不復(fù)顯影 (藍(lán)箭示左側(cè)、紅箭示右側(cè)UAP)

圖2 序號9患者,剖宮產(chǎn)后即刻出血,出血量約4 500 ml,出現(xiàn)休克及DIC前期癥狀,行急診UAE A.DSA圖示子宮動脈分支UAP; B.以560～710 μm明膠海綿顆粒予以栓塞, 15 min后復(fù)查造影,仍見UAP顯影; C.以微導(dǎo)管進(jìn)行超選后造影顯示UAP,乃以Glubran-2膠與碘化油(1∶4)混合物予以栓塞; D.復(fù)查造影顯示UAP消失 (箭示UAP)

UAE后隨訪3～75個(gè)月,中位隨訪時(shí)間20個(gè)月,未見嚴(yán)重并發(fā)癥及復(fù)發(fā)出血。2例于UAE后2日出現(xiàn)發(fā)熱,經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)?；颊呔诋a(chǎn)后2～6個(gè)月(中位時(shí)間4個(gè)月)恢復(fù)月經(jīng)來潮;均無再生育意愿。見表1。

3 討論

UAP指子宮動脈壁缺損致血液外滲、且為外周組織包繞而形成的與動脈相通的血腫,一旦破裂可引發(fā)失血性休克或子宮切除等嚴(yán)重后果[8]。本組13例UAP中,12例接受剖宮產(chǎn),提示剖宮產(chǎn)可能增加UAP發(fā)生率。

UAE是公認(rèn)的治療產(chǎn)后出血的首選方法。由于產(chǎn)后出血合并UAP發(fā)病率較低,治療經(jīng)驗(yàn)有限,對于UAE中應(yīng)選用何種栓塞材料目前尚無統(tǒng)一共識。對產(chǎn)后出血合并UAP患者,徐新建等[3]采用明膠海顆粒聯(lián)合彈簧圈予以栓塞,GORSI等[6]則以液體膠或聯(lián)合其他材料進(jìn)行栓塞;張凱等[7]以明膠海綿顆粒分層栓塞治療19例UAP,均取得滿意療效。本研究采用Glubran-2膠單獨(dú)或聯(lián)合明膠海綿顆粒栓塞治療產(chǎn)后出血合并UAP,技術(shù)成功率和臨床治療成功率均為100%,且未出現(xiàn)嚴(yán)重相關(guān)并發(fā)癥。

Glubran-2膠是在氰基丙烯酸正丁酯(N-butyl cyanoacrylate, NBCA)的基礎(chǔ)上添加甲基丙烯磺酸鈉單體而產(chǎn)生的聚合物,具有放熱更溫和(45℃)、炎癥反應(yīng)更少、組織毒性更低等優(yōu)點(diǎn)[9],現(xiàn)已廣泛用于栓塞治療人體各部位血管性疾病,并取得良好臨床效果[10-11]。相比單體NBCA膠,Glubran-2膠的導(dǎo)管黏附組織風(fēng)險(xiǎn)更低、使用更方便,并能降低患者疼痛程度[12]。

既往研究[2]結(jié)果表明,以彈簧圈栓塞治療UAP所致產(chǎn)后出血并無明顯優(yōu)勢。ZHOU等[13]以夾心栓塞方法(小明膠海綿顆粒+彈簧圈+大明膠海綿顆粒)治療10例產(chǎn)后出血伴UAP,其中1例出血存在多支責(zé)任血管,栓塞失敗后轉(zhuǎn)行子宮切除術(shù);原因可能在于受限于血管直徑,彈簧圈及明膠海綿顆粒無法到達(dá)UAP供血血管或瘤體,難以實(shí)現(xiàn)完全栓塞,且以彈簧圈栓塞止血失敗后還可能給后續(xù)導(dǎo)管操作帶來困難。本研究1例產(chǎn)后出血合并雙側(cè)UAP患者于外院接受彈簧圈聯(lián)合明膠海綿顆粒栓塞3周后再次出血,于本院經(jīng)動脈途徑以Glubran-2膠聯(lián)合明膠海綿顆粒栓塞左側(cè)UAP成功,但之前置入的彈簧圈位于右側(cè)子宮動脈開口處導(dǎo)致超選擇插管失敗,最后經(jīng)皮穿刺予Glubran-2膠途徑栓塞成功;提示經(jīng)動脈途徑栓塞UAP失敗時(shí),可考慮經(jīng)皮穿刺UAP予以栓塞[6,14]。

產(chǎn)后出血患者多存在凝血功能障礙、甚至DIC。KIM等[15]認(rèn)為DIC是以UAE治療難治性產(chǎn)后出血失敗的唯一顯著預(yù)測因素。本組13例均存在不同程度凝血功能障礙,其中5例合并DIC。以明膠海綿顆粒及彈簧圈進(jìn)行栓塞時(shí),需要患者自身凝血系統(tǒng)參與血栓形成;患者伴凝血功能障礙、特別是DIC可能導(dǎo)致栓塞失敗;而Glubran-2膠可用于UAE治療出血致血流動力學(xué)不穩(wěn)定,或凝血功能障礙、血管極度紆曲及無法以非液體栓塞劑進(jìn)行遠(yuǎn)端栓塞的患者,且栓塞效果良好[9-16];其特異性流動方式可大大提升血管床穿透能力,在提高栓塞速度的同時(shí)有效降低血管再通率。本研究4例先以明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞,復(fù)查造影仍見UAP顯影,后以Glubran-2膠栓塞成功;分析原因,可能在于:①子宮為多血管供血;②患者凝血功能差,以明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞后無法形成足量血栓;③治療后出血減少,使原本收縮的血管恢復(fù)擴(kuò)張。

UAE后常見并發(fā)癥為栓塞后綜合征。本組2例于UAE后2天出現(xiàn)發(fā)熱,考慮合并宮腔感染,予抗感染治療后均好轉(zhuǎn);UAE后隨訪3～75個(gè)月,所有患者均恢復(fù)月經(jīng)周期,表明Glubran-2膠用于UAE較為安全。需要注意的是,以Glubran-2膠行UAE栓塞治療產(chǎn)后出血伴凝血功能障礙患者UAP需要術(shù)者具備一定相關(guān)經(jīng)驗(yàn),注重精準(zhǔn)栓塞并控制其程度及范圍,以減少并發(fā)癥。

綜上所述,以Glubran-2膠行UAE治療產(chǎn)后出血伴凝血功能障礙患者UAP安全、有效。然而本研究為單中心、小樣本回顧性分析,未與其他栓塞材料進(jìn)行對比,且因患者均無再生育意愿而無法評估其再育能力,有待后續(xù)加以完善。