經(jīng)導(dǎo)管支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療肺部基礎(chǔ)病變合并新型冠狀病毒肺炎誘發(fā)咯血

陳 峰,劉海英,慈敏俊,萬克娜

(1.海南省人民醫(yī)院綜合介入科,2.乳腺外科,海南 ?？?570311)

咯血為新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)臨床表現(xiàn)之一,發(fā)生率約0.9%～3.0%,在重癥患者尤為常見[1-2]。本研究觀察經(jīng)導(dǎo)管支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(bronchial artery embolization, BAE)治療肺部基礎(chǔ)病變合并COVID-19誘發(fā)咯血的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2022年12月—2023年3月18例因日咯血量大于100 ml且內(nèi)科保守治療效果不理想而接受BAE的COVID-19咯血患者,男13例、女5例,年齡34～78歲、中位年齡71歲;均為首次COVID-19并首次咯血;均伴肺部基礎(chǔ)病變,包括支氣管擴(kuò)張伴肺部感染11例、肺結(jié)核4例、肺癌2例、肺血管畸形1例;住院期間接受抗病毒、免疫及呼吸支持等治療[3]。

1.2 BAE 治療前1 h停用垂體后葉素或類似收縮血管藥物。以Philips FD10數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)機(jī)為引導(dǎo)設(shè)備。囑患者平臥于檢查床,常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉后,采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈并留置導(dǎo)管鞘,引入4～5F造影導(dǎo)管(美國(guó)強(qiáng)生,Cordis),以碘佛醇(320 mgI/ml)為對(duì)比劑,視病情需要行病變側(cè)或雙側(cè)支氣管動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈及脾動(dòng)脈等造影;發(fā)現(xiàn)出血責(zé)任血管后,以Progreat微導(dǎo)管(日本泰爾茂株式會(huì)社)超選至其近端進(jìn)行栓塞,栓塞劑可選用150～350 μm明膠海綿顆粒(杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司)、150～350 μm聚乙烯醇(poly vinyl alcohol, PVA)顆粒(杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司)及內(nèi)徑大于責(zé)任血管直徑20%的彈簧圈(美國(guó)Cook公司)等,以責(zé)任血管染色消失為栓塞終點(diǎn);若未能明確責(zé)任血管,則行主動(dòng)脈弓造影或經(jīng)靜脈路徑行肺動(dòng)脈造影進(jìn)一步尋找。對(duì)首次BAE后復(fù)發(fā)咯血患者行再次BAE。治療后2日內(nèi)予垂體后葉素,并逐漸減量至停用;之后定期進(jìn)行隨訪。

1.3 臨床評(píng)定療效 治愈:BAE后即刻活動(dòng)性咯血停止或3～5天內(nèi)漸止,且2周內(nèi)未復(fù)發(fā);顯效:咯血次數(shù)明顯減少,僅痰中帶血或每日最大咯血量較治療前減少80%以上且維持2周以上;有效:咯血次數(shù)減少,每日最大咯血量較治療前減少50%以上且維持2周以上;無效:咯血量未減少;復(fù)發(fā):2周內(nèi)再次出現(xiàn)咯血,且每日咯血量大于100 ml。

2 結(jié)果

BAE共于18例中栓塞48支咯血責(zé)任動(dòng)脈,包括23支(23/48,47.92%)支氣管動(dòng)脈和25支(25/48,52.08%)來自體動(dòng)脈其他分支(表1)。首次BAE后, 6例(6/18,33.33%)治愈、3例(3/18,16.67%)顯效、3例(3/18,16.67%)有效、1例(1/18,5.56%)無效、5例(5/18,27.78%)復(fù)發(fā)。

5例首次BAE后復(fù)發(fā)咯血患者中,基礎(chǔ)病變?yōu)橹夤軘U(kuò)張伴肺部感染2例、肺結(jié)核2例及肺癌1例,經(jīng)二次BAE后治愈。未見脊髓損傷及異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。見圖1～3。

圖2 患者女,77歲,肺癌、COVID-19并咯血 A.BAE前日胸部CT圖示左肺感染(箭); B.BAE中左側(cè)支氣管動(dòng)脈造影示左下肺病灶處血管增多、增粗、紊亂,遠(yuǎn)端見腫瘤染色及對(duì)比劑外溢(箭); C.BAE后第4日復(fù)發(fā)咯血,再次造影見左側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端增粗、分支異常增多伴對(duì)比劑外溢(箭)

3 討論

肺部基礎(chǔ)疾病患者感染新型冠狀病毒后及重癥COVID-19患者易發(fā)生咯血。相比肺部感染、支氣管擴(kuò)張及結(jié)核所致咯血,合并上述基礎(chǔ)病變的COVID-19患者發(fā)生咯血時(shí),具有肺部病變廣泛、進(jìn)展迅速且治療后易復(fù)發(fā)咯血等特征。COVID-19的病理學(xué)及所致血液變化有助于對(duì)此加以解釋:①COVID-19患者肺部出現(xiàn)廣泛實(shí)變、灶性出血、壞死、彌漫性肺泡損傷,伴血管炎、血管壁纖維樣壞死和透明血栓形成;②相對(duì)甲型和乙型流感肺炎及非特異性間質(zhì)性肺炎,COVID-19所致填充性血管生成和出芽式血管生成比例明顯升高,且隨病情進(jìn)展呈升高趨勢(shì);③COVID-19患者肺中新血管生長(zhǎng)量是流感患者的2.7倍,且COVID-19患者肺內(nèi)血管生成相關(guān)基因表達(dá)明顯高于流感患者[4-5];④危重COVID-19患者血液檢查常可見血小板數(shù)量減少,可能與免疫介導(dǎo)的血小板清除、微血栓形成過度消耗血小板、抗病毒抗體與血小板發(fā)生交叉反應(yīng)等多種機(jī)制有關(guān)[6-8];⑤部分COVID-19患者發(fā)生細(xì)胞因子風(fēng)暴,引起機(jī)體免疫網(wǎng)絡(luò)崩潰,促進(jìn)廣泛肺損傷、微血管血栓形成和炎性浸潤(rùn)[9]。COVID-19多由外周肺組織向肺門進(jìn)展,可廣泛影響微小血管并導(dǎo)致出血或血栓形成[10]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)其肺部病變廣泛、進(jìn)展迅速,BAE中需要更為細(xì)致、謹(jǐn)慎地造影,以發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管;應(yīng)仔細(xì)觀察支氣管動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈及胸廓內(nèi)動(dòng)脈等多支來源于體循環(huán)的動(dòng)脈形態(tài)、走行及分布,發(fā)現(xiàn)異常時(shí),即使未見對(duì)比劑外溢、動(dòng)靜脈瘺等直接征象,亦應(yīng)采取措施予以栓塞,以減少咯血復(fù)發(fā)率。

有學(xué)者[11]對(duì)比觀察直徑200 μm與300 μm PVA顆粒用于栓塞治療子宮肌瘤的效果,發(fā)現(xiàn)以小直徑顆粒栓塞血管更為徹底,栓塞后側(cè)支循環(huán)難以建立。為栓塞遠(yuǎn)端血管、降低肺缺血壞死,應(yīng)盡量選擇小直徑固體栓塞顆粒,如直徑150 μm的PVA或明膠海綿。本研究對(duì)15例患者以直徑150 μm顆粒栓塞責(zé)任血管,治療后均未出現(xiàn)脊髓栓塞并發(fā)癥。

BAE后咯血復(fù)發(fā)是難以避免的臨床難題,原因包括初始栓塞不完全、原發(fā)病灶進(jìn)展及側(cè)支動(dòng)脈形成等[12];BAE后1個(gè)月咯血復(fù)發(fā)率為12.3%～19%[13-14]。以BAE治療COVID-19咯血患者的小樣本國(guó)外研究[15-16]結(jié)果顯示,術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥未見嚴(yán)重,且之后咯血均未復(fù)發(fā)。本研究以BAE治療18例肺部基礎(chǔ)病變合并COVID-19咯血患者,發(fā)現(xiàn)BAE后2周內(nèi)5例復(fù)發(fā)咯血,占比達(dá)27.78%(5/18),且具有復(fù)發(fā)時(shí)間短、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn),可能與COVID-19病情進(jìn)展較快、肺部受累范圍廣、易侵犯肺外周帶并廣泛影響微小血管等因素有關(guān)。

綜上所述,BAE治療肺部基礎(chǔ)病變合并COVID-19誘發(fā)咯血療效確切,但短期內(nèi)復(fù)發(fā)率較高。本研究的主要不足:①樣本量小;②隨訪時(shí)間有限,有待后續(xù)進(jìn)一步完善。