目標(biāo)性監(jiān)測(cè)聯(lián)合細(xì)節(jié)護(hù)理在預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染中的應(yīng)用

王麗玲,余曉英,錢新洪,丁曉潔

(浙江省榮軍醫(yī)院大橋分部 嘉興老年病醫(yī)院 浙江嘉興314000)

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CAUTI)是指由留置導(dǎo)尿管引發(fā)的醫(yī)院獲得性泌尿系統(tǒng)感染[1]。CAUTI在一定程度上可延長(zhǎng)患者住院時(shí)間,影響其生活質(zhì)量與預(yù)后[2]。因此,加強(qiáng)對(duì)留置導(dǎo)尿管患者的護(hù)理管理對(duì)降低CAUTI發(fā)生率、預(yù)防醫(yī)院感染、改善預(yù)后具有積極意義。既往研究認(rèn)為,醫(yī)務(wù)人員的無菌意識(shí)薄弱、留置導(dǎo)尿管過程中的護(hù)理措施不到位是CAUTI發(fā)生的主要因素,故提高醫(yī)務(wù)工作者的技術(shù)水平是減少CAUTI的重要舉措[3]。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)通過有意識(shí)地關(guān)注高危人群及加強(qiáng)護(hù)理過程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理與監(jiān)測(cè),可確保各項(xiàng)預(yù)防措施有效落實(shí),及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并解決,已在預(yù)防CAUTI發(fā)生的護(hù)理中取得良好效果[4]。細(xì)節(jié)護(hù)理是將護(hù)理做到精確化、數(shù)據(jù)化,對(duì)各環(huán)節(jié)給予足夠重視[5]?；诖?本研究采用目標(biāo)性監(jiān)測(cè)聯(lián)合細(xì)節(jié)護(hù)理探討其在預(yù)防CAUTI中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2019年2月1日～2020年9月30日收治的43例患者作為對(duì)照組,將2020年10月1日～2022年2月28日收治的57例患者作為聯(lián)合組。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②需留置導(dǎo)尿管;③預(yù)計(jì)置管時(shí)間≥3 d;④意識(shí)清楚,無溝通障礙;⑤自愿參與研究;⑥導(dǎo)尿操作時(shí)如有旁觀者,取得患者同意,保護(hù)患者隱私。排除標(biāo)準(zhǔn):①研究開始前已出現(xiàn)尿路感染癥狀;②過去1周內(nèi)使用抗生素等其他藥物;③存在感染疾病或精神疾病;④出院或由于其他原因退出本研究。對(duì)照組男25例、女18例,年齡66～95(76.12±9.34)歲;神經(jīng)系統(tǒng)疾病15例,呼吸系統(tǒng)疾病12例,消化系統(tǒng)疾病7例,心血管系統(tǒng)9例。聯(lián)合組男29例、女28例,年齡64～95(74.39±10.04)歲;神經(jīng)系統(tǒng)疾病30例,呼吸系統(tǒng)疾病16例,消化系統(tǒng)疾病2例,心血管系統(tǒng)9例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)導(dǎo)尿管護(hù)理干預(yù)。①留置導(dǎo)尿管前告知患者作用與注意事項(xiàng)、安撫其情緒。②導(dǎo)尿過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,根據(jù)患者個(gè)人情況選擇合適的導(dǎo)尿管。③導(dǎo)尿完成后妥善固定、登記,并再次囑患者及家屬相關(guān)注意事項(xiàng)。④對(duì)留置導(dǎo)尿管患者每日進(jìn)行2次會(huì)陰護(hù)理,指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱收縮訓(xùn)練,注意為長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者定時(shí)更換導(dǎo)尿管;⑤嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥,給予營(yíng)養(yǎng)支持與飲食管理等基礎(chǔ)護(hù)理,合理使用抗生素等。干預(yù)時(shí)長(zhǎng)為4周。

1.2.2 聯(lián)合組 接受目標(biāo)性監(jiān)測(cè)聯(lián)合細(xì)節(jié)護(hù)理。

1.2.2.1 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)護(hù)理 ①組建小組:成員包括護(hù)士長(zhǎng)、監(jiān)測(cè)護(hù)士、監(jiān)測(cè)醫(yī)生、感染管理專家等,由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng),負(fù)責(zé)護(hù)理過程的監(jiān)督、指導(dǎo)與評(píng)價(jià)。成員根據(jù)調(diào)查結(jié)果,分析現(xiàn)狀與成因,共同制訂各項(xiàng)流程的監(jiān)測(cè)指標(biāo)、管理制度和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。②健康教育:由感染管理專家對(duì)醫(yī)務(wù)人員的留置導(dǎo)尿技術(shù)、留置導(dǎo)尿管護(hù)理、CAUTI防控相關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn),提高護(hù)理水平與手衛(wèi)生依從性,并定期組織考核。③檢測(cè)方法:監(jiān)測(cè)護(hù)士對(duì)患者的一般資料、導(dǎo)尿管使用情況和日常護(hù)理情況進(jìn)行監(jiān)測(cè),并記錄感染情況。監(jiān)測(cè)醫(yī)生對(duì)醫(yī)療器械、手衛(wèi)生依從性、感染情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并向小組進(jìn)行匯報(bào)。感染管理專家定期進(jìn)行查房,及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理過程中的不規(guī)范行為并修正,統(tǒng)計(jì)CAUTI發(fā)生率并分析危險(xiǎn)因素。④干預(yù)措施:針對(duì)高危因素進(jìn)行護(hù)理干預(yù),包括定期開展手衛(wèi)生知識(shí)的培訓(xùn)與考核,以提高手衛(wèi)生依從性、減少交叉感染,嚴(yán)格遵循留置導(dǎo)尿管和拔除導(dǎo)尿管的操作規(guī)范。根據(jù)患者自身情況,選擇合適的導(dǎo)尿管,在操作過程中要注意無菌操作,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征,一旦符合指征立即遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管。針對(duì)患者的基礎(chǔ)疾病積極開展治療,提高機(jī)體免疫力;留置導(dǎo)尿管期間,要保持導(dǎo)管周圍清潔,使用抗返流集尿袋,保障導(dǎo)尿管的密封性,進(jìn)行膀胱收縮訓(xùn)練,幫助患者盡早恢復(fù)膀胱功能,縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間等。⑤質(zhì)量管理:把控對(duì)患者各護(hù)理項(xiàng)目的操作流程,組長(zhǎng)隨機(jī)抽查以監(jiān)測(cè)護(hù)理質(zhì)量,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,提出督導(dǎo)、改進(jìn)建議并盡早進(jìn)行針對(duì)性治療。

1.2.2.2 細(xì)節(jié)性護(hù)理 ①置管前溝通:護(hù)士主動(dòng)與患者溝通,詳細(xì)講解患者留置導(dǎo)尿管的作用與注意事項(xiàng)、以鼓勵(lì)溫和的話語(yǔ)安撫患者的情緒,并給予針對(duì)性心理疏導(dǎo)。②置管護(hù)理:過程中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作,置管前要對(duì)會(huì)陰部和尿道口進(jìn)行清洗,依據(jù)患者的一般資料與身體素質(zhì)評(píng)估患者尿道長(zhǎng)度,選擇合適規(guī)格的導(dǎo)尿管,遵循無菌操作原則適當(dāng)增加導(dǎo)尿管插入膀胱的深度。③引流護(hù)理:使用抗返流集尿袋,將導(dǎo)尿管與集尿袋固定,定時(shí)觀察患者尿液顏色、排出量與導(dǎo)尿管情況,確保引流通暢,避免牽拉、受壓、折斷等。對(duì)可進(jìn)行床下訓(xùn)練的患者,要將集尿袋固定在患者身上或由家屬、護(hù)理人員提起,保證集尿袋的位置在導(dǎo)尿管出口平面以下,防止尿液逆流。④健康教育:對(duì)患者及家屬詳細(xì)講解留置導(dǎo)尿管期間的注意事項(xiàng),嚴(yán)禁自行拔除導(dǎo)尿管。囑患者增加飲水量,提高尿液排出量,告知其多飲水對(duì)康復(fù)的作用,定期巡視,發(fā)現(xiàn)問題后及時(shí)解決。⑤會(huì)陰部護(hù)理:每日遵醫(yī)囑對(duì)會(huì)陰部進(jìn)行2次以上護(hù)理并及時(shí)更換會(huì)陰墊,告知家屬會(huì)陰部的消毒方法和注意事項(xiàng),保持尿道口衛(wèi)生。⑥膀胱收縮訓(xùn)練:分為被動(dòng)訓(xùn)練與主動(dòng)訓(xùn)練,被動(dòng)訓(xùn)練為封閉導(dǎo)尿管刺激膀胱,當(dāng)患者產(chǎn)生尿意時(shí)進(jìn)行引流;主動(dòng)訓(xùn)練包括腹部和膀胱肌訓(xùn)練。腹部鍛煉為患者吸氣時(shí)收縮腹部,維持1～2 min后呼氣,每4 h進(jìn)行1組,每組10次;膀胱肌鍛煉為囑患者做肛門收縮運(yùn)動(dòng),每組50次,當(dāng)患者產(chǎn)生尿意時(shí)進(jìn)行引流。上述兩種護(hù)理方法相互影響,細(xì)節(jié)性護(hù)理的內(nèi)容穿插于目標(biāo)性監(jiān)測(cè)護(hù)理中。干預(yù)時(shí)長(zhǎng)為4周。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組不同留置導(dǎo)尿管時(shí)間段CAUTI發(fā)生率。參考2001年版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中CAUTI的診斷標(biāo)準(zhǔn),選擇導(dǎo)尿管留置時(shí)間分別為≤3 d、4～7 d、8～14 d、>14 d,統(tǒng)計(jì)各時(shí)間段內(nèi)患者CAUTI發(fā)生例數(shù),并計(jì)算不同留置時(shí)間段CAUTI發(fā)生率。②比較兩組護(hù)理措施執(zhí)行合格率。由導(dǎo)管感控組人員評(píng)估兩組患者在院期間導(dǎo)尿管相關(guān)護(hù)理記錄與基礎(chǔ)護(hù)理操作,統(tǒng)計(jì)導(dǎo)尿操作、導(dǎo)尿管管理、會(huì)陰護(hù)理、集尿袋觀察的護(hù)理措施執(zhí)行合格率(操作規(guī)范參考本院發(fā)行標(biāo)準(zhǔn))。③比較兩組護(hù)理滿意度評(píng)分。出院前,由患者及家屬對(duì)本次住院期間護(hù)士服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分,總分為10分,分值越高表明患者的護(hù)理滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同留置時(shí)間段CAUTI發(fā)生率比較 見表1。

表1 兩組不同留置時(shí)間段CAUTI發(fā)生率比較(例)

2.2 兩組護(hù)理措施執(zhí)行合格率比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理措施執(zhí)行合格率比較[例(%)]

2.3 兩組護(hù)理滿意度評(píng)分比較 聯(lián)合組護(hù)理滿意度評(píng)分為(8.96±0.38)分,對(duì)照組護(hù)理滿意度評(píng)分為(8.11±0.47)分,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.997,P<0.01)。

3 討論

CAUTI是常見的醫(yī)院感染類型之一[6]。在留置導(dǎo)尿管的操作過程中,若未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作或手衛(wèi)生不合格,會(huì)使護(hù)理人員雙手、尿道口或肛門周圍病原體隨導(dǎo)管進(jìn)入尿道,引發(fā)尿路感染,加之護(hù)理人員插管方式不規(guī)范、導(dǎo)尿管規(guī)格選擇不合適會(huì)損傷尿道黏膜引發(fā)炎癥反應(yīng),進(jìn)一步加重感染[7-8]。CAUTI的發(fā)生不僅會(huì)延長(zhǎng)患者治療時(shí)間與住院時(shí)間,加重醫(yī)療壓力與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),還會(huì)增加危重患者病死風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此,對(duì)留置導(dǎo)尿管患者進(jìn)行嚴(yán)格護(hù)理感控對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)患者盡早康復(fù)具有重要意義[10]。然而,采用傳統(tǒng)的CAUTI管控模式進(jìn)行實(shí)際操作時(shí),常會(huì)面臨管控對(duì)象數(shù)量龐大、病情復(fù)雜多樣、耗時(shí)耗力、干預(yù)效率低下等,護(hù)理防控效果不佳[11]。本研究選用目標(biāo)性監(jiān)測(cè)結(jié)合細(xì)節(jié)護(hù)理的干預(yù)方案,通過縮小觀察樣本、提高樣本質(zhì)量,將管控力度聚焦于CAUTI高發(fā)人群,對(duì)影響CAUTI發(fā)生的高危因素及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和細(xì)節(jié)化護(hù)理,將感控護(hù)理應(yīng)用于各方面,提高了感染防控的效果和護(hù)理質(zhì)量[12-13]。

本研究結(jié)果顯示,留置時(shí)間>14 d時(shí),聯(lián)合組CAUTI發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),表明目標(biāo)性監(jiān)測(cè)聯(lián)合細(xì)節(jié)護(hù)理模式可降低CAUTI發(fā)生率。推測(cè)可能與采用目標(biāo)性監(jiān)測(cè)結(jié)合細(xì)節(jié)護(hù)理能有效提高醫(yī)務(wù)人員插管與導(dǎo)尿管護(hù)理水平,減少由于外源性因素導(dǎo)致的CAUTI。隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng),CAUTI發(fā)生率也在上升,1～14 d患者的各時(shí)間段CAUTI發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而在>14 d時(shí)其發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。推測(cè)可能是由于長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管會(huì)破壞尿道正常生理結(jié)構(gòu),降低對(duì)病原體的抵抗力,增加感染風(fēng)險(xiǎn),且時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)越高[14]。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組導(dǎo)尿操作、導(dǎo)尿管管理、會(huì)陰護(hù)理、集尿袋觀察執(zhí)行合格率高于對(duì)照組(P<0.05),表明目標(biāo)性監(jiān)測(cè)結(jié)合細(xì)節(jié)護(hù)理的干預(yù)措施能提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,減少院內(nèi)感染。此外,聯(lián)合組護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01),提示采用目標(biāo)性監(jiān)測(cè)結(jié)合細(xì)節(jié)護(hù)理模式可提高護(hù)理質(zhì)量,增加患者對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)可度。

綜上所述,采用目標(biāo)性監(jiān)測(cè)結(jié)合細(xì)節(jié)護(hù)理模式可有效加強(qiáng)護(hù)理工作過程中薄弱環(huán)節(jié)與問題環(huán)節(jié)的管理、減少醫(yī)源性因素對(duì)留置導(dǎo)尿管患者的影響,降低患者CAUTI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),提高護(hù)理質(zhì)量。