連續(xù)性腎臟替代治療中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素分析

王曉娜,胡永娜,李星岐,韓文娜,米愛紅

(河南省直第三人民醫(yī)院 河南鄭州450000)

用于連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)的中心靜脈導(dǎo)管(CVC)被廣泛應(yīng)用于腎臟重癥監(jiān)護病房患者,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)近年來引起人們的重視,已成為臨床關(guān)注重點[1]。隨著CVC防護意識提高,CRBSI發(fā)生率呈下降趨勢,但其仍是患者發(fā)病率和病死率提高的高危因素,醫(yī)護人員應(yīng)對中心靜脈CRBSI患者給予足夠重視。目前中心靜脈CRBSI的臨床研究多為小樣本[2],為加深對中心靜脈CRBSI的認識、幫助臨床早期預(yù)防和治療CRBSI,本研究分析腎臟重癥監(jiān)護病房中心靜脈CRBSI患者的病原菌特點及危險因素?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院于2018年5月1日～2023年3月31日收治的1523例CVC行CRRT患者的臨床資料。中心靜脈CRBSI組遵循以下標準[2]:患者有臨床感染體征;發(fā)熱、不明原因的低血壓或精神狀態(tài)改變;無其他感染源;外周靜脈穿刺術(shù)和血液透析導(dǎo)管微生物相同;導(dǎo)管抽取血培養(yǎng)病原菌數(shù)量至少為同期外周血培養(yǎng)菌落形成單位的5倍;從導(dǎo)管抽取血培養(yǎng)中檢測到微生物生長,至少在同一微生物從經(jīng)皮抽血培養(yǎng)中生長的2 h前檢測到;在首次置入導(dǎo)管時出現(xiàn)CRBSI。納入了CRBSI組中所有CRRT患者。同樣接受CRRT和腎臟重癥監(jiān)護病房住院但沒有CRBSI的患者按1∶2的比例登記為對照組成員。共有1523例患者接受CVC,57例患者中心靜脈CRBSI,感染發(fā)生率為3.7%。最常見的致病菌為革蘭陽性菌,其次為革蘭陰性菌。引起CRBSI的最常見病原體是金黃色葡萄球菌和下水道腸桿菌科細菌,其次是表皮葡萄球菌。男性CRBSI患者多于女性,CRBSI年齡為(41.0±17.6)歲。

1.2 研究方法 患者臨床資料包括性別、年齡、臨床表現(xiàn)、身高、體重、血糖、原發(fā)病、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分(APACHE Ⅱ評分)、CD4+淋巴細胞、免疫球蛋白G、腎臟ICU住院日期、留置導(dǎo)管時間、導(dǎo)管位置、外院留置導(dǎo)管、免疫抑制劑的使用、血漿置換或雙濾血漿置換治療及死亡情況。透析管均由帶側(cè)孔的聚亞安酯制成,導(dǎo)管為臨時性非隧道式血管導(dǎo)管。中心護理采用血管內(nèi)導(dǎo)管無菌技術(shù):手衛(wèi)生、最大限度的屏障預(yù)防、洗必泰部位消毒和迅速移除不必要的CVC。平均動脈壓(MAP)=舒張壓+1/3脈壓;體質(zhì)量指數(shù)=體重/身高2;APACHE Ⅱ評分,包括急性生理評分、年齡評分、慢性健康評估評分?？偡?～71分,得分越高表明病情越嚴重。所有患者均行血培養(yǎng)(抽取導(dǎo)管血和外周血)及導(dǎo)管培養(yǎng),根據(jù)藥敏結(jié)果給予靜脈注射抗生素治療,在使用碳青霉烯類和喹諾酮類藥物之前進行治療。55例患者藥敏結(jié)果顯示,靜脈注射抗生素后感染癥狀消失,2 d后體溫恢復(fù)正常,2例CRBSI組患者死于感染性休克,均為男性且行股靜脈置管,CRBSI未得到控制可能是死亡原因,2例患者均接受高劑量免疫抑制劑治療,CD4+細胞計數(shù)低。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)性因素分析 見表1。

表1 兩組相關(guān)性因素分析[例(%)]

2.2 腎臟重癥監(jiān)護室中心靜脈CRBSI的危險因素分析 見表2。

表2 腎臟重癥監(jiān)護室中心靜脈CRBSI的危險因素分析

3 討論

中心靜脈置管具有操作簡單、安全、有效、創(chuàng)傷小、費用低等優(yōu)點,是腎臟重癥監(jiān)護室,特別是CRRT患者不可或缺的干預(yù)方法[3-4]。然而,CRBSI的平均發(fā)生率為3.87/1000導(dǎo)管,低于研究報道11/1000導(dǎo)管。靜脈導(dǎo)管集線器和外周靜脈血培養(yǎng)是診斷CRBSI最準確的方法。終末期腎病患者包括接受透析治療和腎移植患者,是血液感染發(fā)展的高危人群[5]。目前非終末期腎病的腎功能不全是否會增加BSI的風(fēng)險還沒有明確定義[6]。

中心靜脈CRBSI的病原菌分布和抗菌譜有助于早期診斷和治療[7]。本研究中57例患者合并中心靜脈CRBSI率為3.7%,CRBSI發(fā)生率為3.9/1000導(dǎo)管,導(dǎo)管中位留置時間為14 d,最常見的病原菌為革蘭陽性菌(50.9%),其次為革蘭陰性菌(36.8%),最常見的感染表現(xiàn)為寒戰(zhàn)(68.4%)、發(fā)熱(100%)和敗血癥休克(49.1%);多因素分析顯示股靜脈置管、留置導(dǎo)尿管時間長、CD4+淋巴細胞水平低APACHE Ⅱ評分高是CRBSI的獨立危險因素[8-9]。有研究發(fā)現(xiàn),CD4+細胞低于200/μL的HIV患者更可能出現(xiàn)中心靜脈CRBSI,表明免疫功能低下的患者發(fā)生CRBSI的風(fēng)險增加[10]。APACHE Ⅱ評分是評估急性生理學(xué)和慢性健康狀況并指示疾病嚴重程度的評估指標,多因素分析顯示,APACHE Ⅱ評分是影響CRBSI的獨立因素。因此,須預(yù)防中心靜脈CRBSI,對免疫功能低下及危重患者進行早期救治。有研究發(fā)現(xiàn),65歲及以上的受試者中,腎功能不全程度的增加與BSI風(fēng)險的增加相關(guān),進一步研究發(fā)現(xiàn),腎功能不全與死亡風(fēng)險呈正相關(guān)[7]。

此外,還應(yīng)注意季節(jié)因素對中心靜脈CRBSI的影響。本研究中,夏季感染率最高,因此在夏天應(yīng)及時對患者皮膚進行消毒和清潔。本研究有3例患者拒絕切除CVC,經(jīng)抗感染治療后癥狀消失,炎性指標恢復(fù)正常。質(zhì)量改進干預(yù)措施預(yù)防CRBSI與感染率下降相關(guān),護理包、技術(shù)創(chuàng)新、教育和培訓(xùn)多模式干預(yù)措施對降低重癥監(jiān)護病房CRBSI發(fā)生率有效[11]。在今后的臨床工作中,我們應(yīng)對這些技術(shù)進行實踐和觀察,以實現(xiàn)中心靜脈CRBSI的零感染率[12]。本研究旨在分析腎臟ICU患者中心靜脈CRBSI的臨床特點及危險因素。有研究報道,外科重癥監(jiān)護病房患者使用CVC行腸外營養(yǎng)治療,且腸外營養(yǎng)CRBSI發(fā)生率較高[13]。目前,尚無研究明確腎重癥監(jiān)護病房與其他重癥監(jiān)護病房CRBSI患者的差異,我院腎重癥監(jiān)護病房CRBSI發(fā)生率為3.7%,革蘭陽性菌是最主要的致病菌,夏季CRBSI患病率較高,中心靜脈CRBSI與置管位置、置管時間長、免疫功能減弱、APACHE Ⅱ評分高有關(guān)。

綜上所述,CRRT的中心靜脈CRBSI與股靜脈置管、置管時間長、免疫功能受損和APACHE Ⅱ評分高相關(guān)。