多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與譫妄三級(jí)管理模式預(yù)防PICU患兒譫妄效果觀察

馬彩霞,石曉霞,倪 婷,王 玉,史長(zhǎng)松,程?hào)|良,韓曉櫓

(河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 河南鄭州450000)

譫妄是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)常見(jiàn)并發(fā)癥,是由多種疾病所致意識(shí)與認(rèn)知功能障礙,其臨床表現(xiàn)多以精神運(yùn)動(dòng)活動(dòng)為主,患者可在短期內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)混淆、思維紊亂、注意力缺損等癥狀。兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)收治的患兒通常病情危重、變化快,由于PICU患兒自身免疫力較差,同時(shí)合并較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病,受病情嚴(yán)重程度和治療復(fù)雜程度的影響,譫妄發(fā)生率更高[1-2]。因此,早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群,實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施可有效改善患兒預(yù)后。目前,國(guó)內(nèi)對(duì)譫妄的研究多集中于譫妄認(rèn)知和評(píng)估方面,在譫妄的管理規(guī)范與流程方面研究較少。三級(jí)管理護(hù)理最初是由Layne等[3]提出,在老年術(shù)后譫妄患者的應(yīng)用效果良好,可早期識(shí)別譫妄,改善患者預(yù)后[4]。由于PICU患兒處于年齡特殊期,還需結(jié)合患兒自身特點(diǎn)與病情制訂干預(yù)措施,而我國(guó)PICU大部分處于人力資源不足狀態(tài),還需結(jié)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同參與到譫妄管理的決策制訂與執(zhí)行中[5]?；诖?本研究探討多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與譫妄三級(jí)管理模式在預(yù)防PICU患兒譫妄發(fā)生中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年3月1日～2023年3月31日收治的182例PICU患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):PICU患兒;年齡<14歲;預(yù)計(jì)PICU住院時(shí)間≥1 d;兒童早期預(yù)警評(píng)分(PEWS)>3分[6];患兒家長(zhǎng)均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):入住PICU后處于持續(xù)昏迷或深鎮(zhèn)靜狀態(tài);智力障礙或精神疾病;存在視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言功能障礙;入住PICU前即存在譫妄。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組各91例。對(duì)照組男50例、女41例,年齡4～13(8.24±2.03)歲;PEWS評(píng)分4～9(6.14±1.03)分;基礎(chǔ)疾病:循環(huán)系統(tǒng)疾病19例,呼吸系統(tǒng)疾病27例,神經(jīng)系統(tǒng)疾病15例,外科術(shù)后20例,其他10例。干預(yù)組男48例、女43例,年齡3～14(8.63±2.51)歲;PEWS評(píng)分4～10(6.35±1.14)分;基礎(chǔ)疾病:循環(huán)系統(tǒng)疾病21例,呼吸系統(tǒng)疾病30例,神經(jīng)系統(tǒng)疾病13例,外科術(shù)后19例,其他8例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 接受住院期間常規(guī)護(hù)理干預(yù)。①密切監(jiān)測(cè)PICU患兒體溫、心率、血壓等基礎(chǔ)生命體征變化,準(zhǔn)確填寫(xiě)記錄單。②嚴(yán)格按照“三查七對(duì)”核對(duì)患兒服藥、注射時(shí)的基本信息,遵醫(yī)囑給予各項(xiàng)治療。③檢查醫(yī)療器械是否出現(xiàn)故障,導(dǎo)管是否存在脫落和扭曲,觀察患兒皮膚受壓情況,避免交叉感染。④進(jìn)行常規(guī)健康教育,幫助患兒進(jìn)行早期肢體活動(dòng)。

1.2.2 干預(yù)組 采取多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與譫妄三級(jí)管理模式。①組建多學(xué)科管理小組。小組成員包括1名護(hù)理部主任(經(jīng)愛(ài)荷華循證護(hù)理實(shí)踐模式培訓(xùn)),負(fù)責(zé)最佳證據(jù)審核、臨床核查和轉(zhuǎn)化的質(zhì)量控制;1名PICU科室護(hù)士長(zhǎng)(經(jīng)JBI循證護(hù)理培訓(xùn)),負(fù)責(zé)方案設(shè)計(jì)、證據(jù)轉(zhuǎn)化和護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃的設(shè)計(jì);4名護(hù)士骨干(經(jīng)JBI循證護(hù)理培訓(xùn)),負(fù)責(zé)證據(jù)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)定、對(duì)科室其他23名護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)等;其他護(hù)士負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、干預(yù)方案實(shí)施等;1名兒科主治醫(yī)師,負(fù)責(zé)協(xié)助證據(jù)轉(zhuǎn)化和干預(yù)方案意見(jiàn)指導(dǎo)。所有成員經(jīng)培訓(xùn)后均熟練掌握譫妄相關(guān)知識(shí)與技能。②最佳證據(jù)確定。計(jì)算機(jī)檢索PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)中的PICU譫妄管理相關(guān)文獻(xiàn),提取最佳證據(jù),制訂PICU患兒的譫妄三級(jí)管理方案。③臨床實(shí)踐。a.加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)與技能的培訓(xùn):由兒科主治醫(yī)師對(duì)組員以講座、床邊案例教學(xué)、情景教學(xué)等形式進(jìn)行培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括PICU譫妄概念、病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療方式、危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施及應(yīng)對(duì)方式等,培訓(xùn)后進(jìn)行考核,組內(nèi)成員均考核合格。b.PICU患兒譫妄的評(píng)估篩選:患兒入住PICU后,護(hù)理人員即采用ICU意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)估方法(CAM-ICU)[7]進(jìn)行評(píng)估,入住期間每8 h評(píng)估1次,病情危重者每4 h評(píng)估1次,感知或意識(shí)水平改變時(shí)需重新評(píng)估,準(zhǔn)確記錄評(píng)估結(jié)果。c.譫妄三級(jí)管理:根據(jù)CAM-ICU評(píng)估結(jié)果分為無(wú)譫妄高危因素(CAM-ICU陰性,意識(shí)正常)、譫妄高危因素(CAM-ICU陰性,意識(shí)波動(dòng))、CAM-ICU陽(yáng)性3個(gè)等級(jí),分別采取一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)管理。譫妄一級(jí)管理:鼓勵(lì)家長(zhǎng)定期視頻探視,增加家長(zhǎng)與患兒的情感交流,告知家長(zhǎng)具體治療和護(hù)理方案;定期播放動(dòng)畫(huà)、音樂(lè)等,為患兒提供感知刺激;對(duì)患兒每日排便情況進(jìn)行觀察,若3 d內(nèi)無(wú)大便則需及時(shí)告知醫(yī)生。譫妄二級(jí)管理:為患兒提供安靜的環(huán)境,醫(yī)護(hù)人員需控制說(shuō)話(huà)聲調(diào),調(diào)試燈光柔和;了解患兒具體睡眠情況,盡可能在其清醒時(shí)進(jìn)行護(hù)理操作,避免影響患兒的正常睡眠;根據(jù)患兒身體可耐受情況進(jìn)行早期主動(dòng)、被動(dòng)鍛煉,協(xié)助患兒完成早期活動(dòng);盡早拔除導(dǎo)管,減少不必要的約束。譫妄三級(jí)管理:嚴(yán)格按要求監(jiān)測(cè)血氧飽和度、電解質(zhì)等生命體征,遵醫(yī)囑增加氧療、使用鎮(zhèn)痛劑等,以鎮(zhèn)靜程度評(píng)估量表(RASS)[8]為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),給藥后每30 min評(píng)估1次,以RASS評(píng)分-2～0分為鎮(zhèn)靜目標(biāo);患兒無(wú)法進(jìn)食時(shí),遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持或腸外營(yíng)養(yǎng)支持;加強(qiáng)對(duì)患兒家長(zhǎng)的健康指導(dǎo),及時(shí)告知其患兒基本狀況,安撫家長(zhǎng)和患兒的情緒。④反饋與總結(jié)。每周統(tǒng)計(jì)管理檢查表中存在的問(wèn)題,對(duì)三級(jí)管理模式中的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行反饋,及時(shí)修訂管理流程缺陷。

1.3 觀察指標(biāo) ①譫妄情況。比較兩組患兒譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時(shí)間、PICU住院時(shí)間。譫妄為意識(shí)模糊量表(CAM-ICU)結(jié)果陽(yáng)性,于干預(yù)12 h后評(píng)估兩組譫妄發(fā)生率,譫妄持續(xù)時(shí)間為CAM-ICU結(jié)果陽(yáng)性至轉(zhuǎn)陰時(shí)間。②譫妄相關(guān)不良事件。比較兩組PICU住院期間譫妄相關(guān)不良事件發(fā)生情況,常見(jiàn)不良事件包括跌倒/墜床、意外拔管等。③臨床癥狀。比較兩組重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表(ICDSC)[9]各癥狀發(fā)生情況,該量表共8個(gè)項(xiàng)目,按照“不存在該癥狀”計(jì)0分,“存在該癥狀”計(jì)1分,統(tǒng)計(jì)兩組癥狀發(fā)生情況,總分≥4分為存在譫妄,統(tǒng)計(jì)兩組ICDSC各癥狀發(fā)生率。④護(hù)理滿(mǎn)意度:采用我院自制PICU護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)分,以現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查形式發(fā)放給患兒家長(zhǎng),經(jīng)核對(duì)后回收問(wèn)卷。問(wèn)卷包括服務(wù)態(tài)度、專(zhuān)業(yè)操作、管理方式、護(hù)理效率等方面,每項(xiàng)滿(mǎn)分均為100分,分?jǐn)?shù)越高表示家長(zhǎng)滿(mǎn)意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組譫妄情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組譫妄情況比較

2.2 兩組譫妄相關(guān)不良事件發(fā)生率比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組譫妄相關(guān)不良事件發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 兩組ICDSC各癥狀發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組ICDSC各癥狀發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 兩組PICU護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組PICU護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分比較(分,

3 討論

目前,臨床對(duì)PICU患兒缺乏規(guī)范化管理,受各類(lèi)并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素影響,導(dǎo)致PICU并發(fā)癥頻發(fā)。譫妄是危重患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,其主要表現(xiàn)為腦功能障礙,不利于PICU患兒原發(fā)疾病和各組織器官功能的恢復(fù)[10]。指南指出,重癥患者譫妄的早期預(yù)防和診斷對(duì)改善患者預(yù)后尤為重要[11]。因此,實(shí)施規(guī)范化的管理模式以降低譫妄發(fā)生率,促進(jìn)患者康復(fù)十分必要。

譫妄三級(jí)管理以ICU譫妄監(jiān)測(cè)與評(píng)估工具CAM-ICU為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),該方法被視為ICU譫妄篩查的金標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)定期評(píng)估和分級(jí)管理增強(qiáng)干預(yù)的時(shí)效性和針對(duì)性,有效防止病情進(jìn)一步惡化[12]。但由于PICU患兒病情復(fù)雜,譫妄的誘發(fā)因素可能出現(xiàn)在住院期間的各個(gè)環(huán)節(jié),而PICU人力資源有限,難以全面評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)因素。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)可全面評(píng)估患兒基本情況,從不同角度為患兒提供個(gè)性化干預(yù)措施,通過(guò)多學(xué)科之間的合作交流可有效促進(jìn)各項(xiàng)護(hù)理工作的有序開(kāi)展,提高護(hù)理質(zhì)量[13]。本研究采取多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與譫妄三級(jí)管理模式,結(jié)果顯示,干預(yù)組譫妄發(fā)生率、ICDSC各癥狀發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05);干預(yù)組譫妄持續(xù)時(shí)間、PICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05);兩組譫妄相關(guān)不良事件總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與譫妄三級(jí)管理模式可降低PICU患兒譫妄發(fā)生率,改善相關(guān)臨床癥狀,促進(jìn)患兒康復(fù)。分析原因:①本研究利用譫妄篩查工具對(duì)PICU患兒進(jìn)行分級(jí),對(duì)沒(méi)有高危因素的患兒采取一級(jí)管理,旨在規(guī)避潛在危險(xiǎn)因素,以促進(jìn)患兒感知和定向力恢復(fù)[14]。②對(duì)存在高危因素的PICU患兒采取二級(jí)管理,目的是及時(shí)對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù),以降低譫妄發(fā)生率,改善患兒譫妄相關(guān)臨床癥狀,與高珊等[15]研究結(jié)果一致。③對(duì)CAM-ICU陽(yáng)性者采取三級(jí)管理,旨在處理潛在病因。有研究顯示,感染、鎮(zhèn)靜、缺氧、代謝紊亂是導(dǎo)致譫妄發(fā)生的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素,當(dāng)PICU患兒出現(xiàn)譫妄時(shí),實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理導(dǎo)致譫妄的潛在病因,可有效縮短譫妄持續(xù)時(shí)間,進(jìn)而改善預(yù)后[16-17]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組PICU護(hù)理滿(mǎn)意度各維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)。本研究在開(kāi)展護(hù)理干預(yù)措施前,采用案例教學(xué)、情景模擬教學(xué)等一系列護(hù)士樂(lè)于接受的方式進(jìn)行培訓(xùn),加強(qiáng)其對(duì)譫妄相關(guān)知識(shí)與技能的掌握度,進(jìn)一步提高培訓(xùn)效果[18]。每周反饋管理過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題和薄弱點(diǎn),及時(shí)進(jìn)行修正,保證管理流程的質(zhì)量處于動(dòng)態(tài)控制過(guò)程,不斷提高護(hù)理質(zhì)量,進(jìn)而提高患兒家長(zhǎng)滿(mǎn)意度。

綜上所述,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與譫妄三級(jí)管理模式可規(guī)范PICU護(hù)理工作,提升護(hù)士的譫妄護(hù)理能力,保證PICU患兒的護(hù)理質(zhì)量,有效降低譫妄發(fā)生率,改善患兒譫妄相關(guān)臨床癥狀,提高家長(zhǎng)的護(hù)理滿(mǎn)意度。