基于JBI臨床證據(jù)轉(zhuǎn)化的骨科住院患者便秘管理循證實踐

張小蒙,王靈曉,張 琴,黃 莉

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 廣東廣州510282)

便秘主要表現(xiàn)為持續(xù)排便困難、排便不盡感或排便次數(shù)減少。其中排便困難包括排便量少、干結(jié)、排便費時和費力、排便不盡感,甚至需要用手法幫助排便。排便次數(shù)減少指每周排便次數(shù)少于3次或長期無便意[1]。便秘是骨科住院患者常見的并發(fā)癥之一,發(fā)生率為50%～70%[2],主要由于生活習(xí)慣的改變、情緒、藥物、飲食等因素所致[3]。便秘如管理不善則會使患者腸內(nèi)毒素被吸收,出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降、失眠、誘發(fā)心腦血管疾病,甚至導(dǎo)致腸梗阻發(fā)生等,從而延長住院時間,影響術(shù)后快速康復(fù),降低患者的生活質(zhì)量[4]。本研究旨在將骨科住院患者便秘管理的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床護理實踐中,提高護士識別便秘風(fēng)險和對便秘患者的管理能力,降低骨科住院患者的便秘發(fā)生率?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院骨科中心128例住院患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):骨科手術(shù)住院患者;年齡≥18歲;患者知情同意,依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn):結(jié)直腸器質(zhì)性病變致便秘者;慢性便秘者;神經(jīng)源性腸道功能障礙者;脊柱疾病者;依從性差,不能按要求遵循便秘管理者。選取2020年9月1日～11月30日69例患者設(shè)為對照組,男35例、女34例,年齡(49.61±17.82)歲;手術(shù)部位:上肢11例,下肢58例;臥床時間(3.22±1.56)d。選取2021年2月1日～4月30日59例患者設(shè)為觀察組,男27例、女32例,年齡(50.14±19.76)歲;手術(shù)部位:上肢12例,下肢47例;臥床時間(3.36±1.70)d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)便秘管理方法,包括對患者進行便秘預(yù)防和管理的健康教育,如飲食指導(dǎo)、腹部按摩,藥物使用等常規(guī)護理,未形成規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),護士往往憑借臨床經(jīng)驗進行健康教育與護理。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上,遵循澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)的最佳證據(jù)臨床應(yīng)用程序,對健康教育的內(nèi)容進行標(biāo)準(zhǔn)化、分階段管理,同時對護士進行規(guī)范化培訓(xùn),采用便秘風(fēng)險評估量表(CRAS)[5]進行便秘評估,對引起患者便秘的原因進行分析、記錄,規(guī)范瀉藥的使用。于2020年9月1日～2021年4月30日對骨科住院患者進行便秘管理,包括證據(jù)應(yīng)用前的基線審查、證據(jù)臨床應(yīng)用及證據(jù)應(yīng)用后再審查3個階段。

1.2.2.1 組建證據(jù)應(yīng)用項目小組 小組成員共7名:1名為JBI循證中心的導(dǎo)師,負責(zé)循證項目的系統(tǒng)培訓(xùn)及證據(jù)的提供;1名為護理部主任,負責(zé)保障項目的資源及循證項目過程的指導(dǎo);2名為病區(qū)護士長,其中1名護士長為循證項目組長,負責(zé)制訂項目計劃及策略,同時協(xié)調(diào)各部門間的協(xié)作與人力資源的支持;3名為病區(qū)護士,其中骨科?？谱o士1名,負責(zé)對護士的培訓(xùn)及數(shù)據(jù)的收集分析。護士培訓(xùn)選擇關(guān)節(jié)骨科與創(chuàng)傷骨科病房護士32名,其中男1名、女31名,年齡22～45歲;職稱:主管護師3名,護師16名,護士14名;受教育程度:本科21名,大專11名。由循證小組中的2名成員對全體護士進行基于循證的便秘預(yù)防與管理最佳證據(jù)實踐內(nèi)容培訓(xùn)。

1.2.2.2 最佳實踐證據(jù)的獲取與總結(jié) 本次骨科住院患者的便秘管理證據(jù)總結(jié)來源于JBI循證保健中心,通過檢索JBI數(shù)據(jù)庫中住院患者便秘評估與管理的證據(jù)總結(jié)及證據(jù)應(yīng)用推薦意見,共獲得兩篇證據(jù)總結(jié),包含7條最佳證據(jù)實踐。采用JBI證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[6]對證據(jù)進行評價,最佳證據(jù)總結(jié)及推薦級別見表1。

表1 住院患者便秘評估與管理最佳證據(jù)

1.2.2.3 確立審查指標(biāo) 基于JBI循證保健中心現(xiàn)有的最佳證據(jù),結(jié)合臨床情況與專業(yè)判斷,共制訂了5條審查指標(biāo)。指標(biāo)1為使用標(biāo)準(zhǔn)化工具NRAT[7]或CRAS評估住院患者的便秘情況;指標(biāo)2為了解詳細的病史,以確定便秘患者的病因;指標(biāo)3為提供關(guān)于便秘預(yù)防與管理的患者教育;指標(biāo)4為便秘的初期管理,包括飲食和生活方式的改變(例如逐漸增加膳食纖維的攝入量,充足的液體攝入量以及適量的物理鍛煉);指標(biāo)5為如果初期管理失敗,則為患者提供大便成形的瀉藥或滲透性瀉藥。

1.2.2.4 數(shù)據(jù)收集與結(jié)果評價 根據(jù)確立的5條審查指標(biāo)收集數(shù)據(jù)。①訪談法:訪談護士是否能夠識別便秘風(fēng)險并正確使用便秘評估量表(NRAT/CRAS)評估(標(biāo)準(zhǔn)1),是否了解便秘初期對患者進行飲食和生活方式的指導(dǎo)具體包括哪些內(nèi)容(標(biāo)準(zhǔn)4);訪談患者是否有護士對自己進行口頭或書面健康教育(標(biāo)準(zhǔn)3),便秘初期是否有護士對其進行飲食和生活方式的指導(dǎo)(標(biāo)準(zhǔn)4)。②查看護理記錄或電子病歷是否有引起患者便秘的病史與記錄(標(biāo)準(zhǔn)2),查看護理記錄是否使用CRAS進行評估(標(biāo)準(zhǔn)1),查看醫(yī)囑對初期管理無效的便秘患者是否給予大便成形的瀉藥或滲透性瀉藥(標(biāo)準(zhǔn)5)。③知識問卷調(diào)查法:通過自行設(shè)計的便秘預(yù)防知識問卷,分別對護士及患者進行評估,了解護士與家屬對便秘知識的掌握情況。實施證據(jù)前進行基線審查,2020年9月1日開始由小組成員逐條進行質(zhì)量審查。

1.2.2.5 證據(jù)的臨床應(yīng)用 根據(jù)審查結(jié)果,了解骨科住院患者的便秘管理情況,查找其與審查標(biāo)準(zhǔn)之間的差異,小組成員基于審查結(jié)果提煉出障礙因素,包含以下內(nèi)容:臨床未使用標(biāo)準(zhǔn)化的便秘風(fēng)險評估工具進行便秘風(fēng)險評估;醫(yī)護人員缺乏便秘預(yù)防及管理的相關(guān)知識;患者缺乏便秘相關(guān)知識,部分患者不愿意使用瀉藥;科室缺乏骨科患者便秘管理的流程與指引。審查小組根據(jù)障礙因素進行分析,提出相應(yīng)對策,尋求可利用的有效資源,包括護理部和醫(yī)生的支持、培訓(xùn)等管理資源,將現(xiàn)有的最佳證據(jù)應(yīng)用到實踐變革的過程中。①使用標(biāo)準(zhǔn)化的便秘風(fēng)險評估工具。根據(jù)JBI證據(jù)循證中心的最佳證據(jù)推薦,使用標(biāo)準(zhǔn)化工具(NRAT/CRAS)進行便秘風(fēng)險評估。NRAT評估內(nèi)容包括醫(yī)療狀況、患者的藥物、廁所設(shè)施、行動能力、營養(yǎng)攝入量和每日液體攝入量,分數(shù)越高表明患者發(fā)生便秘的風(fēng)險越高。但目前該量表的內(nèi)容尚無有效性和可靠性測試。CRAS是一種基于系統(tǒng)評價結(jié)果開發(fā)的評估工具,其便秘風(fēng)險評估項目主要包含患者循環(huán)功能、自理能力、生理心理狀態(tài)和藥物應(yīng)用4個維度,共10個條目,分為3個風(fēng)險等級,1～2分為低危、3～4分為中危、≥5分為高危,分數(shù)越高說明便秘風(fēng)險越高,該量表的Cronbach′s α為0.91,CVI為0.82[8]。有研究表明,CRAS的標(biāo)準(zhǔn)涵蓋了一半已識別的風(fēng)險因素,而其他工具提供的信息很少與便秘風(fēng)險因素相關(guān)[9]。因此,選用CRAS進行便秘風(fēng)險評估,同時制訂了該量表的使用指引,并對護士進行培訓(xùn),護士完全掌握后方可進行評估。于入院時、術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d、出院前、病情變化時對骨科住院患者進行便秘風(fēng)險評估。②開展便秘預(yù)防及管理的相關(guān)知識培訓(xùn)。小組成員基于JBI循證的便秘知識及參考便秘相關(guān)指南共識等[1,10-11]制訂護士便秘知識培訓(xùn)內(nèi)容,包括便秘的概念、病因、評估與檢查方法、便秘的健康指導(dǎo)等內(nèi)容,對醫(yī)生進行便秘用藥知識培訓(xùn),以PPT的形式對醫(yī)護人員進行統(tǒng)一培訓(xùn),并通過問卷星的形式進行考核,以提高其掌握程度。護理組長每天對護士的執(zhí)行情況進行質(zhì)控,專門設(shè)立1名便秘質(zhì)控員每個月對便秘管理落實情況進行2次質(zhì)控分析,護士長進行監(jiān)督管理,每周審查1次,并將審查結(jié)果反饋給護士,以保障持續(xù)質(zhì)量改進。③加強對患者便秘的健康教育。護士對患者進行階段性便秘知識教育,入院24 h內(nèi)完成便秘評估,指導(dǎo)患者使用排便日記進行自我監(jiān)測。根據(jù)評估情況進行口頭或書面健康教育,發(fā)放便秘預(yù)防健康教育手冊,給予飲食指導(dǎo),纖維素攝入>25 g/d,液體攝入量2000～3000 ml/d[2],實施腹部按摩、肛門括約肌訓(xùn)練術(shù)、盆底肌訓(xùn)練術(shù)等運動療法。向患者講解藥物治療的目的及作用方法,消除患者床上排便的顧慮。健康教育聯(lián)合腸道管理可提高患者認知度和自我效能感,減輕便秘癥狀,減少便秘發(fā)生,改善生活質(zhì)量[12]。④修訂科室便秘評估與管理的流程指引。制訂便秘風(fēng)險評估工具(CRAS)的使用指引,修訂骨科便秘預(yù)防與管理的流程與指引,同時制作預(yù)防便秘的健康教育宣傳手冊、藥物使用指引。對3 d未排大便者(禁飲食情況除外),采用藥物干預(yù):第一步,給予大便成形的瀉藥,如車前子、糠、甲基維素等;第二步,第一步無效則啟用滲透性瀉藥,如聚乙二醇、乳果糖、鎂類瀉劑等;第三步,第二步無效則啟用刺激性瀉藥,如番瀉葉、比沙可啶等;第四步,以上步驟無效時建議請?？漆t(yī)生會診后處理。對于糞便硬結(jié)或栓塞患者,可先進行潤滑性瀉藥(如甘油、液狀石蠟)或清潔灌腸,之后再采用容積性或滲透性瀉藥;對于慢性傳輸型便秘,可采用促動力劑(普蘆卡必利等);若便秘仍未緩解,可采用直腸指力刺激促進患者排便。另外,完善護理文書書寫,護理記錄單上需記錄患者便秘相關(guān)病史、便秘處理情況及效果等內(nèi)容。

1.3 評價指標(biāo) 比較兩組5條審查指標(biāo)執(zhí)行情況及便秘發(fā)生率。由小組成員采用單盲法進行評價,符合審查標(biāo)準(zhǔn)記“是”,不符合記“否”,不確定記“不確定”。便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)采用Mantegazzi等[13]提出的便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)。①滿足一項及以上即可診斷:3 d內(nèi)沒有排便;排便困難;排便時疼痛。②滿足兩項及以上即可診斷:排便量減少;腹痛,腹脹,食欲缺乏。③使用了灌腸劑。

2 結(jié)果

2.1 兩組5條審查指標(biāo)執(zhí)行情況比較 見表2。

表2 兩組5條審查指標(biāo)執(zhí)行情況比較(例)

2.2 兩組患者便秘發(fā)生率比較 對照組發(fā)生便秘35例(50.7%),觀察組發(fā)生便秘14例(23.7%),觀察組便秘發(fā)生率低于對照組(χ2=9.81,P=0.002)。

3 討論

3.1 便秘管理最佳證據(jù)應(yīng)用可提高護士對便秘知識的掌握程度,規(guī)范其行為 便秘是骨科臥床患者常見的護理問題之一,基線審查結(jié)果顯示,護士未對患者進行便秘風(fēng)險評估,護理人員不了解基于循證的便秘相關(guān)知識,在對患者便秘預(yù)防與管理的健康教育方面沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范。本研究基于JBI循證中心的住院患者便秘評估與管理的最佳證據(jù)實踐,對醫(yī)護人員進行統(tǒng)一培訓(xùn),修訂了便秘的護理常規(guī),制訂了便秘評估與管理的指引以及健康教育手冊,同時規(guī)范了藥物的使用,骨科圍術(shù)期患者發(fā)生便秘后應(yīng)合理選擇導(dǎo)瀉藥物[14],遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者用藥,不能濫用,以防導(dǎo)致惡性循環(huán)[15]。本研究結(jié)果顯示,觀察組5條審查指標(biāo)執(zhí)行情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.2 便秘管理的循證實踐可降低骨科臥床患者的便秘發(fā)生率,提高臨床護理質(zhì)量 美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(ASCRS)2016版《便秘評估與管理臨床實踐指南》[16]中指出便秘相關(guān)量表或評分對便秘的性質(zhì)、嚴重程度和對生活質(zhì)量影響的評估是有效的。本研究基于循證的最佳證據(jù)應(yīng)用,引入CRAS動態(tài)評估骨科患者的便秘風(fēng)險,根據(jù)便秘風(fēng)險等級進行相應(yīng)干預(yù),減輕了便秘引起的一系列不適癥狀,提高了患者的生活質(zhì)量,促進了患者的早日康復(fù)。本研究結(jié)果顯示,觀察組便秘發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

3.3 便秘循證護理實踐促進了流程的更新與優(yōu)化 由循證護理小組成員追溯證據(jù)的原始研究及結(jié)合便秘相關(guān)指南與專家共識[17],了解骨科住院患者便秘評估與管理的具體方法,結(jié)合基線調(diào)查情況了解患者對便秘的需求與現(xiàn)況,制訂便秘評估與管理的流程。在流程中體現(xiàn)了醫(yī)護一體化的便秘管理方式,在藥物使用上根據(jù)患者的具體情況采用層層遞進的治療方法,同時根據(jù)證據(jù)更新了便秘的評估方法,優(yōu)化了便秘的管理流程。將證據(jù)應(yīng)用于實踐過程中需不斷進行質(zhì)量改進,將便秘管理納入每個月的質(zhì)控指標(biāo)中,月底進行質(zhì)控分析與整改,從而督促護理行為,保持長期有效的質(zhì)量審查,促進質(zhì)量持續(xù)改進。

綜上所述,便秘評估與管理最佳證據(jù)的應(yīng)用可降低骨科住院患者便秘的發(fā)生率,促進患者快速康復(fù),同時提高護士便秘評估與管理的能力、規(guī)范行為,提升臨床護理質(zhì)量。但護士在對患者進行便秘的專業(yè)體格檢查評估時存在一定難度,需要進行專業(yè)培訓(xùn)與指導(dǎo),臨床未做到對每例患者都進行專業(yè)檢查評估。在實踐變革過程中需不斷加強管理,持續(xù)質(zhì)量改進,不斷更新證據(jù)的同時結(jié)合患者具體情況,分析證據(jù)的可行性與有效性,及時更新便秘護理流程與常規(guī)操作,改善護理結(jié)局。