路徑導(dǎo)向性護(hù)理配合在主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)患者中的應(yīng)用

李 韻,謝佳杰,顧曉敏

(蘇州市立醫(yī)院 江蘇蘇州215000)

主動脈夾層即為血流通過存在破損現(xiàn)象的動脈內(nèi)膜破口處流到中膜層,中膜層及外膜層不斷受到心臟搏動沖擊下,致使其分離及撕裂而形成主動脈假腔的一種疾病。主動脈夾層雖然發(fā)病率不高,但會危及患者生命安全。大多數(shù)主動脈夾層患者為急性起病,約80%的患者胸背部或前胸會突發(fā)刀割樣、撕裂樣或者持續(xù)性劇痛,患者無法忍受,且隨著病情逐漸發(fā)展放射至患者肩背部[1]。主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)是治療主動脈夾層疾病的主要方式之一,具有康復(fù)速度快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢。但開展主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)時要求患者具備高配合度,以確保手術(shù)順利完成,保障手術(shù)療效,進(jìn)而加快康復(fù)進(jìn)程,因此實(shí)施有效、科學(xué)的護(hù)理干預(yù)模式非常重要[2]。路徑導(dǎo)向性護(hù)理模式即通過建立團(tuán)隊(duì)、查閱特定疾病及手術(shù)形式相關(guān)資料,制訂流程化標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理路徑,提供給患者規(guī)范化手術(shù)護(hù)理配合,確?；颊吒叨扰浜厢t(yī)護(hù)人員工作,從而取得理想治療效果[3]。本研究探討主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)中路徑導(dǎo)向性護(hù)理配合的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年11月1日～2022年11月30日我院92例行主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)患者作為研究對象,經(jīng)影像學(xué)檢查及臨床診斷確診為B型主動脈夾層。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18周歲;②存在胸腹痛、腹痛或胸背部疼痛等癥狀者;③符合《主動脈夾層腔內(nèi)治療指南》[4]中有關(guān)腔內(nèi)隔絕術(shù)條件者;④初次入院接受者;⑤患者自愿參加研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①凝血功能障礙;②意識障礙;③精神異常;④臟器功能異常;⑤血液疾病。按入院時間分組,實(shí)施導(dǎo)向性護(hù)理配合前46例患者設(shè)為常規(guī)組,男24例、女22例,年齡(57.12±8.22)歲;受教育程度:中專及以下22例,大專及以上24例;術(shù)前合并癥:是41例,否5例。實(shí)施導(dǎo)向性護(hù)理配合后46例患者設(shè)為研究組,男25例、女21例,年齡(57.14±8.23)歲;受教育程度:中專及以下20例,大專及以上26例;術(shù)前合并癥:是39例,否7例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 給予常規(guī)護(hù)理配合。①術(shù)前護(hù)理:向患者解釋疼痛的原因,及時安慰并穩(wěn)定患者情緒,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物干預(yù),用藥期間關(guān)注患者生命體征變化情況;監(jiān)測血壓,健側(cè)血壓為臨床用藥標(biāo)準(zhǔn);保持室內(nèi)安靜;告知患者嚴(yán)禁劇烈咳嗽及用力排便;囑患者清淡飲食,多進(jìn)食易消化、粗纖維及新鮮水果蔬菜;及時更換床單及衣物。②術(shù)后護(hù)理:監(jiān)測患者生命體征變化情況;24 h內(nèi)觀察切口有無出血、皮膚及末梢溫度和顏色等;告知患者術(shù)后72 h可下床活動,根據(jù)身體狀況逐漸增加活動量;遵醫(yī)囑注射低分子肝素;囑患者戒煙酒,保持愉悅心情;告知患者定時監(jiān)測血壓,遵醫(yī)囑服用藥物。

1.2.2 研究組 實(shí)施路徑導(dǎo)向性護(hù)理配合。組建路徑導(dǎo)向性護(hù)理小組:小組成員均具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的資深工作人員,明確組員工作內(nèi)容及職責(zé),參照既往相關(guān)文獻(xiàn)資料和小組成員臨床實(shí)踐知識制訂臨床護(hù)理路徑表。組員均接受技能培訓(xùn)并通過考核后上崗;每個月末組織小組會議,在會議中匯總本月護(hù)理工作開展期間存在的問題,隨后優(yōu)化并完善臨床護(hù)理路徑。制訂路徑導(dǎo)向性護(hù)理配合方案,具體內(nèi)容如下。①入院后:協(xié)助患者辦理入院手續(xù),開展心電監(jiān)護(hù)及吸氧療法,提供血管擴(kuò)張劑、鈣通道阻滯劑及β-受體阻滯劑,控制收縮壓100～130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、心率60～70次/min;向患者講解疾病相關(guān)知識,針對具體情況給予心理疏導(dǎo)及健康教育,完成臥床護(hù)理、床上活動指導(dǎo)和早晚間護(hù)理等措施;仔細(xì)核對患者基本資料,完成術(shù)前訪視及各項(xiàng)準(zhǔn)備工作,向患者及家屬講述手術(shù)流程、手術(shù)期間可能產(chǎn)生的問題及注意事項(xiàng);強(qiáng)調(diào)術(shù)前禁飲食,保證睡眠。②手術(shù)當(dāng)日:檢查手術(shù)儀器性能,備齊術(shù)中所需藥品和物品;控制室內(nèi)溫濕度,做好術(shù)前安全評估;粘貼好電極片、監(jiān)測生命體征,建立有效靜脈通路;備好器械臺及造影臺;準(zhǔn)確使用約束帶;完成麻醉操作后對患者實(shí)施體溫管理,準(zhǔn)確傳遞術(shù)中所用材料,高壓注射液充分排氣,安全植入支架,全程密切監(jiān)測生命體征變化。③術(shù)后護(hù)理:術(shù)后配合醫(yī)生實(shí)施止血操作,穿刺點(diǎn)加壓包扎,妥善固定留置導(dǎo)管,觀察穿刺點(diǎn)有無出血或血腫情況,記錄穿刺點(diǎn)循環(huán)及體征變化情況;麻醉清醒后制動,告知患者及家屬術(shù)后注意事項(xiàng)。④術(shù)后24～48 h:本階段著重預(yù)防并發(fā)癥,評估患者心理及精神狀態(tài),明確穿刺點(diǎn)有無出血或血腫現(xiàn)象、下肢血液循環(huán)是否通暢、有無功能障礙、有無胸背部疼痛癥狀、呼吸是否困難等,出現(xiàn)問題及時處理;術(shù)后指導(dǎo)患者開展心功能鍛煉,并提供呼吸機(jī),及時清除呼吸道分泌物,遵守?zé)o菌操作要求完成氣管內(nèi)吸痰。⑤術(shù)后72 h:鼓勵患者進(jìn)食富含植物纖維的蔬果及低脂飲食;告知患者定時排便的重要性,養(yǎng)成良好習(xí)慣;指導(dǎo)患者正確展開床邊活動。⑥術(shù)后7 d:評估生命體征,落實(shí)健康教育、活動指導(dǎo)、安全護(hù)理及出院指導(dǎo)等工作,遵醫(yī)囑定時用藥。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組護(hù)理前后中國心血管病人生活質(zhì)量評定問卷(CQQC)評分。CQQC由劉江生于1996年執(zhí)筆、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會和心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志編委會制定[5],包括體力、病情、一般生活、醫(yī)療狀況、工作狀況、社會心理狀況,共24個條目。量表Cronbach′s α為0.91。②比較兩組護(hù)理前后心功能指標(biāo)。護(hù)理前后使用心臟彩色多普勒超聲儀器檢測左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期容積數(shù)值(LEVDV)。護(hù)理后對患者開展六分鐘步行試驗(yàn)(6MWT),在平直走廊中觀察患者行走距離,距離越遠(yuǎn)說明患者身體恢復(fù)情況越佳。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率,包括昏迷、臟器栓塞、心功能衰竭、肢體供血不良。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后CQQC評分比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理前后CQQC評分比較(分,

2.2 兩組護(hù)理前后心功能指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理前后心功能指標(biāo)比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

主動脈夾層病變會累及患者全身各個系統(tǒng),外科手術(shù)是最有效的治療措施。主動脈夾層解剖學(xué)分型為Stanford分型及DeBakey分型,其中Stanford A型、DeBakeyⅠ型和DeBakeyⅡ型即夾層病變累及升主動脈,通常需接受外科手術(shù)修復(fù);Stanford B型、DeBakeyⅢa型和DeBakey Ⅲb型即夾層病變累及降主動脈,可根據(jù)患者病情開展內(nèi)科保守治療,還可行胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)[6-7]。胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)即利用微創(chuàng)方式將一段覆膜移植物植入,以對主動脈夾層初始破口進(jìn)行隔絕,促使血管正向重塑[8]。主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)可降低麻醉、手術(shù)和體外循環(huán)等所致創(chuàng)傷,具有更高安全性且治療效果更佳。在手術(shù)過程中仍然需要配合有效科學(xué)護(hù)理措施,以減少意外事件發(fā)生[9]。路徑導(dǎo)向性護(hù)理配合為全新、實(shí)用性和邏輯性較強(qiáng)的一種護(hù)理方式,與科室護(hù)理人員既往臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合,設(shè)計(jì)護(hù)理方向及具體內(nèi)容,詳細(xì)規(guī)范圍術(shù)期護(hù)理內(nèi)容,確保醫(yī)護(hù)人員工作積極性,患者配合度隨之提升,最終達(dá)到提高手術(shù)效果的目的[10]。

生活質(zhì)量主要指個體在社會生活及日常生活中的機(jī)能能力和主觀感受,同時也是對其自身生命的整體感覺。生活質(zhì)量的定義在不同價值體系及文化體系中存在一定差異,屬于較主觀、多維度的概念[11]。WHO將生活質(zhì)量定義為,人們對自己的標(biāo)準(zhǔn)、目標(biāo)、期望和所重視事物生活狀態(tài)的感受,可從3個維度(社會、軀體及心理)對個人適應(yīng)狀態(tài)展開全方位評價。隨著醫(yī)學(xué)模式持續(xù)發(fā)展及進(jìn)步,護(hù)理工作開展的終極目標(biāo)不只是延長患者生命,而且關(guān)注提升患者生活質(zhì)量[12-13]。本研究結(jié)果顯示,護(hù)理后,研究組CQQC中體力、病情、一般生活、社會心理狀況、工作狀況等維度評分均高于常規(guī)組(P<0.05)?？紤]是由于治療過程中開展健康教育,既達(dá)到消除疾病危險誘因的目的,還可促使患者整體健康狀況得到改善,最終達(dá)到改善患者生活質(zhì)量的目的。

與常規(guī)護(hù)理模式相比較,路徑導(dǎo)向性護(hù)理配合可促使護(hù)理措施更具規(guī)范性及主動性,屬于較強(qiáng)綜合性的整體護(hù)理模式,可提供給患者優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施,從而獲得理想效果。路徑導(dǎo)向性護(hù)理配合糾正既往傳統(tǒng)盲目護(hù)理模式,將患者實(shí)際護(hù)理需求及機(jī)體狀況作為依據(jù),對術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理模式合理規(guī)劃,將護(hù)理工作轉(zhuǎn)化成為預(yù)見性護(hù)理措施[14]。導(dǎo)向性護(hù)理路徑將患者所需作為導(dǎo)向,對各環(huán)節(jié)護(hù)理措施進(jìn)行協(xié)調(diào),最大限度減少護(hù)理過程中存在的差錯,患者病情記錄更加詳細(xì)且準(zhǔn)確。另外,路徑導(dǎo)向性護(hù)理配合實(shí)施過程中,護(hù)理人員將患者個體狀況與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合,密切關(guān)注患者有無異常情況,在護(hù)理措施開展期間不斷調(diào)整護(hù)理工作具體內(nèi)容,以促使護(hù)理工作更具主動性、規(guī)范性,改善其心功能的同時降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示,與常規(guī)組比較,研究組護(hù)理后LVEF及6MWT更高(P<0.05)、LEVDV更低(P<0.05);研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)。

本次研究結(jié)果提示,主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后患者短期生活質(zhì)量依然有待提高,因此在患者住院期間,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更積極主動關(guān)注并發(fā)癥的預(yù)防,并加大力度開展健康教育,提升患者疾病認(rèn)知度及自護(hù)能力,改善心理狀態(tài)。

綜上所述,路徑導(dǎo)向性護(hù)理配合可改善主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)患者的心功能,減少并發(fā)癥,提高生活質(zhì)量。但本研究受到研究時間限制,納入對象所接受護(hù)理時間相對較短且樣本量較少,為明確路徑導(dǎo)向性護(hù)理配合的遠(yuǎn)期效果,仍需進(jìn)一步研究探討。