魚骨圖分析結合ITHBC在骨科病房護理質(zhì)量管理中的應用

李曉英，陳相，張云飛，田甜，王洪，文京寧

空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院骨科，陜西 西安 710038

近年來，隨著人們生活水平提升，患者自我保護意識增強，對護理質(zhì)量要求也越來越高。以往常規(guī)護理重點是對患者病情進行監(jiān)測，護理內(nèi)容單一、薄弱。護理人員往往是遵循醫(yī)囑被動為患者提供護理服務，難以取得理想的護理效果。研究表明，骨科患者保健、康復不能只是依靠?？浦委?，還應加強患者自身病情管護能力，對自身不良行為進行糾正，才能對患者病癥達到持之以恒的治療效果，從而保證個人健康[1]。如何提升骨科患者自我管理能力，幫助患者建立健康行為一直以來都是臨床研究重要課題。早在2009 年美國臨床護理就提出了健康行為改變整合理論(ITHΒC)，目前，該理論已經(jīng)在腦卒中、心臟病等多種疾病康復中取得良好效果。ITHΒC 理論中提出患者健康行為、自我管理技巧、能力提升與特定環(huán)境、健康信仰、知識、社會支持均有著密切關系。ITHΒC 理論在護理過程中將患者作為臨床護理中心，對患者社會認知，健康行為改變，自我調(diào)節(jié)等理論思想進行整合，有針對性地為患者制定康復護理方案[2-3]。而配合魚骨圖分析，可以對護理中各個環(huán)節(jié)的不足進行管理、改進，能有效提升護理質(zhì)量[4-5]。本研究主要探討魚骨圖分析結合ITHΒC 在骨科病房護理質(zhì)量管理中的應用效果，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，選擇2019 年6 月至2020 年12 月空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院骨科病房收治的60例患者作為對照組，2021 年1 月至2022 年6 月本院同科室收治的60 例患者作為觀察組。對照組患者采用常規(guī)護理管理，觀察組患者采用魚骨圖分析結合ITHΒC 進行護理管理。納入標準：(1)所有患者影像檢查結果均確診為單純性骨折；(2)臨床資料齊全，配合度良好；(3)對研究內(nèi)容知情且簽署同意書。排除標準：(1)心臟病、肝腎疾病、肺疾病及其他嚴重器官疾病者；(2)免疫性疾病、心腦血管疾病、血液高凝者；(3)顱內(nèi)損傷、腦卒中者；(4)惡性腫瘤者；(5)精神疾病、認知障礙、溝通障礙者。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between two groups[,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between two groups[,n(%)]

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1.2 護理方法

1.2.1 對照組 該組患者給予常規(guī)護理。具體方法：評估病情，詳細了解患者情況，密切監(jiān)測患者生命體征。進行入院宣教，詳細為患者介紹醫(yī)院情況、醫(yī)療團隊、診療、護理流程，詳細為患者講解疾病相關事項，告知患者配合治療的重要性，提高患者治療依從性。做好患者病情監(jiān)測，提醒患者遵循醫(yī)囑用藥，并給予飲食指導。出院前囑患者定時回院復查，電話隨訪3個月。

1.2.2 觀察組 該組患者實施魚骨圖分析結合ITHΒC護理管理。具體方法：通過對患者疾病危險因素、疾病感知和行為改變所處的階段進行評估。通過個性化技巧、知識的評估，有針對性地指導患者如何在日常生活中提升自我管理能力。醫(yī)護和患者共同合作，建立行為改變計劃和目標，從而糾正患者不健康行為，實現(xiàn)管理目標。(1)成立護理質(zhì)量管理小組：抽取科室經(jīng)驗豐富，資深的1名護理人員擔任輔導員，由護士長出任組長，在組長、輔導員帶領下，所有小組成員均參與ITHΒC培訓[6]。小組成員均掌握采取魚骨圖分析法，從“人、物、法、環(huán)”等多個環(huán)節(jié)分析護理中存在缺陷，學習ITHΒC 相關內(nèi)容，不斷提升骨科病房護理質(zhì)量。其步驟可以細化為現(xiàn)狀調(diào)查、護理缺陷原因分析、護理對策掌握及制定、成果確認及總結。(2)魚骨圖分析法：小組成員通過頭腦風暴進行魚骨圖分析，分析骨科病房中存在的護理質(zhì)量缺陷，找到導致護理質(zhì)量低下、造成患者不滿意度的原因。(3)個性化評估：護理人員在接診患者后保持熱情的態(tài)度，積極和患者進行溝通，微笑對患者進行服務。通過自我管理行為量對患者健康行為進行調(diào)查，并對患者心理狀態(tài)、生活質(zhì)量、自我效能、飲食習慣、疾病知識掌握度進行評估。積極和患者進行溝通交流，分析骨科病房患者危險因素，判斷患者生活里是否有不健康行為，時刻注意患者心理狀態(tài)。根據(jù)評估結果對患者進行個性化健康知識宣教，將疾病相關知識整理成宣傳手冊。并通過真人模擬、標本模型等形象化教育方式，視頻教育等方法及時對患者和配偶存在的疾病知識誤區(qū)進行糾正。詳細為患者講解疾病知識，提高患者疾病認知度，形成健康威脅意識，養(yǎng)成健康信念。(4)健康行為：結合患者具體情況，為患者設計健康行為方案，安排專門的護理人員對患者情況進行評估、追蹤、監(jiān)督、糾正患者不健康行為。如監(jiān)督患者根據(jù)醫(yī)囑用藥，將服藥時間、藥物名稱、用藥次數(shù)設計在服藥臺歷上，提醒患者每天用藥后在對應項目上打鉤，或者在床頭放置提示便簽，督促患者正確用藥。監(jiān)督患者正確飲食，多吃新鮮水果，蔬菜，維持機體營養(yǎng)均衡，提高身體抵抗力。鼓勵患者家屬參與患者健康行為督促，提醒患者做好記錄。在護理人員協(xié)助下，設置每個階段可以實現(xiàn)的健康行為改變目標，患者在完成目標后，可以獲得一定的獎勵，從而對患者產(chǎn)生激勵作用。組建病友微信群，鼓勵各個患者相互分享經(jīng)驗，共同學習、進步。(5)出院干預：出院第1 個月，可以借助微信平臺每周向患者推送相關健康知識，督促患者上傳自我管理日記。如果患者依從性比較差，可以通過微信、視頻對患者進行隨訪，詢問患者原因，給予患者幫助?；颊叱鲈旱? 個月，微信健康知識推送可以改為兩周1 次，但是患者還是需要每周上傳自我管理日記?；颊叱鲈旱? 個月通過微信、電話對患者進行隨訪，詢問患者健康行為計劃實施情況、獲得的成績及好處，并根據(jù)情況幫助患者對行為改變目標進行調(diào)整。隨訪3 個月，囑患者定時回院復查。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)護理質(zhì)量：護理結束后，由醫(yī)院管理部門設計骨科護理質(zhì)量考核表對護理人員進行護理質(zhì)量評分。由醫(yī)院管理部門對兩組護理人員的護理質(zhì)量情況進行評估，共發(fā)放20 份表格，均全部回收有效。評分內(nèi)容包括基礎護理、健康教育、護理安全、護理文書、環(huán)境護理及危重護理，每項總分均為100 分，評分越高表明護理質(zhì)量更好[7]。問卷設計過程中由2 名護理專家和2 名骨科專家進行問卷內(nèi)容評定，測量問卷總Cronbach'α系數(shù)為0.913。(2)綜合能力：在護理結束后，由醫(yī)院管理部門自行設計護理人員綜合能力評分表對護理人員綜合能力進行評分。由醫(yī)院管理部門對兩組護理人員的綜合能力情況進行評估。共發(fā)放20 份表格，均全部回收有效。評分內(nèi)容包括個人溝通技巧、工作積極性、解決問題能力、責任榮譽、團隊凝聚力、分析手法，每項總分為6 分，評分高則護理人員綜合能力更強。問卷設計過程中由2 名護理專家和2 名骨科專家進行問卷內(nèi)容評定，測量問卷總Cronbach'α系數(shù)為0.848。(3)護理滿意度：對實施前后的20 名同一批護理人員進行滿意度調(diào)查，護理人員中途無離崗和離職情況。在患者回院復查時，通過護理問卷滿意度調(diào)查表調(diào)查患者對護理工作的滿意度。分別給兩組患者發(fā)放60 份表格，均全部回收有效。調(diào)查內(nèi)容包括服務與技術，關心與愛護，環(huán)境與指導，總體滿意度，每項評分均為100 分，評分越高意味著患者對護理越滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理人員的護理質(zhì)量比較 觀察組護理人員的基礎護理、健康教育、護理安全、護理文書、環(huán)境護理及危重護理評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組護理人員的護理質(zhì)量比較(，分)Table 2 Comparison of nursing quality between the two groups(,points)

表2 兩組護理人員的護理質(zhì)量比較(，分)Table 2 Comparison of nursing quality between the two groups(,points)

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2.2 兩組護理人員的綜合能力評分比較 觀察組護理人員的個人溝通技巧、工作積極性、解決問題能力、責任榮譽、團隊凝聚力及分析手法評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組護理人員綜合能力評分比較(，分)Table 3 Comparison of comprehensive ability scores between the two groups(,points)

表3 兩組護理人員綜合能力評分比較(，分)Table 3 Comparison of comprehensive ability scores between the two groups(,points)

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2.3 兩組患者對護理的滿意度比較 觀察組患者對護理人員服務與技術、關心與愛護、環(huán)境與指導及總體滿意度各項評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者對護理的滿意度比較(，分)Table 4 Comparison of nursing satisfaction between the two groups(,points)

表4 兩組患者對護理的滿意度比較(，分)Table 4 Comparison of nursing satisfaction between the two groups(,points)

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3 討論

隨著我國交通事業(yè)的發(fā)展和老齡化程度的加劇，骨科創(chuàng)傷患者逐年增多。臨床研究顯示，由于醫(yī)院護理資源有限，骨科病房護理人員工作量大、負荷重，一定程度上增加了骨科病房的護理風險，降低了骨科病房的護理質(zhì)量[8]。且由于骨科患者一般癥狀比較嚴重，患者大多需接受手術，恢復時間長，長時間活動受限。此外，骨科治療會給患者帶來一定的經(jīng)濟壓力，使得患者不僅承受身體上的痛苦，還承受著一定的心理壓力。因此，患者在治療期間易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負面情緒，導致診療依從性下降。因此，提升骨科病房護理質(zhì)量尤為重要，是改善患者術后恢復及預后的關鍵措施。

ITHΒC 理論是基于臨床基礎演變出的一種動態(tài)中間型理論模式，通過對常用理論模式進行整合，對患者行為、健康認知進行評估，改變多種行為，借助護理人員專業(yè)指導，提升患者認知及自我管理能力。同時，結合健康教育，幫助患者建立健康信念，鼓勵家屬給予患者更多家庭支持，監(jiān)督患者行為，進一步提升患者的自我效能感[9]。有研究表明，通過有效的護理干預，可以明顯提升臨床治療的效果[10]。秦中翠等[11]通過對兩組患者分別開展常規(guī)護理管理和魚骨圖分析精益管理，結果發(fā)現(xiàn)實施魚骨圖分析精益管理后的護理質(zhì)量顯著提升。分析其原因在于制作魚骨圖過程中，醫(yī)護人員對可能出現(xiàn)的不良事件原因進行整理，對護理工作流程進行優(yōu)化，對護理人員進行相關培訓，使護理人員轉(zhuǎn)變了被動服務的觀念，積極為患者提供護理服務，從而明顯提升了護理質(zhì)量。本研究結果顯示，觀察組在實施魚骨圖分析結合ITHΒC護理管理后，護理人員的基礎護理、健康教育、護理安全、護理文書、環(huán)境護理、危重護理各項評分明顯比對照組高。常規(guī)護理措施多以治療性操作為主，護理人員更多地是遵醫(yī)囑對患者實施護理，且護理人員的工作繁重，常需要應對患者的各種不適，常處于被動護理狀態(tài)，往往難以取得較好的護理效果。魚骨圖分析結合ITHΒC措施通過對護理中缺陷進行分析，找到影響護理質(zhì)量的原因。并將患者作為護理中心，對患者健康行為現(xiàn)狀進行調(diào)查評估，了解患者存在的認知誤區(qū)，設計健康行為改變目標和方案，對患者進行疾病知識宣教，建立健康威脅意識，養(yǎng)成健康信念，同時監(jiān)督健康行為，從而明顯提升了患者的健康行為[12]。本次研究結果顯示，觀察組在實施魚骨圖分析結合ITHΒC護理管理后，護理人員的個人溝通技巧、工作積極性、解決問題能力、責任榮譽、團隊凝聚力、分析手法評分均比對照組高。其原因可能是，實施魚骨圖分析結合ITHΒC護理管理后，護理人員在輔導員和護士長帶領下，成立專門的護理小組，所有小組成員共同參與護理質(zhì)量管理，充分發(fā)揮頭腦風暴，共同討論，充分發(fā)揮每位護理人員潛力，通過“群策群力”，為護理團隊營造一個更好的成長環(huán)境，相互監(jiān)督，充分發(fā)揮自身潛能，從而提升護理人員綜合能力。本研究結果顯示，觀察組患者對實施魚骨圖分析結合ITHΒC護理管理后的護理人員服務與技術、關心與愛護、環(huán)境與指導、總體滿意度各項評分均比對照組高。其原因可能是，魚骨圖分析結合ITHΒC對護理中存在的問題不斷總結，進而為患者提供更高質(zhì)量的護理服務，能獲得患者的信任，建立良好的信任關系，因此，患者對護理的滿意度更高[13]。李嬌等[14]研究顯示，實施常規(guī)護理措施患者的護理滿意度明顯比實施魚骨圖分析法的患者低，與本研究結果一致。魚骨圖分析管理中護理人員都參與到了護理管理中，充分發(fā)揮出每一位護理人員的力量，有助于提升護理人員工作熱情，為患者提供更好的護理服務[15]。本研究的不足之處在于研究的病例樣本量稍有不足，在數(shù)據(jù)統(tǒng)報及分析過程中可能會產(chǎn)生一定的誤差，影響最終的結果和結論。在下一步研究中，需進一步增加樣本量，完善護理質(zhì)量管理指標，得出更為真實、可靠的結論。

綜上所述，骨科病房護理質(zhì)量管理中應用魚骨圖分析結合ITHΒC，可有效提升護理人員綜合能力，為患者提供更好的護理質(zhì)量，從而提升患者滿意度，值得臨床推廣應用。