優(yōu)化護(hù)理流程在多發(fā)傷搶救中的臨床應(yīng)用

趙佳藝，劉敏

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院急診科，上海 200040

多發(fā)傷是由機(jī)械損傷等因素導(dǎo)致身體出現(xiàn)兩處或多處解剖部位受損并可危及生命的一種高能量損傷[1]。多發(fā)傷在臨床上由于創(chuàng)傷部位廣泛、失血總量多、多項(xiàng)器官出現(xiàn)功能紊亂等危重表現(xiàn)，成為急診外科的難點(diǎn)，若救治不及時(shí)則病死率極高[2-3]。然而，多發(fā)傷急救如何在黃金時(shí)間內(nèi)完成，不僅是對急診科每個(gè)護(hù)理人員技能素質(zhì)的重要考驗(yàn)，也是對急診科協(xié)同合作能力的直接考驗(yàn)[4]。鑒于目前急診科護(hù)理人員在多發(fā)傷基礎(chǔ)知識、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及心理素質(zhì)等方面存在良莠不齊的臨床實(shí)際情況，故筆者針對性地提出多發(fā)傷急診優(yōu)化護(hù)理流程。流程將多發(fā)傷?？浦R培訓(xùn)、實(shí)踐技能培訓(xùn)、業(yè)務(wù)及心理素質(zhì)培訓(xùn)、協(xié)同分工方案實(shí)施等內(nèi)容定期考核并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，切實(shí)有效地將改良早期預(yù)警評分[5](Modified Early Warning Score，MEWS)等病情預(yù)測工具應(yīng)用于臨床多發(fā)傷急救過程中，提高急救效率和成功率。本研究將探討多發(fā)傷患者急診搶救中優(yōu)化護(hù)理流程的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年6 月至2022 年6 月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院急診科收治的55 例多發(fā)傷患者作為優(yōu)化組(給予優(yōu)化多發(fā)傷急救及監(jiān)護(hù)護(hù)理措施), 2020 年5 月至2021 年5 月期間本院急診收治的53 例多發(fā)傷患者作為對照組(給予常規(guī)急救及監(jiān)護(hù)護(hù)理措施)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接診醫(yī)師診斷為多發(fā)傷且入室前未建立靜脈通道；(2)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分[6](Injury Severity Scale，ISS)≥16 分；(3)傷后～入院時(shí)間≤12 h；(4)我院為傷后首診治療點(diǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)創(chuàng)傷前伴有精神、認(rèn)知障礙；(2)創(chuàng)傷前伴有肝腎等重大器官損傷；(3)入室時(shí)已失去生命體征。對照組參與操作的醫(yī)生與護(hù)士比例為7∶12，優(yōu)化組參與操作的醫(yī)生與護(hù)士比例為5∶9，兩組參與醫(yī)患人數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者的一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本組研究遵循《赫爾辛基宣言》[7](2013年修訂)及復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)要求，所有患者及家屬對本項(xiàng)研究方案均知情同意。

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison on general data between the two groups [,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison on general data between the two groups [,n(%)]

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1.2 方法

1.2.1 對照組 該組患者入院后，應(yīng)用急救常規(guī)護(hù)理流程，詳細(xì)記錄患者癥狀、既往疾病等信息，指導(dǎo)輔助對應(yīng)檢查以明確病因，遵醫(yī)囑對癥護(hù)理及治療，采血等術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2.2 優(yōu)化組 該組患者入院后，應(yīng)用優(yōu)化多發(fā)傷急救及監(jiān)護(hù)護(hù)理流程。具體方法：(1)成立急診科首個(gè)多發(fā)傷干預(yù)組：組內(nèi)成員包括1 名高年資醫(yī)師(指導(dǎo))、2 名高年資?？谱o(hù)士(實(shí)施)以及急診科護(hù)士長(評估)，各成員按照前期培訓(xùn)迅速進(jìn)入各自崗位，實(shí)施優(yōu)化多發(fā)傷急救及監(jiān)護(hù)護(hù)理流程。(2)培訓(xùn)內(nèi)容：因本研究制訂的護(hù)理流程方案針對急診多發(fā)生患者，故培訓(xùn)內(nèi)容為多發(fā)傷急救的知識及實(shí)踐操作，尤其是改良早期預(yù)警評分量表。根據(jù)量表記錄患者收縮壓、心率、呼吸、意識狀態(tài)及體溫等生命體征的相應(yīng)數(shù)值，經(jīng)定量分析后賦予改良早期預(yù)警評分(Modified Early Warning Score，MEWS)，根據(jù)評分啟動(dòng)對應(yīng)護(hù)理急救干預(yù)方案，見表2。(3)評估分值及對應(yīng)護(hù)理急救干預(yù)方案：輕度(0～3 分)：快速檢查全身、固定骨折、包扎傷口等處理、溝通、鼓勵(lì)來消除心理壓力等；較危急(4～7 分)：指導(dǎo)臥床吸氧，立即建立靜脈通道，補(bǔ)液擴(kuò)容等；危急(＞8 分)：開通綠色通道對癥處理，如合并休克患者立即靜脈輸液、糾正酸中毒等。(4)組內(nèi)成員分工：①組內(nèi)成員快速接診并采用MEWS評估分級，按照分級等級予以對應(yīng)護(hù)理急救干預(yù)方案。②護(hù)士長(位于患者頭位)評估并協(xié)助保證呼吸道通暢(吸痰、給氧、協(xié)助建立人工通道)及頸椎；護(hù)士A(位于患者左側(cè))立即接通心電監(jiān)護(hù)并開通左側(cè)上肢靜脈通道，負(fù)責(zé)并檢查心電圖、血糖；護(hù)士Β(位于患者右側(cè))立即開通右側(cè)上肢靜脈通道，負(fù)責(zé)評估循環(huán)、識別休克及胸外按壓等工作。醫(yī)師負(fù)責(zé)整體評估、檢查及藥物治療。③患者經(jīng)急救措施搶救至生命體征平穩(wěn)后，從頭到腳充分暴露檢查全身。將分工落實(shí)到個(gè)體，切實(shí)保障急救護(hù)理工作有序、快速進(jìn)行。

表2 改良早期預(yù)警評分表Table 2 Modified early warning score

1.3 觀察指標(biāo) (1)急救效率指標(biāo)：包括分診時(shí)間、急診搶救時(shí)間、完成呼吸系統(tǒng)建立時(shí)間、完成循環(huán)系統(tǒng)建立時(shí)間(入室后初始血氧飽和度、心率、體溫、收縮壓等)、完成靜脈通道建立時(shí)間(入室至建立靜脈通道的時(shí)間)、協(xié)同會診時(shí)間、完成檢查指標(biāo)時(shí)間(采集血常規(guī)、血?dú)?、凝血?CT 等)。(2)急救成功率及病情進(jìn)展程度：病情進(jìn)展程度判斷標(biāo)準(zhǔn)：①無進(jìn)展：病情無進(jìn)展或好轉(zhuǎn)；②輕度進(jìn)展：病情進(jìn)展較輕，急救護(hù)理及對癥治療后即可出院；③中度進(jìn)展：病情進(jìn)展較重，急救護(hù)理后需繼續(xù)轉(zhuǎn)入?？苹騃CU 治療；④重度進(jìn)展：病情進(jìn)展極重，患者伴有腦死亡風(fēng)險(xiǎn)，需直接轉(zhuǎn)入ICU治療。(3)醫(yī)護(hù)滿意度：急救工作完成后，參與急救的醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行滿意度調(diào)查表，由五方面構(gòu)成：操作熟練程度、協(xié)同合作、急救效率、工作環(huán)境、患者認(rèn)可滿意度(調(diào)查表單項(xiàng)各10 分，總分50 分)，比較兩組調(diào)查表總分，醫(yī)護(hù)工作滿意度越高則分?jǐn)?shù)越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用U檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的急救效率指標(biāo)比較 優(yōu)化組患者在分診時(shí)間、急診搶救時(shí)間、完成呼吸系統(tǒng)建立時(shí)間、完成循環(huán)系統(tǒng)建立時(shí)間、完成靜脈通道建立時(shí)間、協(xié)同會診時(shí)間、完成檢查指標(biāo)時(shí)間等方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的急救效率指標(biāo)比較(，分)Table 3 Comparison of emergency efficiency indicators between two groups(，min)

表3 兩組患者的急救效率指標(biāo)比較(，分)Table 3 Comparison of emergency efficiency indicators between two groups(，min)

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2.2 兩組患者的急救成功率及病情進(jìn)展程度比較 優(yōu)化組患者的急救成功率明顯高于對照組，病情進(jìn)展程度明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的急救成功率及病情進(jìn)展程度比較[例(%)]Table 4 Comparison on the success rate of resuscitation and degree of disease progression between the two groups[n(%)]

2.3 兩組醫(yī)護(hù)人員的滿意度比較 優(yōu)化組的醫(yī)生、護(hù)士滿意度明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組醫(yī)護(hù)人員的滿意度比較(，分)Table 5 Comparison on satisfaction of health care workers between the two groups(，points)

表5 兩組醫(yī)護(hù)人員的滿意度比較(，分)Table 5 Comparison on satisfaction of health care workers between the two groups(，points)

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3 討論

多發(fā)傷是導(dǎo)致我國青壯年死亡的首要因素，有研究表明，45 歲以下死亡人數(shù)中的2/3 是由于多發(fā)傷等創(chuàng)傷導(dǎo)致，且由創(chuàng)傷引起的死亡人數(shù)呈現(xiàn)逐年增長的趨勢[8]。多發(fā)傷因其病情危急、致死率高、病情惡化迅速等特點(diǎn)成為急救的一大難點(diǎn)[9]。作為多發(fā)傷救治的首要科室，急診科醫(yī)護(hù)人員如何能夠在“黃金30 min”內(nèi)對多發(fā)傷患者實(shí)施有效且專業(yè)的急救措施是提高急救成功率的關(guān)鍵[10]。然而，部分急診科護(hù)理人員在多發(fā)傷基礎(chǔ)知識方面掌握欠缺，尤其是目前年輕護(hù)理人員占比較大，導(dǎo)致臨床專業(yè)護(hù)理水平參差不齊；且部分醫(yī)院并未對急診科護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)的多發(fā)傷急救培訓(xùn)，因而導(dǎo)致部分護(hù)理人員面對多發(fā)傷患者時(shí)缺乏足夠的護(hù)理技能[11]。

MEWS 評分系統(tǒng)作為一種由英國國家醫(yī)療系統(tǒng)提出的評估工具，具有評分量表構(gòu)成簡單、易于掌握、不受限于人員及儀器的特點(diǎn)，有利于急診多發(fā)傷患者進(jìn)行病情的分層化和程度分級，針對性地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，優(yōu)化組患者的急救效率指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示多發(fā)傷急診優(yōu)化護(hù)理流程的實(shí)施可有效提高急救效率，應(yīng)用MEWS評分可以幫助接診護(hù)士對多發(fā)傷患者進(jìn)行病情預(yù)測和評估，因MEWS評分能夠分析患者基本情況，提升醫(yī)護(hù)對患者病情的評估準(zhǔn)確程度，可以早期預(yù)警危重癥患者風(fēng)險(xiǎn)事件，其中血壓、心率、體溫、呼吸、意識等指標(biāo)可以快速簡便獲得，同時(shí)可以反復(fù)觀察、動(dòng)態(tài)監(jiān)測，將多發(fā)傷患者病情臨床常見的癥狀與體征賦值并量化為分?jǐn)?shù)，根據(jù)分?jǐn)?shù)進(jìn)行分級，按照分級采取對應(yīng)救治方案，進(jìn)而標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)護(hù)患溝通的流程，使處于“觸發(fā)等級”分值的患者在最短時(shí)間內(nèi)得到相應(yīng)的干預(yù)治療，及時(shí)啟動(dòng)程序化監(jiān)護(hù)、治療方案，可有效避免危重多發(fā)傷患者延誤病情，為多發(fā)傷患者爭取“黃金30 min”。

多發(fā)傷患者病情復(fù)雜危重。本研究提出的多發(fā)傷急診優(yōu)化護(hù)理流程基于MEWS 評分系統(tǒng)，按照“科學(xué)定量評估-病情分級-分級處理方案啟動(dòng)-成員分工就位-再評估”的整體流程，能夠有效識別多發(fā)傷患者潛在的危險(xiǎn)信號、準(zhǔn)確進(jìn)行多發(fā)傷患者病情的分層化，醫(yī)護(hù)人員可以針對性實(shí)施急救的干預(yù)措施，動(dòng)態(tài)分析指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整患者危險(xiǎn)層次并制定相應(yīng)監(jiān)護(hù)方案，合理分配醫(yī)護(hù)重心，提升患者的預(yù)后情況。本研究結(jié)果顯示，優(yōu)化組患者的病情進(jìn)展程度明顯低于對照組，急救成功率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示多發(fā)傷急診優(yōu)化護(hù)理流程的實(shí)施可以有效地提高多發(fā)傷患者的急救成功率，緩和多發(fā)傷患者的病情進(jìn)展，提升醫(yī)護(hù)工作者滿意度。相較于目前臨床滿意度評分多以患者為研究對象而言，本研究以醫(yī)護(hù)工作者作為研究群體，更有助于今后醫(yī)療及護(hù)理工作的改進(jìn)。

綜上所述，急診優(yōu)化護(hù)理流程應(yīng)用于多發(fā)傷患者搶救過程中切實(shí)有效。但是不足在于僅應(yīng)用于本院急診科、處于實(shí)施初期，研究結(jié)果存在部分偏倚。本團(tuán)隊(duì)仍在繼續(xù)按照目前流程進(jìn)行實(shí)施、改進(jìn)，逐漸擴(kuò)大樣本量和其他單位合作進(jìn)行來證實(shí)本方案的科學(xué)性及有效性。