病人參與式護(hù)理在骨折病人壓力性損傷護(hù)理中的應(yīng)用

陳 琳，溫 冉，王可可，王燕芬，張 旋

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院，山東 250031

壓力性損傷是病人骨隆突處、皮膚或軟組織在因血液循環(huán)障礙、皮膚不良、醫(yī)療器械損傷等強(qiáng)烈壓力作用下發(fā)生的損傷，多表現(xiàn)為局部組織變性壞死或潰瘍[1]。骨折病人因活動受限，長期處于被動體位，也成為壓力性損傷的高發(fā)群體。壓力性損傷不僅會加重病人痛苦，延長住院時間，還會增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不利于骨折病人的后期康復(fù)[2-3]。隨著臨床對創(chuàng)面研究的逐漸深入，壓力性損傷的治療理念提倡以“濕性愈合”為主，因此各種新型敷料在醫(yī)療領(lǐng)域中的應(yīng)用也逐漸增多[4]。含銀敷料是一種通過釋放銀離子以達(dá)到殺菌、吸收高滲透液的新型敷料，能使創(chuàng)面維持一定的濕潤環(huán)境，從而減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肉芽組織的生長，加速創(chuàng)口愈合[5]。重組人表皮生長因子（recombinant human epidermal growth factor，rhEGF）則是利用其加速釋放生長因子的特性，促進(jìn)上皮細(xì)胞、膠原蛋白生長，兩者聯(lián)合可達(dá)到協(xié)同增效的作用[6]。21 世紀(jì)以來，世界衛(wèi)生組織（WHO）提倡病人積極參與到治療和護(hù)理活動中，可幫助醫(yī)護(hù)人員減少臨床實踐工作中醫(yī)療安全性問題的發(fā)生[7]。本研究對骨折病人開展了病人參與式護(hù)理下的重組人表皮生長因子結(jié)合銀離子敷料治療，探討其對降低壓力損傷發(fā)生風(fēng)險的效果，擬為臨床該類病人的干預(yù)活動提供指導(dǎo)，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年1 月—12 月我院骨科收治的198 例骨折病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）病人經(jīng)影像學(xué)診斷符合《髖周骨折診治臨床指南》[8]中關(guān)于開放性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）病人意識清楚，無溝通障礙；3）病人無休克、昏迷等癥狀；4）病人及其家屬均詳細(xì)了解本研究，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并其他心、肝、腎功能障礙、重癥感染、骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤病人；2）慢性皮膚性疾病病人；3）妊娠期、哺乳期病人；4）入院前發(fā)生壓力性損傷的病人；5）病歷資料不全的病人。病人年齡21～85（49.52±5.33）歲；男109 例，女89 例；文化程度：高中及以下58 例，本科87 例，本科以上53 例；骨折部位：上肢82 例，下肢71 例，軀干45 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為對照組和觀察組，各99例。其中，觀察組，年齡（50.13±5.22）歲；男53 例，女46 例；文化程度：高中及以下30 例，本科44 例，本科以上25 例；骨折部位：上肢40 例，下肢36 例，軀干23 例。對照組中，年齡（49.13±5.53）歲；男56 例，女43 例；文化程度：高中及以下28 例，本科43 例，本科以上28 例；骨折部位：上肢42 例，下肢35 例，軀干22 例。兩組年齡、性別、教育水平、骨折部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

兩組均采用重組人表皮生長因子結(jié)合銀離子敷料的治療方式，治療前用生理鹽水溶液清洗損傷創(chuàng)面，若創(chuàng)面遭受嚴(yán)重污染需要用3%過氧化氫（H2O2）溶液和生理鹽水溶液交替清洗，若病人創(chuàng)口壞死需要提前清除失活組織，漏出基底鮮活組織，保證無膿性分泌物。在病人創(chuàng)面及周圍1～2 cm 內(nèi)均勻地涂抹重組人表皮生長因子凝膠（國藥準(zhǔn)字S20020111，桂林華諾威基因藥業(yè)有限公司），根據(jù)病人創(chuàng)面尺寸將銀離子敷料剪成相應(yīng)的形狀，平整、緊密地貼在創(chuàng)口上，使敷料邊緣在創(chuàng)口周圍1～2 cm 內(nèi)，敷料采用繃帶固定，每隔3 d 更換1 次敷料，若滲透液癥狀嚴(yán)重需每天更換敷料，連續(xù)治療2 個月。對照組給予常規(guī)護(hù)理，為病人講解壓力性損傷發(fā)生的原因，告知常規(guī)預(yù)防措施；幫助病人進(jìn)行皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，定期更換床單；定期更換病人體位，調(diào)整體位時應(yīng)避免壓迫壓力性損傷區(qū)域；緩解病人的壓力，盡量減少治療過程中出現(xiàn)摩擦力和剪切力；保證病人充足的營養(yǎng)，對有營養(yǎng)不良風(fēng)險的病人可適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)品。觀察組給予病人參與式護(hù)理，具體如下。兩組均干預(yù)3 周。

1.2.1 成立研究小組

包括1 名護(hù)士長、2 名骨科主治醫(yī)生、3 名主管護(hù)師、6 名責(zé)任護(hù)士，研究小組負(fù)責(zé)前期資料收集、臨床經(jīng)驗分析等，分析壓力性損傷產(chǎn)生的風(fēng)險及既往護(hù)理中存在的缺陷。

1.2.2 指標(biāo)的建立和篩查

研究小組根據(jù)2019 年壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實踐指南[9]建立壓力性損傷的初步護(hù)理方案，采用德爾菲（Delphi）專家函詢法邀請臨床醫(yī)學(xué)、骨科學(xué)、臨床護(hù)理學(xué)、護(hù)理管理學(xué)、護(hù)理教育學(xué)等方面的15 位權(quán)威專家進(jìn)行函詢，經(jīng)過2 輪函詢最終確定3 個一級條目、9 個二級條目的骨折病人參與式護(hù)理策略。

1.2.3 具體措施

病人入院后根據(jù)病人具體情況評估其壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險，根據(jù)病人發(fā)生風(fēng)險，如皮膚、血管情況、受壓區(qū)域疼痛情況等制定干預(yù)策略，并定期根據(jù)病人病情發(fā)展重新評估風(fēng)險，包括照護(hù)性參與、決策性參與和訴求性參與3 種干預(yù)策略。

1.2.3.1 照護(hù)性參與

1）病人入院后，病房責(zé)任護(hù)士向病人及其家屬進(jìn)行自我介紹，詳細(xì)介紹醫(yī)院布局及病房設(shè)施，幫助病人盡快熟悉治療環(huán)境，與病人建立信任關(guān)系；護(hù)士應(yīng)關(guān)注病人的心理狀態(tài)，幫助病人解決心理問題，做好心理護(hù)理；2）護(hù)士指導(dǎo)病人及其家屬進(jìn)行正常的皮膚清潔，尤其是易發(fā)生壓力性損傷的部位，保持皮膚干燥、床單干凈、清潔，清潔皮膚后可用水溶性乳液涂抹，避免使用較燙的水洗澡，勿使用刺激性肥皂；3）讓病人了解合適的體位擺放方法和注意事項，從病人意愿、皮膚承受性、承壓支撐情況等方面評估病人每日翻身的頻率，尤其需考慮其睡眠持續(xù)情況、移動程度和剪切力承受能力，定期更換臥位、翻身，避免拖、拉、拽，檢查病人是否有紅斑、皮膚破損、水皰癥狀，對重癥病人可使用透氣性失禁墊，足部風(fēng)險較高病人可使用足跟減壓設(shè)備。

1.2.3.2 決策性參與

1）醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人血糖、血壓、體質(zhì)指數(shù)等常規(guī)實驗室檢測指標(biāo)，指導(dǎo)病人飲食；病人則根據(jù)自身需求以及醫(yī)護(hù)人員的要求配合制定自身的飲食計劃，補(bǔ)充充足的水分和營養(yǎng)；定期評估病人體重，避免營養(yǎng)過?；驙I養(yǎng)不良情況。2）治療期間護(hù)士每日至病房了解病人病情恢復(fù)情況，使病人積極配合填寫壓力性損傷評估表，與護(hù)士共同制定預(yù)防策略，對于自身出現(xiàn)異?；虿贿m現(xiàn)象即時反饋。3）護(hù)士與病人共同制定康復(fù)活動方案，護(hù)士指導(dǎo)病人進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練。

1.2.3.3 訴求性參與

1）病人出現(xiàn)任何心理情緒時，鼓勵其向醫(yī)護(hù)人員主動尋求幫助；2）操作過程中有任何疑問，病人可與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通，獲得醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)的解釋說明；3）對于護(hù)理過程中有不滿意的地方，務(wù)必及時溝通，如病人對護(hù)理知識有需求時，醫(yī)護(hù)人員對病人及其家屬進(jìn)行培訓(xùn)，通過口頭教育、視頻宣傳或手冊分享等方式，告知病人壓力性損傷、骨折的相關(guān)知識，使其了解發(fā)生壓力性損傷的高風(fēng)險因素，提高預(yù)防能力。

1.2.4 質(zhì)量控制

小組將護(hù)理策略固定為醫(yī)院操作規(guī)程，要求醫(yī)護(hù)人員對其中的各項指標(biāo)措施進(jìn)行學(xué)習(xí)，同時每個月定期召開研討會，根據(jù)實際情況不斷完善和改進(jìn)護(hù)理指標(biāo)，并在臨床實踐中不斷改進(jìn)，提高護(hù)理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 壓力性損傷發(fā)生率及分期

記錄治療后兩組干預(yù)期間壓力性損傷發(fā)生率及分期，分期標(biāo)準(zhǔn)采用2019年美國國家壓力性損傷咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)[9]制定的標(biāo)準(zhǔn)：皮膚完整，紅斑不變白色為1 期；皮膚表層部分缺失，伴有真皮暴露為2 期；全層皮膚均缺失為3 期；全層皮膚和組織均有損失為4 期。

1.3.2 臨床療效

治療前后測量創(chuàng)面面積，評估病人臨床療效。臨床療效評估標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面結(jié)痂脫落，皮膚顯露正常顏色，表皮生長良好，組織無波動感和空虛感為愈合；創(chuàng)面面積縮小率≥25%，創(chuàng)面紅潤，可見新鮮肉芽，未見壞死組織和膿性的分泌物為有效；創(chuàng)面面積縮小率＜25%，表面有滲出，肉芽組織生產(chǎn)不良為無效。創(chuàng)面面積的縮小率=（治療前面積-治療后面積）/治療前面積×100%[10]。

1.3.3 炎癥情況

治療前后通過監(jiān)測血清炎性細(xì)胞因子水平和創(chuàng)面炎癥反應(yīng)評估兩組病人的炎癥情況，抽取病人的外周靜脈血，離心分離，采用酶聯(lián)免疫法檢測病人的腫瘤壞死因子-α（tumour necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）的水平；采用免疫透射比濁法檢測病人血清超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平。炎癥反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)緣紅腫，創(chuàng)面寬度＞0.5 cm為重度炎癥；創(chuàng)緣紅腫，創(chuàng)面寬度為0.1～0.5 cm 為中度炎癥；創(chuàng)緣紅腫，創(chuàng)面寬度＜0.1 cm 為輕度炎癥；創(chuàng)緣未見紅腫為無炎癥。

1.3.4 病人參與行為評價

采用醫(yī)院自制量表評估病人的護(hù)理參與行為，該量表包括決策性參與、照護(hù)性參與、訴求性參與3 個維度，共15 個條目，各條目采用Likert 5 級評分法，“非常不愿意”計1 分，“非常愿意”計5 分，分?jǐn)?shù)越高，表示病人參與護(hù)理的意愿越強(qiáng)烈。該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.915。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 壓力性損傷情況

干預(yù)后，觀察組壓力性損傷發(fā)生率（5.05%）低于對照組（13.13%），嚴(yán)重程度低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組壓力性損傷發(fā)生情況比較單位：例（%）

2.2 臨床療效

干預(yù)后，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較單位：例

2.3 炎癥情況

干預(yù)后，觀察組IL-6、IL-8、hs-CRP 和TNF-α 水平均低于對照組（P＜0.05），炎癥反應(yīng)輕于對照組（P＜0.05），詳見表3、表4。

表3 兩組炎癥因子水平比較（±s）

表3 兩組炎癥因子水平比較（±s）

時間干預(yù)前例數(shù)99 99干預(yù)后組別對照組觀察組t 值P對照組觀察組t 值P 99 99 IL-6（ng/mL）78.34±7.31 78.21±7.42 0.124 0.901 39.38±4.24 20.36±2.52 38.369＜0.001 IL-8（ng/mL）121.24±14.96 122.91±14.31-0.803 0.423 48.25±3.85 31.27±3.11 34.137＜0.001 hs-CRP（mg/mL）102.35±9.36 103.22±9.77-0.640 0.523 16.36±2.74 5.21±1.25 36.837＜0.001 TNF-α（ng/mL）44.63±4.11 45.27±4.21-1.083 0.280 26.73±2.86 15.38±2.12 31.722＜0.001

表4 兩組炎癥程度比較單位：例（%）

2.4 病人參與行為

干預(yù)后，觀察組參與行為量表總評分[（67.24±6.21）分]高于對照組[(54.23±4.82)分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表5。

表5 兩組參與行為量表評分比較（±s）單位：分

表5 兩組參與行為量表評分比較（±s）單位：分

時間干預(yù)前例數(shù)99 99干預(yù)后組別對照組觀察組t 值P對照組觀察組t 值P 99 99決策性參與10.53±1.23 10.24±1.19 1.686 0.093 18.73±2.83 22.30±3.15-8.388＜0.001照護(hù)性參與11.28±1.64 11.39±1.73-0.459 0.647 18.83±2.91 23.84±3.27-11.388＜0.001訴求性參與10.27±1.76 10.33±1.63-0.249 0.804 18.37±2.14 22.46±3.13-10.733＜0.001總分31.25±3.26 31.14±3.21 0.239 0.811 54.23±4.82 67.24±6.21-16.467＜0.001

3 討論

骨折病人由于長期臥床或制動休養(yǎng)，其患側(cè)、局部壓力、疼痛等因素均易引起壓力性損傷，主要表現(xiàn)為局部皮膚顏色改變、體溫升高、硬度改變等癥狀；同時，病人免疫機(jī)能不足，恢復(fù)能力較差，創(chuàng)面愈合緩慢，炎癥反應(yīng)、感染的風(fēng)險增加，尤其是Ⅲ期、Ⅳ期損傷類型，創(chuàng)面大，創(chuàng)傷深，增加了治療難度[11-13]。銀離子敷料和重組人表皮生長因子是一種新型的聯(lián)合治療方式，通過銀離子持久的抗菌作用和重組人表皮生長因子的類人體內(nèi)源性生長因子的特性促進(jìn)局部組織修復(fù)和創(chuàng)面的愈合，治療效用顯著。同時，應(yīng)用病人參與式護(hù)理模式，激發(fā)病人主動參與配合的護(hù)理積極性，能展示出最佳的治療和護(hù)理效果。

3.1 病人參與式護(hù)理下重組人表皮生長因子結(jié)合銀離子敷料治療能降低骨折病人壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組壓力性損傷發(fā)生率（5.05%）低于對照組（13.13%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明病人參與式護(hù)理下重組人表皮生長因子結(jié)合銀離子敷料治療能降低骨折病人壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險，其原因在于重組人表皮生長因子結(jié)合銀離子敷料能在病人創(chuàng)口表面形成一種特殊的凝膠層，維持合適的溫濕度，隔絕細(xì)菌、污染物和組織液等其他有害物質(zhì)，營造出溫潤的修復(fù)環(huán)境，有利于細(xì)胞快速分裂，加速肉芽組織的生長，因此病人創(chuàng)面恢復(fù)良好[14-15]。此外，在協(xié)同病人參與式的護(hù)理模式下，病人及其家屬對自身病情狀況以及發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險因素均有較為全面的了解，增強(qiáng)了病人主動參與的意識，能積極參與到風(fēng)險管理過程中，如可及時避免床單潮濕、不平整、皮膚過度牽拉、受壓部位不適等癥狀；病人在產(chǎn)生緊張、焦慮等負(fù)面情緒時，應(yīng)激狀態(tài)下可能會分泌大量胰島素導(dǎo)致體內(nèi)糖代謝紊亂，糖酵解增加、糖利用障礙、乳酸積累等均會破壞人體環(huán)境的穩(wěn)定性，誘發(fā)壓力性損傷的發(fā)生。因此，需要及時告知護(hù)士，調(diào)整病人心理和生理狀態(tài)，降低壓力性損傷發(fā)生率[16]。

3.2 病人參與式護(hù)理下重組人表皮生長因子結(jié)合銀離子敷料治療能減輕骨折病人炎癥反應(yīng)

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組IL-6、IL-8、hs-CRP和TNF-α 水平均低于對照組，炎癥反應(yīng)輕于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明病人參與式護(hù)理下重組人表皮生長因子結(jié)合銀離子敷料治療能減輕骨折病人炎癥反應(yīng)。分析原因：一方面，銀離子敷料結(jié)合重組人表皮生長因子能有效促進(jìn)病人創(chuàng)面愈合，銀離子敷料在與病人體表滲出液接觸后，可將其吸收釋放銀離子并發(fā)揮抗菌作用，通過破壞細(xì)菌細(xì)胞膜誘導(dǎo)其凋亡，減少了創(chuàng)面細(xì)菌總量，保持創(chuàng)面環(huán)境處于平穩(wěn)的狀態(tài)；重組人表皮生長因子則是通過自身結(jié)構(gòu)優(yōu)勢，促進(jìn)細(xì)胞組織快速分裂代謝，重新覆蓋創(chuàng)面，并合成修復(fù)蛋白以保護(hù)創(chuàng)口，因此創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)減輕[17-18]。另一方面，為病人探索出一套日漸完善的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控體系，嚴(yán)格按照流程進(jìn)行操作，完成細(xì)節(jié)護(hù)理，將不良反應(yīng)風(fēng)險降低到最低范圍內(nèi)；關(guān)注病人營養(yǎng)、體重、體位、活動等對病情的影響，保證病人得到良好的健康教育，使其配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效的皮膚清潔、營養(yǎng)均衡和康復(fù)訓(xùn)練，有利于病人病情的緩解[19]。

3.3 病人參與式護(hù)理下重組人表皮生長因子結(jié)合銀離子敷料治療能提高骨折病人護(hù)理參與度

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組參與行為量表總評分[（67.24±6.21）分]高于對照組[(54.23±4.82)分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明病人參與式護(hù)理下重組人表皮生長因子結(jié)合銀離子敷料治療能提高骨折病人護(hù)理參與度?？赡茉驗?，本研究秉承“以病人為中心”“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”的護(hù)理理念，在保證病人安全的同時重視病人及其照顧者參與意識的培養(yǎng)，尤其考慮病人自身意愿、期望以及護(hù)理中的角色任務(wù)。從入院起，醫(yī)護(hù)人員在接收病人時通過充分評估病人壓力性損傷的風(fēng)險因素；接收到病人實時反饋的信息，考慮病人生理、病理情況，避免治療時發(fā)生不適，使病人處于相對舒適、放松的狀態(tài)，鼓勵病人參與到自身體位、皮膚、營養(yǎng)、教育的管理過程中，幫助醫(yī)護(hù)人員減少，甚至避免潛在風(fēng)險，提高治療和護(hù)理的質(zhì)量及安全[20]。病人在享受到自身參與的優(yōu)勢后，參與意識越發(fā)強(qiáng)烈，形成良好的心態(tài)和康復(fù)依從行為，形成良性循環(huán)，參與自身護(hù)理更加積極、主動。

4 小結(jié)

綜上所述，對骨科病人采用病人參與式護(hù)理下重組人表皮生長因子結(jié)合銀離子敷料治療能提高病人護(hù)理參與度，使其以積極、樂觀的心態(tài)加入到治療的全過程中，改善病人創(chuàng)面治療效果，緩解其炎癥反應(yīng)，降低壓力性損傷的發(fā)生率。