適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論在中重型創(chuàng)傷性顱腦損傷病人主要照顧者中的應(yīng)用

胡 婧，童宇平，杜 娟，段雪怡

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是一種常見的外傷性疾病，由于外部機(jī)械力造成腦部組織損傷和神經(jīng)功能破壞，可表現(xiàn)為不同程度的認(rèn)知障礙和神經(jīng)功能缺損，具有起病急、高致殘率、高致死率的特點(diǎn)[1]。雖然隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，創(chuàng)傷性顱腦損傷病人救治成功率得以提升，但仍有部分創(chuàng)傷性顱腦損傷病人，尤其是中重型病人會(huì)遺留有不同程度的認(rèn)知障礙、肢體功能障礙、言語(yǔ)障礙等后遺癥，從而導(dǎo)致病人疾病恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)[2]。當(dāng)前，受醫(yī)療資源及經(jīng)濟(jì)條件限制，大部分創(chuàng)傷性顱腦損傷病人經(jīng)治療后仍以居家康復(fù)為主，并由病人家屬擔(dān)任照護(hù)工作，家庭照顧準(zhǔn)備度直接影響病人疾病康復(fù)進(jìn)程、生活質(zhì)量和再入院率[3]。程鈺婷等[4]研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性顱腦損傷病人主要照顧者照顧準(zhǔn)備度較低，不能滿足病人的照護(hù)需求。因此，提高創(chuàng)傷性顱腦損傷病人主要照顧者照顧準(zhǔn)備度勢(shì)在必行。目前，臨床上醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人家屬的健康教育主要集中于技術(shù)性指導(dǎo)，忽視了病人家屬面臨的適應(yīng)性挑戰(zhàn)。適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論將技術(shù)性挑戰(zhàn)與適應(yīng)性挑戰(zhàn)相融合，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供了新視角與新思路適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論將個(gè)人面臨的挑戰(zhàn)分為技術(shù)性挑戰(zhàn)和適應(yīng)性挑戰(zhàn)，技術(shù)性挑戰(zhàn)可憑借專業(yè)知識(shí)與技能得以解決，而適應(yīng)性挑戰(zhàn)需個(gè)人做出態(tài)度與行為改變才能得以解決[5]。目前，適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論已用于慢性病自我管理[6-7]、喪親者應(yīng)對(duì)策略分析[8]、臨終關(guān)懷[9]、護(hù)士培訓(xùn)[10]中，在照顧者照顧準(zhǔn)備度中的應(yīng)用較少。本研究將適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論應(yīng)用于提高中重型創(chuàng)傷性顱腦損傷病人主要照顧者照顧準(zhǔn)備度，并探討其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2022 年2 月—11 月山西省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院急診醫(yī)療中心的86 例中重型創(chuàng)傷性顱腦損傷病人的主要照顧者為研究對(duì)象。采用兩樣本均數(shù)比較所需樣本量公式n1=n2=2[(μα+μβ)σ/δ]2,α=0.05，μα=1.96，β=0.10，μβ=1.282，以照顧者準(zhǔn)備度為主要結(jié)局指標(biāo)，參考相關(guān)文獻(xiàn)[11]，σ=21，δ=7.9，考慮15%的失訪率，最終納入86 名主要照顧者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）有明確創(chuàng)傷史，符合創(chuàng)傷性顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT 或磁共振成像（MRI）檢查確診為創(chuàng)傷性顱腦損傷；2）符合中重度顱腦損傷分型標(biāo)準(zhǔn)，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3～12 分；3）經(jīng)治療后病人病情穩(wěn)定；4）年齡≥18 歲；5）有家庭照顧者；6）出院后以家庭為康復(fù)場(chǎng)所。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；2）合并其他重要臟器創(chuàng)傷；3）妊娠期或哺乳期婦女。主要照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：1）為病人家屬，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹等；2）在病人住院期間擔(dān)任主要照顧工作（每天照顧時(shí)間≥4 h），出院仍承擔(dān)主要照顧工作；3）年齡≥18 歲；4）意識(shí)清楚，具有良好的閱讀理解能力和溝通表達(dá)能力；5）知情同意，自愿參與研究；6）有智能手機(jī)。主要照顧者排除標(biāo)準(zhǔn)：1）參加過相關(guān)培訓(xùn)；2）領(lǐng)取報(bào)酬的照顧者；3）有精神疾病者；4）伴有器質(zhì)性疾病者。按病人入院先后順序進(jìn)行分組，2022 年2 月—6 月入院病人的43 名主要照顧者為對(duì)照組，2022 年7 月—11 月入院病人的43 名主要照顧者為試驗(yàn)組。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，編號(hào)：NO.KYLL-2023-024，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

給予常規(guī)護(hù)理。責(zé)任護(hù)士在病人住院期間通過口頭宣教和發(fā)放健康宣教手冊(cè)的方式對(duì)照顧者進(jìn)行健康教育，主要包括疾病相關(guān)知識(shí)宣教、基礎(chǔ)護(hù)理技能指導(dǎo)、飲食護(hù)理、康復(fù)鍛煉、用藥指導(dǎo)及常規(guī)出院指導(dǎo)。

1.2.2 試驗(yàn)組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予以適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論為基礎(chǔ)的干預(yù)方案，具體如下。

1.2.2.1 組建適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)小組

小組成員共9 人，包括2 名主治醫(yī)師，3 名責(zé)任護(hù)士，1 名康復(fù)治療師，1 名心理咨詢師，1 名營(yíng)養(yǎng)師，2 名護(hù)理研究生。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)疾病知識(shí)介紹；責(zé)任護(hù)士主要負(fù)責(zé)健康宣教；康復(fù)治療師負(fù)責(zé)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)；心理咨詢師負(fù)責(zé)心理疏導(dǎo)；營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)；研究生負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理分析。小組成員共同學(xué)習(xí)適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論，并參與方案的制定與修訂。

1.2.2.2 基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論干預(yù)方案的制定

本研究以適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論為指導(dǎo)框架，在廣泛查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定了干預(yù)方案初稿，通過咨詢本科室主任醫(yī)師、副主任護(hù)師、營(yíng)養(yǎng)科主任醫(yī)師、康復(fù)科主任醫(yī)師、心理咨詢專家意見，結(jié)合預(yù)試驗(yàn)研究結(jié)果，確定了干預(yù)方案終稿，具體干預(yù)方案見表1。

表1 基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的護(hù)理干預(yù)方案

1.2.2.3 基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論干預(yù)方案的實(shí)施

干預(yù)時(shí)間為病人入院至出院。小組成員采用多元化健康宣教方式（線下聯(lián)合線上混合式教學(xué)）進(jìn)行健康教育。線下干預(yù)：小組成員與照顧者建立相互信任的關(guān)系，通過面對(duì)面交流深入了解照顧者的基本情況及其所面臨的照護(hù)問題與挑戰(zhàn)，將照護(hù)問題分為技術(shù)性問題與適應(yīng)性問題，并進(jìn)行一對(duì)一針對(duì)性干預(yù)，干預(yù)結(jié)束后，小組成員及時(shí)了解照顧者所掌握的適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)力技能，并及時(shí)給予糾正與強(qiáng)化。小組成員可根據(jù)照顧者的需求及掌握情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整干預(yù)方案內(nèi)容、權(quán)重及干預(yù)時(shí)間。1）微信公眾號(hào)：研究者定期在微信公眾號(hào)上推送疾病相關(guān)知識(shí)的推文與圖片，并督促照顧者進(jìn)行學(xué)習(xí)。2）基于微信平臺(tái)的同伴交流：責(zé)任護(hù)士邀請(qǐng)照顧者加入微信交流群，每周三、周六19:00 召開線上同伴交流會(huì)，鼓勵(lì)照顧者分享照護(hù)經(jīng)驗(yàn)與心得體會(huì)，增強(qiáng)照顧者社會(huì)支持。3）微視頻：研究小組成員在口頭宣教結(jié)束后，讓照顧者掃碼觀看微視頻，增強(qiáng)照顧者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的感知。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 照顧者準(zhǔn)備度

采用照顧者準(zhǔn)備度量表（Caregiver Preparedness Scale，CPS）評(píng)價(jià)兩組照顧者準(zhǔn)備度，該量表由Archbold 等[12]于1990 年編制而成，隨后，我國(guó)學(xué)者劉延錦等[13]于2016 年對(duì)該量表進(jìn)行了翻譯。該量表只包含1 個(gè)維度，由生理需求方面準(zhǔn)備、情感需求方面準(zhǔn)備、照顧壓力方面準(zhǔn)備、服務(wù)計(jì)劃方面準(zhǔn)備、舒適照顧方面準(zhǔn)備、應(yīng)對(duì)和管理緊急情況方面準(zhǔn)備、獲取醫(yī)療信息資源方面準(zhǔn)備及整體照顧準(zhǔn)備度8 個(gè)條目組成，每個(gè)條目采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法，“非常不符合”計(jì)0 分，“非常符合”計(jì)4 分，總分0～32 分，得分越高，提示照顧者準(zhǔn)備情況越好。該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.925，重測(cè)信度為0.807。

1.3.2 家庭照顧者照顧能力

采用家庭照顧者照顧能力量表（Family Caregiver Task Inventory，F(xiàn)CTI）評(píng)價(jià)兩組照顧者照顧能力，該量表由Clark 和Rakowski 等編制，Lee 等[14]修訂形成中文版家庭照顧能力量表。該量表包括適應(yīng)照顧角色、評(píng)估家人及社區(qū)資源、應(yīng)變及提供協(xié)助、調(diào)整個(gè)人生活與照顧需求、處理個(gè)人情緒需要5 個(gè)維度，共25 個(gè)條目，采用Likert 3 級(jí)計(jì)分法，“不困難”計(jì)0 分，“困難”計(jì)1 分，“極困難”計(jì)2 分，總分0～50 分，得分越高，提示照顧者照顧能力越差。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.867，重測(cè)信度為0.921。

1.4 資料收集方法

干預(yù)前（病人入院后24 h 內(nèi)），由研究者向照顧者發(fā)放一般資料調(diào)查表、照顧準(zhǔn)備度量表及家庭照顧者照顧能力量表，并使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)告知照顧者問卷填寫方法，在填寫過程中對(duì)于主要照顧者存在的疑惑，進(jìn)行一致性且無(wú)暗示性的解釋。干預(yù)后（出院當(dāng)天），研究者再次向照顧者發(fā)放照顧準(zhǔn)備度量表和家庭照顧者照顧能力量表，填寫完畢后當(dāng)場(chǎng)收回，如有遺漏、答案歧義等情況及時(shí)核實(shí)、更正，以確保數(shù)據(jù)的完整性、真實(shí)性和有效性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)；定性資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

在本研究實(shí)施過程中，6 名照顧者退出研究，試驗(yàn)組退出3 名，其中2 名因病人轉(zhuǎn)院退出，1 名因主要照顧者主動(dòng)要求退出，最終納入40 人。對(duì)照組退出3 名，其中2 名因病人轉(zhuǎn)院退出，1 名因病人轉(zhuǎn)科治療退出，最終納入40 人。兩組病人及照顧者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表2。

表2 兩組一般資料比較

2.2 兩組主要照顧者CPS 得分比較

干預(yù)前，兩組主要照顧者CPS 得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組主要照顧者CPS 得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 干預(yù)前后兩組主要照顧者CPS得分比較（±s）單位：分

表3 干預(yù)前后兩組主要照顧者CPS得分比較（±s）單位：分

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P人數(shù)40 40干預(yù)前14.73±2.08 15.38±2.16-1.37 0.17干預(yù)后19.30±2.47 25.00±2.59-10.06＜0.001

2.3 兩組主要照顧者照顧能力得分比較

干預(yù)前，兩組主要照顧者照顧能力得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組主要照顧者照顧能力得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 干預(yù)前后兩組主要照顧者照顧能力得分比較[M（P25，P75）]單位：分

3 結(jié)論

3.1 基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的干預(yù)方案可提高中重型創(chuàng)傷性顱腦損傷病人主要照顧者照顧準(zhǔn)備度

照顧者照顧準(zhǔn)備越充分，病人疾病預(yù)后越好[15]，再入院風(fēng)險(xiǎn)越低[16]。因此，提高照顧者照顧準(zhǔn)備度至關(guān)重要。在本研究中兩組照顧者干預(yù)前照顧準(zhǔn)備度均處于較低水平，這是因?yàn)閯?chuàng)傷性顱腦損傷是突發(fā)性事件，照顧者在短時(shí)間內(nèi)無(wú)法適應(yīng)照顧者角色，加之信息支持不足，照顧者容易出現(xiàn)焦慮抑郁情緒，從而影響照顧者照顧準(zhǔn)備感知。實(shí)施適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論干預(yù)方案后，試驗(yàn)組CPS 得分為（25.00±2.59）分，說(shuō)明照顧者CPS較高，且試驗(yàn)組CPS 得分高于對(duì)照組，提示適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)策略可提高照顧者照顧準(zhǔn)備度，這與林密群[17]的研究結(jié)果一致。常規(guī)的健康宣教主要側(cè)重于專業(yè)知識(shí)與技能講解，而本研究基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的干預(yù)方案，一方面對(duì)照顧者進(jìn)行疾病知識(shí)與照護(hù)技能指導(dǎo)，增強(qiáng)了照顧者的疾病感知和照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，使其能有效應(yīng)對(duì)照護(hù)挑戰(zhàn)，從而為提升照顧準(zhǔn)備度奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)；另一方面通過多種方式協(xié)助照顧者適應(yīng)照護(hù)角色、疏導(dǎo)負(fù)性情緒、給予情感支持，減輕了照顧者的心理壓力，使其能積極應(yīng)對(duì)照護(hù)挑戰(zhàn)，繼而有助于提升照顧準(zhǔn)備度。耿欣欣等[18]研究也表明，充足的社會(huì)支持和健康的心理狀態(tài)是提高照顧者照顧準(zhǔn)備度的有利因素，與本研究結(jié)果一致。因此，建議臨床醫(yī)護(hù)人員在提高照顧者技術(shù)性工作的同時(shí)，也不能忽視適應(yīng)性工作，兩者互為補(bǔ)充，才能更好地幫助照顧者做好照顧準(zhǔn)備。

3.2 基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的干預(yù)方案可提高中重型創(chuàng)傷性顱腦損傷病人主要照顧者照顧能力

照顧者照顧能力對(duì)病人疾病恢復(fù)具有重要意義[19]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組照顧者照顧能力得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的干預(yù)方案可提高中重型創(chuàng)傷性顱腦損傷病人主要照顧者的照顧能力,與劉運(yùn)娟[20]的研究結(jié)果類似。掌握系統(tǒng)的疾病知識(shí)與照護(hù)技能是提高照顧者照顧能力的關(guān)鍵。本研究采用混合式教學(xué)方法，將傳統(tǒng)教學(xué)與線上教學(xué)相結(jié)合，充分發(fā)揮了兩者的優(yōu)勢(shì)作用。傳統(tǒng)式健康宣教通過溝通的方式進(jìn)行信息傳遞，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員與照顧者的聯(lián)系，便于照顧者咨詢相關(guān)照護(hù)問題，實(shí)現(xiàn)其照護(hù)功能；線上教學(xué)借助微視頻等信息化平臺(tái)，使得宣教內(nèi)容的呈現(xiàn)方式更為直觀生動(dòng)，有助于增強(qiáng)照顧者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)與照護(hù)技能的理解度，進(jìn)而提升其照顧能力。同時(shí)，在干預(yù)過程中，小組成員會(huì)及時(shí)了解照顧者疾病知識(shí)和照顧技能的掌握情況，對(duì)尚未掌握和理解偏差的內(nèi)容及時(shí)給予強(qiáng)化與糾正，在鞏固所學(xué)知識(shí)的同時(shí)，也糾正了其錯(cuò)誤認(rèn)知，進(jìn)一步提高了照顧者照顧能力。此外，較高的自我效能感對(duì)提升照顧者照顧能力具有積極影響[21]，本研究通過實(shí)施“典型案例介紹”“同伴交流”“記錄照護(hù)日記”“制定階段性目標(biāo)”等措施，增強(qiáng)了照顧者自我效能，使其能積極主動(dòng)地學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)與照顧技能，繼而有助于提高照顧者照顧能力。因此，建議醫(yī)護(hù)人員不僅要注重臨床健康宣教，還要激發(fā)照顧者的內(nèi)在學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，以提升其照顧能力。

4 小結(jié)

基于適應(yīng)性領(lǐng)導(dǎo)理論的干預(yù)方案在識(shí)別照顧者照護(hù)挑戰(zhàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，可提高中重型創(chuàng)傷性顱腦損傷病人照顧者照顧準(zhǔn)備度和照顧能力，對(duì)病人疾病恢復(fù)具有重要意義。本研究?jī)H在1 所三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行干預(yù)，且研究對(duì)象樣本量較少，評(píng)價(jià)指標(biāo)僅局限于照顧準(zhǔn)備度及照顧能力，并未進(jìn)行遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)，后續(xù)還有待于進(jìn)一步開展多中心、大樣本研究，探究干預(yù)方案的遠(yuǎn)期效果。