ICF 在神經(jīng)源性吞咽障礙病人康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用

王雪靜，謝仙萍，吳志萍，何 芳，原燕芳，王宏雄

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001；2.山西白求恩醫(yī)院

神經(jīng)源性吞咽障礙（neurogenic dysphagia，ND）是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉傳遞或肌肉疾病引起的吞咽困難，不僅影響病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，更易導(dǎo)致病人發(fā)生吸入性肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，全世界每年有40 萬(wàn)～80 萬(wàn)人出現(xiàn)神經(jīng)源性吞咽障礙，腦卒中是引起神經(jīng)源性吞咽障礙最常見的原因[2]。據(jù)估計(jì)，約65%的急性腦卒中病人發(fā)生吞咽困難；大約50% 的帕金森?。≒arkinson's disease，PD）病人發(fā)生吞咽受損；13%～57%的癡呆癥病人發(fā)生吞咽困難和無(wú)聲吸入[3]。然而，由特定疾病引起的吞咽障礙在其臨床表現(xiàn)、各自的治療選擇和預(yù)后方面有很大差異。因此，準(zhǔn)確評(píng)估病人存在吞咽困難后，對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的康復(fù)護(hù)理管理至關(guān)重要。國(guó)際功能、殘疾和健康分類（international classification of functioning，disability，and health，ICF）是一種多層面分類理論框架，采用廣泛的類目編碼對(duì)人體的功能及健康狀態(tài)進(jìn)行描述，記錄人體在身體結(jié)構(gòu)（body functions）、身體功能（body structure）、活動(dòng)（activity）與參與（participation）和環(huán)境因素（environment factors）等各組成部分中表現(xiàn)出來(lái)的問題，包括目標(biāo)確定、評(píng)價(jià)、制定康復(fù)干預(yù)方法及療效評(píng)定，整合了生物-心理-社會(huì)-環(huán)境因素，是世界衛(wèi)生組織（WHO）應(yīng)用于健康與康復(fù)領(lǐng)域分類的系統(tǒng)[4-5]。以往神經(jīng)源性吞咽障礙病人的康復(fù)僅關(guān)注了功能障礙本身，忽視了人體所處的環(huán)境、社會(huì)背景及心理因素，無(wú)法實(shí)施精準(zhǔn)康復(fù)，而且不利于對(duì)病人進(jìn)行有效的綜合康復(fù)治療方案[6]。同時(shí)，使臨床醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師之間的溝通出現(xiàn)截?cái)啵魅趿硕鄬W(xué)科的協(xié)作與交流。因此，本研究基于ICF 構(gòu)建綜合康復(fù)護(hù)理方案，將功能、殘疾作為個(gè)人因素和環(huán)境因素動(dòng)態(tài)交互作用，以活動(dòng)為核心，對(duì)病人進(jìn)行早期評(píng)定、康復(fù)計(jì)劃安排、實(shí)施干預(yù)措施及結(jié)局評(píng)價(jià)，以期對(duì)其建立多維度、全方位的康復(fù)周期，改善病人的吞咽功能，提高日常生活能力，提升病人的生活質(zhì)量。同時(shí)，對(duì)康復(fù)學(xué)科建設(shè)和完善康復(fù)護(hù)理服務(wù)也具有積極意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選擇2022 年4 月—10 月在山西省太原市某三級(jí)甲等醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療且符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)源性吞咽障礙病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：洼田飲水試驗(yàn)初步篩查異常，聯(lián)合吞咽造影檢查（VFSS）證實(shí)[7]；吞咽障礙是由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起，同時(shí)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)會(huì)的診治標(biāo)準(zhǔn)[8]，且經(jīng)過顱腦CT 或磁共振成像（MRI）等影像學(xué)檢查確診；病人生命體征平穩(wěn)，處于康復(fù)期，能夠配合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；認(rèn)知功能正常，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）評(píng)分＞17 分，意識(shí)清楚，有一定的溝通能力，能夠配合完成試驗(yàn)[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：口腔、咽喉、食管存在占位性病變；治療依從性差的病人；非神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的吞咽功能障礙。由第三方非課題組成員利用研究隨機(jī)化器生成一套1～80的隨機(jī)數(shù)字序列，然后將隨機(jī)數(shù)字按照順序編碼分別置于密封且不透光的信封中，專人嚴(yán)格保管。研究者依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選研究對(duì)象，以郵件的形式詢問分組情況。保管員按照順序拆開信封并告知分組情況。將研究對(duì)象分為兩組，隨機(jī)數(shù)字1～40 為試驗(yàn)組，41～80 為對(duì)照組。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審批，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

在病人完成入院評(píng)估后即可開始康復(fù)訓(xùn)練，通常為入院后第2 天開始。

1.2.1 對(duì)照組

實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理措施。根據(jù)病人的吞咽功能評(píng)估結(jié)果以及病人的耐受性進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練的內(nèi)容主要為基礎(chǔ)訓(xùn)練，包括口腔感覺訓(xùn)練技術(shù)、吞咽電刺激和磁刺激及呼吸功能訓(xùn)練。病人住院期間，由責(zé)任護(hù)士給予病人及家屬常規(guī)健康知識(shí)宣教，如告知病人進(jìn)食的食物以偏涼為宜。干預(yù)1 個(gè)月后評(píng)價(jià)。

1.2.2 試驗(yàn)組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施基于ICF 的康復(fù)護(hù)理措施。

1.2.2.1 組建ICF 康復(fù)醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)

康復(fù)醫(yī)學(xué)工作采用“多學(xué)科、多專業(yè)合作”的方式。小組的領(lǐng)導(dǎo)者為康復(fù)醫(yī)生（rehabilitation physician），成員包括康復(fù)護(hù)士（rehabilitation nurse，RN）、物理治療師（physical therapist，PT）、作業(yè)治療師（occupational therapist，OT）、言語(yǔ)治療師（speech therapist，ST）、心理治療師（psychologist，Psy）以及社會(huì)工作者（social worker，SW）?？祻?fù)治療團(tuán)隊(duì)分工協(xié)作，小組成員根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行溝通與交流，共同進(jìn)行病人的康復(fù)治療工作。

1.2.2.2 實(shí)施干預(yù)

將ICF 吞咽障礙核心類目量表按照攝食吞咽的5個(gè)階段（認(rèn)知期、準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期及社會(huì)參與）進(jìn)行分類管理，根據(jù)病人住院期間的康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間將干預(yù)安排為上午和下午2 個(gè)時(shí)間段。干預(yù)地點(diǎn)為吞咽障礙訓(xùn)練室，訓(xùn)練室環(huán)境寬敞、明亮，溫濕度適宜，每次干預(yù)時(shí)間為30～40 min。研究者利用ICF 評(píng)估病人的功能狀態(tài)作為干預(yù)規(guī)劃的基礎(chǔ)，干預(yù)前對(duì)病人進(jìn)行評(píng)定，將計(jì)分為0 分（無(wú)損傷）、8 分(未特指)、9 分(不適用)的類目刪除，依據(jù)存在問題的類目進(jìn)行ICF 康復(fù)計(jì)劃安排，采用以病人為中心的方法探討病人的問題、需求和優(yōu)先事項(xiàng)，并在病人充分參與的情況下確定治療目標(biāo)，同時(shí)參考病人家屬的意見評(píng)估病人當(dāng)前的情況以及生活環(huán)境，使用ICF 代碼建立分類檔案，并為每例病人創(chuàng)建一對(duì)一精準(zhǔn)的康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)，并建立康復(fù)訓(xùn)練日志，對(duì)指定代碼的治療進(jìn)行干預(yù)。最后，在干預(yù)結(jié)束時(shí)使用ICF 評(píng)估檢查病人功能狀態(tài)的可能變化。主要流程見圖1，干預(yù)措施的詳細(xì)內(nèi)容見表2。

圖1 ICF 康復(fù)干預(yù)流程

表2 具體干預(yù)措施

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 洼田飲水試驗(yàn)（Kubota Water Swallowing Test，WST）

WST 由日本學(xué)者洼田俊夫提出。囑病人像平常一樣喝下30 mL 水，觀察并記錄病人有無(wú)嗆咳及飲水狀況等，將結(jié)果分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)判定為可疑；Ⅲ～Ⅴ級(jí)判定為異常，WST 是目前最經(jīng)典的吞咽障礙篩查試驗(yàn)[10]。

1.3.2 進(jìn)食問卷評(píng)估工具（Eating Assessment Tool-10，EAT-10）

EAT 由Belafsky 等[11]開發(fā)，后在2013 年7 月召開的吞咽障礙高峰論壇上被翻譯為中文，該量表主要用于識(shí)別吞咽障礙的高危人群，共10 個(gè)條目，采用Liekrt 5 級(jí)評(píng)分法，“沒有”計(jì)0 分，“嚴(yán)重”計(jì)4 分。均分＞3 分，提示病人在吞咽的效率和安全方面存在問題[12]。

1.3.3 改良Barthel 評(píng)分表（Mordified Barthel Index，MBI）

采用由加拿大學(xué)者Shah 等[13]在Barthel 指數(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良的日常生活能力評(píng)分表，后由Leung等[14]翻譯形成中文版。MBI 中10 項(xiàng)日常生活能力評(píng)估內(nèi)容不變，但將等級(jí)進(jìn)行了細(xì)分，即完全獨(dú)立、少量幫助、中等幫助、大量幫助、完全依賴。該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.93。

1.3.4 吞咽生存質(zhì)量問卷（Swallowing-Quality of Life，SWAL-QOL）

采用McHorney 等編制的SWAL-QOL[15]，該量表由我國(guó)學(xué)者譚嘉升等[16]翻譯，共44 個(gè)條目，分為生命質(zhì)量和吞咽癥狀2 個(gè)維度，采用Liekrt 5 級(jí)評(píng)分法，總分44～220 分，得分越高說(shuō)明生存質(zhì)量越好，該量表各維度的內(nèi)部一致性均＞0.7，Cronbach's α 系數(shù)為0.708～0.933。

1.3.5 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)

收集病人入院前及干預(yù)1 個(gè)月后的血紅蛋白、血清總蛋白、清蛋白、前清蛋白實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.4 資料收集方法

在研究開始前，本課題組評(píng)估人員均經(jīng)過中國(guó)康復(fù)臨床應(yīng)用培訓(xùn)班以及ICF 相關(guān)理論知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，要求每名評(píng)估者掌握量表的全部?jī)?nèi)容以及具體的評(píng)估方法和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，通過評(píng)估考核后，方可進(jìn)入臨床評(píng)估。由研究者提供平板等電子設(shè)備，將錄入問卷星的問卷發(fā)放給病人，并說(shuō)明本研究的目的、意義、問卷的填寫方式以及保密原則。于干預(yù)前、干預(yù)1 個(gè)月后收集資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

從問卷星官網(wǎng)直接下載數(shù)據(jù)的原始資料，利用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，行χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后WST 比較

干預(yù)前，兩組WST 分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1 個(gè)月后，試驗(yàn)組WST 分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組病人干預(yù)前后WST 試驗(yàn)結(jié)果比較單位：例

2.2 兩組病人干預(yù)前后EAT-10 得分比較

干預(yù)前，兩組EAT-10 得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1 個(gè)月后，試驗(yàn)組EAT-10 得分[（14.08±2.83）分]低于對(duì)照組[(17.23±4.42)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組病人干預(yù)前后EAT-10評(píng)分比較（±s）單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后EAT-10評(píng)分比較（±s）單位：分

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P例數(shù)40 40干預(yù)前26.23±6.09 25.85±5.44 0.290 0.772干預(yù)1個(gè)月后14.08±2.83 17.23±4.42-3.797＜0.001 t 值12.784 13.128 P＜0.001＜0.001

2.3 兩組病人干預(yù)前后MBI 得分比較

干預(yù)前，兩組MBI 得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1 個(gè)月后，試驗(yàn)組MBI 得分[（79.18±8.26）分]高于對(duì)照組[(74.80±6.29)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表5。

表5 兩組病人干預(yù)前后MBI得分比較（±s）單位：分

表5 兩組病人干預(yù)前后MBI得分比較（±s）單位：分

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P例數(shù)40 40干預(yù)前54.58±3.07 55.88±3.24-1.843 0.069干預(yù)1個(gè)月后79.18±8.26 74.80±6.29 2.666 0.009 t 值-17.594-19.269 P＜0.001＜0.001

2.4 兩組病人干預(yù)前后SWAL-QOL 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組SWAL-QOL 得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1個(gè)月后，試驗(yàn)組SWAL-QOL得分[（148.93±14.72）分]高于對(duì)照組[(133.05±12.45)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表6。

表6 兩組病人干預(yù)前后SWAL-QOL 評(píng)分比較（±s）單位：分

表6 兩組病人干預(yù)前后SWAL-QOL 評(píng)分比較（±s）單位：分

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P例數(shù)40 40干預(yù)前103.08±11.66 107.55±10.35-1.816 0.073干預(yù)1 個(gè)月后148.93±14.72 133.05±12.45 5.209＜0.001 t 值-15.633-12.277 P＜0.001＜0.001

2.5 兩組病人干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組血紅蛋白、血清總蛋白、清蛋白、前清蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1 個(gè)月后，血紅蛋白[（135.15±15.30）g/L]、血清總蛋白[（69.40±6.73）g/L]、清蛋白[（42.48±5.14）g/L]、前清蛋白[（262.99±43.77）mg/L] 均高于對(duì)照組[（121.05±16.50）g/L、（66.11±4.60）g/L、（40.03±4.74）g/L、（208.75±50.40）mg/L]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表7。

表7 兩組病人干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較（±s）

表7 兩組病人干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間干預(yù)前例數(shù)40 40干預(yù)1 個(gè)月后組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 40 40血紅蛋白（g/L）104.43±22.36 104.35±17.17 0.017 0.987 135.15±15.30 121.05±16.50 3.994＜0.001血清總蛋白（g/L）59.25±4.89 56.99±6.20 1.807 0.075 69.40±6.73 66.11±4.60 2.560 0.012清蛋白（g/L）32.21±4.31 33.88±4.75-1.649 0.103 42.48±5.14 40.03±4.74 2.218 0.029前清蛋白（mg/L）161.99±47.60 173.14±56.32-0.956 0.342 262.99±43.77 208.75±50.40 5.139＜0.001

3 討論

3.1 基于ICF 的康復(fù)護(hù)理可以改善神經(jīng)源性吞咽障礙病人吞咽功能狀態(tài)

本研究同時(shí)采用WST 和EAT-10 對(duì)病人吞咽功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，干預(yù)1 個(gè)月后，試驗(yàn)組病人WST 分級(jí)Ⅰ～Ⅴ級(jí)分別為9、17、8、4 和2 例，對(duì)照組為5、11、13、7 和4 例，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.124，P＜0.05）。試驗(yàn)組EAT-10 得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.797，P＜0.05），說(shuō)明基于ICF 的康復(fù)護(hù)理可以有效提高神經(jīng)源性吞咽障礙病人的吞咽功能，與李媛媛等[17]的研究結(jié)果類似。吞咽行為是一個(gè)高度復(fù)雜的神經(jīng)肌肉配合過程，需要超過25 對(duì)肌肉精確的雙側(cè)協(xié)調(diào)[18]。依據(jù)食物通過的解剖部位，將正常的吞咽過程分為口腔期前期、口腔準(zhǔn)備期、口腔推送期、咽期和食管期5 期[19]。口腔期即認(rèn)知期，通過改善病人的意識(shí)、智力、動(dòng)機(jī)、食欲、注意力和洞察力等各方面綜合功能，進(jìn)而提高病人吞咽功能和健康狀態(tài)[20]。研究顯示，臨床醫(yī)護(hù)人員往往更注重病人吞咽結(jié)構(gòu)和功能的損傷，忽視了病人的心理狀態(tài)、社會(huì)環(huán)境以及日常生活所起到的作用，而ICF 理論恰好是將病人看作一個(gè)整體，通過全面、綜合地評(píng)估和執(zhí)行治療干預(yù)，同時(shí)關(guān)注病人的認(rèn)知、活動(dòng)與參與及環(huán)境因素對(duì)吞咽攝食功能康復(fù)的影響，考慮影響病人所有方面的性能和健康[21]。研究指出，通過引導(dǎo)病人進(jìn)行攝食訓(xùn)練管理，如食物的認(rèn)知、攝食程序等，通過食物形狀、質(zhì)地、口感達(dá)到對(duì)病人口腔感知覺的刺激，提高其敏感性，增強(qiáng)吞咽反射，激發(fā)病人參與吞咽與攝食的潛能[22]。本研究正是通過激發(fā)病人內(nèi)心驅(qū)動(dòng)力，對(duì)病人感官進(jìn)行刺激，提升其味覺、嗅覺等功能，提高病人認(rèn)知能力和參與執(zhí)行力，彌補(bǔ)了以往對(duì)于吞咽障礙傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練治療僅重點(diǎn)關(guān)注病人吞咽的生理機(jī)能的弊端，改善了神經(jīng)源性吞咽障礙病人的吞咽功能。

3.2 基于ICF 理論的康復(fù)護(hù)理可以提高神經(jīng)源性吞咽障礙病人的日常生活能力

研究表明，神經(jīng)系統(tǒng)疾病是受損的神經(jīng)障礙（如運(yùn)動(dòng)、感覺、視覺）和神經(jīng)心理（如記憶、注意力和語(yǔ)言）障礙，導(dǎo)致病人日常生活活動(dòng)能力下降，影響病人在日常生活中的獨(dú)立、自我照顧、流動(dòng)性和工作，最終降低病人參與生活各個(gè)領(lǐng)域的能力[23]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1 個(gè)月后，試驗(yàn)組病人MBI 評(píng)分[（79.18±8.26）分]高于對(duì)照組[（74.80±6.29）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明基于ICF 理論的康復(fù)護(hù)理可以提高神經(jīng)源性吞咽障礙病人的日常生活能力，與唐珊等[24]的研究結(jié)果類似。究其原因，在攝食程序環(huán)節(jié)，如d630 準(zhǔn)備膳食、e1100 食品，會(huì)根據(jù)病人能力和喜好鼓勵(lì)其自行準(zhǔn)備膳食，并參與配置的全過程，可以刺激病人對(duì)進(jìn)食的欲望，也有利于病人肢體功能鍛煉。在口腔護(hù)理環(huán)節(jié)，如b5104 流涎、s320 口腔的結(jié)構(gòu)（牙齒、牙齦），依據(jù)病人的具體情況，選擇棉球擦拭法或Bass 刷牙法，病人在護(hù)士的協(xié)助下自行進(jìn)行口腔護(hù)理，可以提高口腔清潔的效果，并能更好地預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生，也能進(jìn)一步提高病人精細(xì)動(dòng)作的康復(fù)訓(xùn)練。研究表明，神經(jīng)源性吞咽障礙病人康復(fù)治療的最終目標(biāo)不僅是通過基于癥狀的治療改善感覺和運(yùn)動(dòng)癥狀，而且是讓病人參與有意義和有目的的活動(dòng)，以提高病人在生活各個(gè)領(lǐng)域的參與和獨(dú)立性[25]。本研究提供以病人為中心的治療，最大限度地使病人實(shí)現(xiàn)獨(dú)立于日常生活活動(dòng)和社會(huì)參與。此外，訓(xùn)練方案不僅側(cè)重于增強(qiáng)病人的功能活動(dòng)，還注重病人在社會(huì)和專業(yè)環(huán)境中的功能，使得病人能夠盡快重返社會(huì)。

3.3 基于ICF 理論的康復(fù)護(hù)理可以提高神經(jīng)源性吞咽障礙病人的生存質(zhì)量

研究指出，病人的身體功能和身體結(jié)構(gòu)以及活動(dòng)和參與、個(gè)人及環(huán)境等眾多因素都會(huì)影響病人的生活質(zhì)量[26]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1 個(gè)月后，試驗(yàn)組病人SWAL-QOL 得分[（148.93±14.72）分]高于對(duì)照組[（133.05±12.45）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明基于ICF 的康復(fù)護(hù)理可以改善神經(jīng)源性吞咽障礙病人的生存質(zhì)量?！俺浴辈粏沃竿萄蕜?dòng)作，更重要的是吞咽功能和結(jié)構(gòu)、個(gè)人及外界環(huán)境共同作用的一種生理性、社會(huì)性的活動(dòng)[27]。吞咽障礙病人常因流涎、長(zhǎng)期佩戴胃管感到自卑、焦慮，本研究在綜合考慮病人身體結(jié)構(gòu)、功能、社會(huì)參與及環(huán)境等影響因素的情況下，對(duì)病人進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，盡可能滿足病人的需求。在病人身體機(jī)能允許的情況下，保持其原有的娛樂休閑方式。同時(shí)，幫助病人以最佳的狀態(tài)完成禮節(jié)性、合乎場(chǎng)合的進(jìn)食行為。每個(gè)個(gè)體都是獨(dú)一無(wú)二的，利用ICF 的評(píng)估結(jié)果不僅給予了病人個(gè)性化的干預(yù)措施，同時(shí)，在醫(yī)護(hù)人員和家屬的支持、信任及足夠耐心的情況下，幫助病人獲得整體的吃、喝行為，極大地鼓勵(lì)了病人康復(fù)的勇氣，也切實(shí)地改善了病人的生活質(zhì)量。

3.4 基于ICF 理論的康復(fù)護(hù)理可以改善神經(jīng)源性吞咽障礙病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1 個(gè)月后，試驗(yàn)組病人血紅蛋白、血清總蛋白、清蛋白、前清蛋白水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因，本研究基于不同進(jìn)食途徑，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、留置胃管、間歇管飼等，并聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師對(duì)病人進(jìn)行專業(yè)評(píng)估，為其制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)食譜，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)情況變化，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)策略，充分保證了病人的營(yíng)養(yǎng)攝入。其次，提供給病人筋道力不同的食物來(lái)鍛煉病人b5101 咬、b5102 咀嚼性能。通過這樣的方式，達(dá)到了康復(fù)訓(xùn)練的效果，且無(wú)形之中增加了病人的食欲及進(jìn)食量，提高病人營(yíng)養(yǎng)水平。同時(shí)，也彌補(bǔ)了常規(guī)用硅膠棒訓(xùn)練易引起病人枯燥乏味的不足。研究顯示，吞咽障礙病人生理功能短期無(wú)法改變，且康復(fù)訓(xùn)練效果緩慢，可通過優(yōu)化進(jìn)食路徑來(lái)輔助病人吞咽[28]。本研究基于進(jìn)食姿勢(shì)訓(xùn)練，減少吸入性肺炎的發(fā)生，增強(qiáng)了病人的吞咽功能，最終改善了病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。

4 小結(jié)

ICF 通過標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一的術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)，聯(lián)合多個(gè)學(xué)科的參與及密切合作，使康復(fù)策略更加規(guī)范。將病人看作一個(gè)整體，關(guān)注病人的身體結(jié)構(gòu)、身體功能、活動(dòng)與參與、環(huán)境因素表現(xiàn)出來(lái)的問題，幫助病人恢復(fù)到最佳的身心狀況，更好地挖掘病人的潛力，增強(qiáng)病人的吞咽能力，為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。