手術(shù)特質(zhì)-狀態(tài)焦慮量表的漢化及信效度檢驗(yàn)

譚麗姝，王玉吉，黃 燕，2*

1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，四川 610041；2.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)高速發(fā)展，人們生活工作節(jié)奏顯著加快，焦慮人群數(shù)量呈逐步上升趨勢(shì)。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，2020 年全球有3.74 億例焦慮障礙病人[1]。據(jù)《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020 年）》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)焦慮障礙患病率高達(dá)4.98%，位居精神障礙疾病之首。手術(shù)作為生活負(fù)性事件中導(dǎo)致焦慮的強(qiáng)烈應(yīng)激源，圍術(shù)期病人焦慮障礙發(fā)生率高達(dá)40%～80%[2-4]。多項(xiàng)研究證實(shí)，術(shù)前焦慮將增加病人切口感染風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)切口愈合時(shí)間；同時(shí)引起機(jī)體交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血壓升高及手術(shù)野廣泛滲血、不易止血等不良反應(yīng)[5-6]。此外，如病人焦慮沒(méi)有得到及時(shí)確診和干預(yù)，會(huì)對(duì)其生活及工作造成嚴(yán)重影響，并將大幅度耗費(fèi)醫(yī)療資源，焦慮病人其醫(yī)療費(fèi)用較正常人群增加近9倍[7]。因此，使用合理、可靠的評(píng)估工具準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)病人術(shù)前焦慮狀態(tài)至關(guān)重要。目前，較多研究采用焦慮狀態(tài)-特質(zhì)量表（State-Trait Anxiety Inventory，STAI）對(duì)手術(shù)病人進(jìn)行焦慮狀態(tài)評(píng)估，盡管該量表具有良好的信效度，但其為普適性量表，缺乏針對(duì)性，難以對(duì)手術(shù)病人特異性焦慮狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。2005年，Krohne 等[8]研制了手術(shù)特質(zhì)-狀態(tài)焦慮量表（State-Trait Operation Angst，STOA），用于單獨(dú)評(píng)估手術(shù)前相關(guān)焦慮，該量表分為狀態(tài)焦慮評(píng)估量表及特質(zhì)焦慮量表2 個(gè)部分，涵蓋了手術(shù)病人術(shù)前焦慮的各方面表現(xiàn)，經(jīng)德國(guó)大樣本手術(shù)病人中檢驗(yàn)，具有較好的信效度。本研究旨在漢化德文版STOA 量表并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，形成特異性手術(shù)病人術(shù)前焦慮狀態(tài)評(píng)估工具。

1 研究方法

1.1 量表漢化

1.1.1 STOA 量表介紹

STOA 量表是Krohne 教授等[8]于2005 年編制，用于單獨(dú)評(píng)估手術(shù)相關(guān)焦慮。該量表分為2 部分，第一部分為狀態(tài)焦慮評(píng)估量表，包括情感焦慮與認(rèn)知焦慮各5 個(gè)條目，評(píng)估與過(guò)去相比其焦慮癥狀最近的變化；第二部分為特質(zhì)焦慮量表，共20 個(gè)條目，評(píng)估與過(guò)去相比，其焦慮癥狀一直存在，或者更加焦慮。特質(zhì)焦慮量表根據(jù)指示“當(dāng)我想到一般的手術(shù)和麻醉時(shí)，我擔(dān)心……”進(jìn)行評(píng)分。全量表采用Likert 4 級(jí)評(píng)分：1 分表示完全沒(méi)有，2 分表示有一些，3 分表示中等程度，4分表示基本就是這樣。量表總分為各條目分之和，無(wú)反向計(jì)分，焦慮水平越高得分越高。

1.1.2 量表翻譯

由原作者Krohne 等[8]授權(quán)后，采用Beaton 跨文化調(diào)適指南對(duì)STOA 量表進(jìn)行量表漢化。1）正譯：由2名具有中德雙語(yǔ)背景的語(yǔ)言學(xué)教授及外科臨床專(zhuān)家對(duì)原量表進(jìn)行獨(dú)立翻譯，形成直譯版本A1 與A2；2）整合：由研究小組對(duì)直譯版本進(jìn)行整合，并對(duì)有異議的條目進(jìn)行逐一討論、修改與表決，在達(dá)到研究組組內(nèi)一致認(rèn)同后，形成整合版本A 和1 份詳細(xì)的整合過(guò)程書(shū)面報(bào)告；3）回譯：由2 名未接觸過(guò)原量表，具有中德雙語(yǔ)背景的語(yǔ)言學(xué)專(zhuān)家（博士）對(duì)整合版本A 進(jìn)行獨(dú)立回譯，形成回譯版本B1、B2，回譯完成后，為確保語(yǔ)義表達(dá)一致，研究者將兩份回譯稿與原版本進(jìn)行比較，隨即將回譯形成的STOA 量表通過(guò)專(zhuān)家函詢(xún)發(fā)送給專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)定。

1.1.3 專(zhuān)家評(píng)定

按照Beaton 跨文化調(diào)適指南需組織小組討論，本研究邀請(qǐng)10 名專(zhuān)家（2 名心理學(xué)教授、2 名主任護(hù)師、3名副主任護(hù)師及3 名外科醫(yī)生），請(qǐng)專(zhuān)家結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及其專(zhuān)業(yè)知識(shí)對(duì)中文版整合稿（A）條目語(yǔ)義是否表達(dá)清晰、是否符合我國(guó)文化背景及是否符合日常語(yǔ)言表達(dá)習(xí)慣等進(jìn)行逐一評(píng)價(jià)。結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)，課題組組織成員進(jìn)行討論修改并形成預(yù)試驗(yàn)版STOA。專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)：1）專(zhuān)業(yè)為心理衛(wèi)生、外科學(xué)或護(hù)理學(xué)；2）臨床工作5年及以上；3）具有副高級(jí)及以上職稱(chēng)；4）同意參加本咨詢(xún)。

1.1.4 預(yù)試驗(yàn)

于2021 年1 月，便利選取在四川省成都市2 所三級(jí)甲等醫(yī)院的骨科、乳腺外科、神經(jīng)外科、胸外科、胃腸外科、婦科6 個(gè)科室各10 例，共計(jì)60 例擇期手術(shù)病人進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)。并對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行逐一訪(fǎng)談，確保量表?xiàng)l目語(yǔ)義表達(dá)恰當(dāng)、便于理解，并形成最終版STOA。

1.1.5 遞交書(shū)面報(bào)告給原著者

將所有翻譯版本、修改意見(jiàn)等書(shū)面報(bào)告通過(guò)郵件發(fā)送給原著者，使得翻譯過(guò)程可以被追蹤，確保翻譯過(guò)程規(guī)范化。

1.2 量表信效度檢驗(yàn)

1.2.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法抽取四川省成都市2 所三級(jí)甲等醫(yī)院2021 年1 月—8 月在骨科、乳腺外科、神經(jīng)外科、胸外科、胃腸外科及婦科選擇符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前病人。根據(jù)樣本量為條目5～10 倍的標(biāo)準(zhǔn)[9]，考慮20%的失訪(fǎng)，計(jì)算得到本研究樣本量為420～840 例，本研究實(shí)際調(diào)查研究對(duì)象共960 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18 歲；2）入院行擇期手術(shù)病人；3）有一定的閱讀理解能力；4）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）精神障礙者；2）診斷為焦慮癥、抑郁癥等心理疾病病人。本研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，調(diào)查對(duì)象均知情同意且自愿參與調(diào)查。

1.2.2 資料收集方法

在術(shù)前12～24 h 內(nèi)，由研究者親自發(fā)放問(wèn)卷，包括一般資料問(wèn)卷、STOA 量表及STAI 量表，并向研究對(duì)象講解研究目的及意義，告知其正確填寫(xiě)方法。問(wèn)卷由研究對(duì)象獨(dú)立填寫(xiě)，若研究對(duì)象閱讀及填寫(xiě)問(wèn)卷存在困難時(shí)，則由研究者逐條閱讀條目及選項(xiàng)，待其理解后代填。問(wèn)卷填寫(xiě)后當(dāng)場(chǎng)收回并核查，若出現(xiàn)漏填，立即與研究對(duì)象溝通并進(jìn)行補(bǔ)填。研究期間發(fā)放量表共960 份，有效回收960 份，有效回收率為100%。

1.2.3 項(xiàng)目分析

1）臨界比值法：將960 份問(wèn)卷根據(jù)得分的高低，將前27%分為高分組，后27%分為低分組，對(duì)各條目進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若兩組得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），予以保留，反之予以刪除[10]；2）相關(guān)系數(shù)法：運(yùn)用Pearson 相關(guān)系數(shù)法，若條目相關(guān)系數(shù)＜0.2 予以刪除，反之予以保留[10]。

1.2.4 效度檢驗(yàn)

1）結(jié)構(gòu)效度：根據(jù)Bartlett's 球形檢驗(yàn)結(jié)果χ2值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）及KMO 值＞0.80[11]進(jìn)行探索性因子分析，保留因子載荷量＞0.4 的條目，刪除＜0.4 的條目及雙載荷(同時(shí)在2 個(gè)或多個(gè)因子上＞0.4 且差值＜0.2)條目[12]；2）內(nèi)容效度：邀請(qǐng)10 位（包含心理衛(wèi)生學(xué)、外科學(xué)、護(hù)理學(xué)等領(lǐng)域）專(zhuān)家采用Likert 4 級(jí)評(píng)分（不相關(guān)計(jì)1 分，弱相關(guān)計(jì)2 分，比較相關(guān)計(jì)3 分，非常相關(guān)計(jì)4 分）對(duì)條目?jī)?nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)存在異議的條目進(jìn)行批注。經(jīng)過(guò)專(zhuān)家評(píng)審后，其量化指標(biāo)為量表內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）及條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI），通常認(rèn)為I-CVI≥0.78、S-CVI≥0.90 可認(rèn)為該量表具有良好的內(nèi)容效度[13]；3）效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度：以STAI 為金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)STOA 的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度，采用Spearman 相關(guān)系數(shù)來(lái)表示兩者之間的相關(guān)程度，通常認(rèn)為相關(guān)系數(shù)應(yīng)達(dá)到0.70 以上[14]。

1.2.5 信度檢驗(yàn)

1）內(nèi)部一致性信度：以Cronbach's α 系數(shù)≥0.70 為標(biāo)準(zhǔn)[15]；2）重測(cè)信度：間隔2 周后選取40 例婦科術(shù)前病人進(jìn)行2 次測(cè)量，2 次測(cè)量相關(guān)系數(shù)＞0.70 即可[16]；3）折半信度：通過(guò)奇偶分半法，計(jì)算出奇偶部分總分之間的相關(guān)系數(shù)，由于分半“損失”了測(cè)量次數(shù)，使用斯皮爾曼-布朗公式（Spearman-Brown formula）：rxx=2rhh/(1+rhh)進(jìn)行校正，rhh 為奇偶部分測(cè)量總分間的相關(guān)系數(shù)，rxx 為整個(gè)量表折半信度的估計(jì)值。一般認(rèn)為折半信度達(dá)0.80 以上即可[16]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

雙人錄入數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22.0 軟件；采用條目和總分相關(guān)法評(píng)估條目同質(zhì)性；采用臨界比值法評(píng)估條目鑒別度；采用Cronbach's α 系數(shù)評(píng)價(jià)各條目間內(nèi)部一致性；采用Pearson 相關(guān)系數(shù)評(píng)價(jià)重測(cè)信度；采用斯皮爾曼-布朗校正公式估計(jì)折半信度；采用CVI評(píng)價(jià)內(nèi)容效度；采用探索性因子分析評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)效度；采用Spearman 相關(guān)系數(shù)評(píng)價(jià)校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。

2 結(jié)果

2.1 項(xiàng)目分析結(jié)果

將960 份量表按照總分進(jìn)行高低排序，高分組為前260 份；低分組為后260 份。研究結(jié)果顯示，各條目之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；相關(guān)性分析結(jié)果顯示，各條目得分與總分相關(guān)系數(shù)為0.59～0.80（P＜0.01)，均＞0.200。

2.2 量表漢化及文化調(diào)試結(jié)果

在整合階段針對(duì)直譯存有異議的單詞或句子經(jīng)研究小組現(xiàn)場(chǎng)討論進(jìn)行修改完善，詳見(jiàn)表1。

表1 整合過(guò)程中的討論條目

2.3 專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果

根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)，研究小組進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)討論、修改、完善，具體修改見(jiàn)表2。課題組根據(jù)意見(jiàn)修改后，并根據(jù)評(píng)議結(jié)果計(jì)算CVI，形成最終版中文STOA 量表，包括2 個(gè)維度、30 個(gè)條目，條目數(shù)、序號(hào)和維度與原量表一致。

表2 專(zhuān)家評(píng)定過(guò)程中的討論條目

2.4 量表的效度

2.4.1 內(nèi)容效度

根據(jù)專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果，計(jì)算出中文版STOA 量表的I-CVI 為0.82～1.00、S-CVI 為0.95。

2.4.2 結(jié)構(gòu)效度

中文版STOA 量表KMO 值為0.98，Bartlett's 球形檢驗(yàn)的χ2值為21 428.85，P＜0.001，采用主成分分析法及最大方差正交旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行探索性因子分析，并提取出4 個(gè)特征值大于1 的公因子，累計(jì)解釋觀(guān)測(cè)變量總變異的65.78%，詳見(jiàn)表3、表4。STOA 量表的30 個(gè)條目可由4 個(gè)公因子（狀態(tài)焦慮、特質(zhì)因素、手術(shù)麻醉因素和術(shù)后恢復(fù)因素）進(jìn)行解釋且模型擬合程度尚可。但由于特質(zhì)因素、手術(shù)麻醉因素、術(shù)后恢復(fù)因素3 個(gè)因子均屬于外在因素引起的習(xí)慣性焦慮，因此對(duì)量表的命名采用原量表的狀態(tài)焦慮與特質(zhì)焦慮雙因子結(jié)構(gòu)命名。

表3 中文版STOA 量表各條目的因子載荷（n=960）

表4 探索性因子分析結(jié)果

通過(guò)AMOS 26.0 軟件對(duì)來(lái)自新樣本的231 份問(wèn)卷進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析。依據(jù)研究假設(shè)和量表的4 因子結(jié)構(gòu)，對(duì)模型進(jìn)行擬合效果檢驗(yàn)。在模型中用雙箭頭表示4 個(gè)公因子間的相關(guān)關(guān)系。該模型一共有30 個(gè)觀(guān)測(cè)變量，每個(gè)觀(guān)測(cè)變量只屬于1 個(gè)公因子。假定每個(gè)觀(guān)測(cè)變量都有一個(gè)測(cè)量殘差，并且它們之間是彼此不相關(guān)的。通過(guò)固定因子載荷的方法將各潛變量下的第一個(gè)觀(guān)測(cè)變量的因子載荷設(shè)置為1，以確定其他3 個(gè)潛變量的單位。對(duì)STOA 量表進(jìn)行4 因子模型驗(yàn)證，但模型擬合程度欠佳。參照修正指數(shù)的意見(jiàn)，增加了e3 和e24、e6 和e28、e17 和e23 之間的路徑，以提升擬合效果。模型結(jié)果顯示：χ2/ν 為2.94,近似均方根誤差（root mean square error of approximation，RMSEA）為0.092,擬合優(yōu)度指數(shù)（goodness-of-fit index，GFI）為0.739,比較擬合指數(shù)（comparative fit index，CFI）為0.882,增值適配指數(shù)(incremental fit index，IFI)為0.883，模型擬合程度尚在可接受范圍，結(jié)果詳見(jiàn)圖1。

圖1 修正后的4 因子結(jié)構(gòu)模型

2.4.3 校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度

本研究以金標(biāo)準(zhǔn)STAI 量表為校標(biāo)，評(píng)價(jià)STOA量表的準(zhǔn)確性及可靠性。STAI 量表中的正向條目均反向計(jì)分，確保得分方向一致。計(jì)算出STOA 量表的均分（測(cè)驗(yàn)分?jǐn)?shù)）為（48.71±17.41）分，STAI 量表的均分（標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)）為（77.05±21.03）分，兩者之間的相關(guān)系數(shù)為0.71（P＜0.01），表明STOA 量表與STAI 量表總分之間存在顯著的相關(guān)關(guān)系，即STOA 量表的校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度較好。

2.5 量表的信度

2.5.1 內(nèi)部一致性信度

本研究中STOA 量表包括狀態(tài)焦慮評(píng)估、特質(zhì)焦慮評(píng)估2 個(gè)維度，量表總Cronbach's α 系數(shù)為0.97，各維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.89，0.96。

2.5.2 重測(cè)信度

納入40例婦科術(shù)前病人進(jìn)行重測(cè)信度的檢驗(yàn)，37例病人按要求在規(guī)定的2 周間隔時(shí)間內(nèi)完成了2 次測(cè)量。通過(guò)計(jì)算得出2 次測(cè)量分?jǐn)?shù)之間的相關(guān)系數(shù)為0.86。

2.5.3 折半信度

根據(jù)斯皮爾曼-布朗校正公式估計(jì)出該量表的折半信度系數(shù)為0.98，其中奇偶兩部分的相關(guān)系數(shù)為0.95。

3 討論

3.1 中文版STOA 量表各條目區(qū)分度良好

區(qū)分度是反映量表項(xiàng)目分析結(jié)果的重要指標(biāo)，并通過(guò)臨界比值法和相關(guān)系數(shù)法得以體現(xiàn)。其中臨界比值法用于分析高低分組的研究對(duì)象在每個(gè)條目上的差異，而相關(guān)系數(shù)法是用于檢驗(yàn)各條目間的同質(zhì)性。若條目在項(xiàng)目分析中均未達(dá)到顯著水平（P＞0.05），表明該條目對(duì)高低分的鑒別度不夠及與其他條目的同質(zhì)性較差，即區(qū)分度不好應(yīng)予以刪除[17]。在本研究中采用臨界比值法和相關(guān)系數(shù)法結(jié)果均顯示各條目可鑒別不同術(shù)前病人的焦慮水平且與量表的同質(zhì)性較好，各條目予以保留。

3.2 中文版STOA 量表效度良好

內(nèi)容效度是評(píng)價(jià)測(cè)量工具的條目對(duì)測(cè)量?jī)?nèi)容反映的程度。本研究結(jié)果顯示中文版STOA 量表S-CVI為0.95，I-CVI 為0.82～1.00，表明中文版STOA 量表內(nèi)容效度好，即被測(cè)量的真實(shí)內(nèi)容和所要測(cè)量的內(nèi)容之間的一致性較好。結(jié)構(gòu)效度可反映測(cè)量工具內(nèi)在屬性與所要測(cè)量的內(nèi)容的吻合程度，常用探索性因子分析[18]，本研究共提取4 個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為65.78%，各條目因子上載荷值區(qū)間為0.492～0.742，表明中文版STOA 具有較好的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性。校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度主要反映測(cè)量工具與其他權(quán)威的相關(guān)測(cè)量工具的關(guān)聯(lián)性。對(duì)于校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度的評(píng)估，本研究采用STAI 作為校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度的評(píng)估工具。STAI 量表是國(guó)內(nèi)外測(cè)量成年人焦慮程度的黃金標(biāo)準(zhǔn)[19]且運(yùn)用最多、最成熟的量表。結(jié)果顯示，STOA 量表得分與STAI 量表得分呈中度正相關(guān)（r=0.71，P＜0.01），表明2 個(gè)量表在總分間是顯著相關(guān)的，中文版STOA 量表具有良好的校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。

3.3 中文版STOA 量表信度良好

信度是保證測(cè)量工具所測(cè)結(jié)果是一致的、穩(wěn)定的及可靠的，信度愈大，其度量的誤差愈小。本研究中，Cronbach's α 系數(shù)及折半信度反映中文版STOA 量表的內(nèi)在信度，重測(cè)信度反映其外在信度。通常認(rèn)為量表的信度系數(shù)達(dá)到0.7 以上為可接受范圍，＞0.80 以上則表明該量表信度較好[10]。本研究中，中文版STOA量表總Cronbach's α 系數(shù)為0.97，特質(zhì)焦慮及狀態(tài)焦慮維度Cronbach's α 系數(shù)分別為0.89,0.96；折半信度系數(shù)為0.98；重測(cè)信度系數(shù)為0.86；以上各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，表明中文版STOA 量表具有良好的信度。

3.4 中文版STOA 量表的意義及價(jià)值

研究顯示，術(shù)后身心康復(fù)與術(shù)前心理應(yīng)激水平密切相關(guān)，術(shù)前焦慮程度越低，病人術(shù)后康復(fù)就越好[20]。采用Beaton 跨文化調(diào)適指南對(duì)德文版STOA 量表進(jìn)行漢化和預(yù)調(diào)查，經(jīng)漢化后的中文版STOA 量表包括2 個(gè)維度、30 個(gè)條目。該量表涵蓋狀態(tài)焦慮與特質(zhì)焦慮兩大維度，能夠較為全面地覆蓋影響病人術(shù)前焦慮的多個(gè)方面。為術(shù)前病人提供一種客觀(guān)、可靠、經(jīng)濟(jì)且有效的心理評(píng)估工具，減輕病人及社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力，為臨床醫(yī)務(wù)人員針對(duì)高危人群采取針對(duì)性措施提供理論依據(jù)。

4 小結(jié)

本研究嚴(yán)格遵循Beaton 跨文化調(diào)適指南和信效度檢驗(yàn)步驟，形成了中文版STOA 量表。該量表包括2 個(gè)維度，共30 個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，具有良好的信效度。該量表可以有效地輔助醫(yī)務(wù)人員測(cè)量術(shù)前病人群體的焦慮水平，為進(jìn)一步采取臨床干預(yù)及效果評(píng)估提供參考依據(jù)。