骨盆骨折合并骶髂關(guān)節(jié)分離1 例的影像診斷及法醫(yī)學(xué)鑒定報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

方衛(wèi)東

（1 安徽宣城市中心醫(yī)院 安徽 宣城 242000）

（2 安徽宛陵司法鑒定所 安徽 宣城 242000）

骶髂關(guān)節(jié)是人體最大的關(guān)節(jié)之一，位于骨盆的后部，連接著骶骨和髂骨。骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性對(duì)于人體的運(yùn)動(dòng)和支撐都有至關(guān)重要的作用。骨盆骨折合并骶髂關(guān)節(jié)分離在臨床上并不罕見，而且往往會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的傷殘和疼痛，然而，由于各種原因，在臨床工作中經(jīng)常出現(xiàn)對(duì)骶髂關(guān)節(jié)分離漏診甚至誤診誤治等情況。法醫(yī)學(xué)中《人體損傷致殘程度分級(jí)》（以下簡(jiǎn)稱《分級(jí)》）對(duì)于“骶髂關(guān)節(jié)損傷”進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定主要根據(jù)骨盆達(dá)到2 處以上骨折或者粉碎性骨折同時(shí)滿足畸形愈合條件來評(píng)定的，然而與之配套的指南中，如何判斷“骶髂關(guān)節(jié)分離”達(dá)到畸形愈合的認(rèn)定缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，從而產(chǎn)生的法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論差異也較大，甚至造成誤鑒情況，一定程度上損害了傷殘患者的合法權(quán)益。作者結(jié)合日常工作對(duì)1 例骨盆骨折合并骶髂關(guān)節(jié)分離的影像診斷及法醫(yī)學(xué)鑒定進(jìn)行分析，并結(jié)合文獻(xiàn)探討外傷性骶髂關(guān)節(jié)分離的影像學(xué)特征，以期能有益于臨床治療及法醫(yī)學(xué)鑒定。

1 病歷資料

1.1 簡(jiǎn)要案情

被鑒定人吳某某，54 歲，2021 年6 月5 日因交通意外受傷致多發(fā)性骨盆骨折，傷后6 月余后進(jìn)行法醫(yī)學(xué)傷殘等級(jí)鑒定，檢見：被鑒定人吳某某雙髖部壓痛（±），右髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度測(cè)量為：伸展15°，前屈120°，外展35°，內(nèi)收20°，內(nèi)旋45°，外旋35°；左髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度測(cè)量為：伸展15°，前屈140°，外展30°，內(nèi)收20°，內(nèi)旋45°，外旋40°，四肢其余各關(guān)節(jié)活動(dòng)均良好，四肢肌力、肌張力正常。

法醫(yī)學(xué)影像閱片如下，2021 年6 月5 日全胸片+腰椎正側(cè)位片+骨盆平片示：心肺膈、腰椎骨質(zhì)、骨盆骨質(zhì)未見明顯異常，見圖1。2021 年6 月7 日骨盆三維重建CT 片示：骶1-3 右側(cè)椎體、兩側(cè)髖臼前緣、左側(cè)恥骨前聯(lián)合、兩側(cè)坐骨骨折，見圖2。2021 年6 月18 日骨盆三維重建CT 片示：①雙側(cè)髖臼前壁、右側(cè)骶骨翼粉碎性骨折伴右上骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬；②右側(cè)恥骨體、左側(cè)恥骨下支及右側(cè)坐恥骨連接處、兩側(cè)坐骨支骨折，見圖3。

圖1 X 線檢查全胸片+腰椎正側(cè)位片+骨盆平片

圖2 CT 檢查骨盆三維重建

圖3 CT 復(fù)查骨盆三維重建

1.2 分析說明

根據(jù)臨床資料及影像資料綜合分析認(rèn)為，（1）患者在受傷當(dāng)天X 線檢查全胸片、腰椎正側(cè)位片、骨盆平片示均未能發(fā)現(xiàn)明顯異常，第3 天CT 檢查骨盆三維重建發(fā)現(xiàn)：骶1-3 右側(cè)椎體、兩側(cè)髖臼前緣、左側(cè)恥骨前聯(lián)合、兩側(cè)坐骨骨折，第14 天CT 復(fù)查骨盆三維重建發(fā)現(xiàn)：右側(cè)恥骨體、左側(cè)恥骨下支及右側(cè)坐恥骨連接處、兩側(cè)坐骨支骨折；雙側(cè)髖臼前壁、右側(cè)骶骨翼粉碎性骨折；同時(shí)發(fā)現(xiàn)右上骶髂關(guān)節(jié)間隙明顯增寬（大于3 mm），但右骶髂關(guān)節(jié)其余部分間隙正常，經(jīng)過影像學(xué)分析發(fā)現(xiàn)增寬的原因是右側(cè)骶骨翼粉碎性骨折導(dǎo)致右上骶骨和右上髂骨之間的關(guān)節(jié)面發(fā)生移位。由此可見X 線骨盆平片檢查對(duì)于骨盆骨折及骶髂關(guān)節(jié)變化出現(xiàn)漏診，而CT 檢查更清楚顯示骶髂關(guān)節(jié)變化，能夠迅速發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)分離；尤其是現(xiàn)在多層螺旋CT 廣泛應(yīng)用，利用三維重建可明確診斷各種類型的骨盆骨折，診斷率非常高，還可全面、精確地反映出骨折部位的空間構(gòu)象及骨盆的立體形態(tài)[1]。（2）《分級(jí)》上對(duì)于外傷性骶髂關(guān)節(jié)分離的法醫(yī)學(xué)鑒定是依據(jù)“骨盆達(dá)到2 處以上骨折或者粉碎性骨折，畸形愈合”[2]這一條款評(píng)定傷殘等級(jí)的，但是對(duì)外傷性骶髂關(guān)節(jié)分離沒有明確定義。有部分學(xué)者認(rèn)為，《分級(jí)》中外傷性骶髂關(guān)節(jié)分離的成傷機(jī)制主要是由于擠壓傷造成固定骶骼關(guān)節(jié)的韌帶損傷所致，而不是由于部分骨折導(dǎo)致的部分分離，因此外傷性骶髂關(guān)節(jié)分離只能限定于骶髂關(guān)節(jié)脫位或者半脫位等情形，而骶髂關(guān)節(jié)脫位及半脫位影像學(xué)特征為：骶髂關(guān)節(jié)上下兩個(gè)關(guān)節(jié)面失去了正常的位置，發(fā)生了移位，原相對(duì)的關(guān)節(jié)面彼此不接觸的為完全脫位，相對(duì)的關(guān)節(jié)面尚有部分接觸的為半脫位。如果按照部分專家的觀點(diǎn)，該患者雖然存在骨盆多發(fā)性骨折，其右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離不符合畸形愈合情形，仍然達(dá)不到傷殘等級(jí)，對(duì)患者來說顯失公平。（3）骶髂關(guān)節(jié)是骨盆后環(huán)重要的組成部分,其分離超過0.5 cm 時(shí)就會(huì)影響到骨盆環(huán)的穩(wěn)定性[3]。作者查閱《法醫(yī)影像學(xué)》教材后，發(fā)現(xiàn)教材對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)分離的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為“骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬或不均”，也就是說只要發(fā)現(xiàn)部分骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬均符合骶髂關(guān)節(jié)分離的情形[4]，因此只要發(fā)現(xiàn)上述情形就符合骶髂關(guān)節(jié)分離的影像學(xué)診斷，因此該患者右側(cè)上部骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬的影像學(xué)特征符合骶髂關(guān)節(jié)分離的情形。（4）法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果：患者CT 檢查及復(fù)查骨盆三維重建明確顯示其“骶1-3 右側(cè)椎體、雙側(cè)髖臼前壁、右側(cè)骶骨翼粉碎性骨折、右側(cè)恥骨體、左側(cè)恥骨下支及右側(cè)坐恥骨連接處、兩側(cè)坐骨支骨折”等骨盆多處骨折，經(jīng)測(cè)量患者右側(cè)上部骶髂關(guān)節(jié)間隙達(dá)5 mm（成人骶髂關(guān)節(jié)正常間隙≤3 mm），符合骶髂關(guān)節(jié)分離的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)根據(jù)《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》對(duì)于“骨盆骨折畸形愈合”的影像學(xué)判定標(biāo)準(zhǔn)，被鑒定人骶髂關(guān)節(jié)分離符合“骨盆骨折畸形愈合”標(biāo)準(zhǔn)中的“骶髂關(guān)節(jié)分離（包括內(nèi)固定術(shù)后）”條款。最終按照《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)5.10.6.4 條：“骨盆兩處以上骨折或者粉碎性骨折，畸形愈合”規(guī)定，評(píng)定為十級(jí)傷殘。

2 討論及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

2.1 骶髂關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及作用

骨盆是由左右髖骨以及骶骨組成的環(huán)形結(jié)構(gòu)，分為前環(huán)和后環(huán)兩部分，后環(huán)主要是由骶骨、髂骨和坐骨結(jié)節(jié)組成，一旦這些骨骼遭受各種直接或間接暴力損傷，將導(dǎo)致骨盆后環(huán)的穩(wěn)定性破壞[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，骨盆后環(huán)對(duì)于整個(gè)骨盆環(huán)的穩(wěn)定性貢獻(xiàn)達(dá)60%以上[6]。

骶髂關(guān)節(jié)由骶骨和髂骨的耳狀面構(gòu)成，關(guān)節(jié)面凹凸不平，彼此結(jié)合十分緊密，關(guān)節(jié)囊緊張有骶髂前、后韌帶加強(qiáng)，關(guān)節(jié)后上方尚有骶髂骨間韌帶充填和連結(jié)，骶髂關(guān)節(jié)具有相當(dāng)大的穩(wěn)固性，以適應(yīng)支持體重的功能；但是在外力高能量損傷下，骨盆骨結(jié)構(gòu)受到一定創(chuàng)傷，容易發(fā)生骨折，進(jìn)而影響骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。因此臨床上對(duì)于骨盆骨折合并骶髂關(guān)節(jié)分離患者需給予相應(yīng)的手術(shù)治療，一方面修復(fù)破壞的骨盆穩(wěn)定性以及連續(xù)性，另一方面要預(yù)防雙下肢畸形、功能障礙以及骶髂關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等長(zhǎng)期并發(fā)癥[7]。

2.2 骶髂關(guān)節(jié)分離的損傷機(jī)制及分類

骶髂關(guān)節(jié)分離是一種較為常見的骨盆骨折類型，骶髂關(guān)節(jié)分離是指骶骨和髂骨之間的關(guān)節(jié)面發(fā)生移位，導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，因此，骶髂關(guān)節(jié)分離這種類型損傷對(duì)于骨盆環(huán)的穩(wěn)定性具有重要影響。骶髂關(guān)節(jié)損傷主要為高能量損傷，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的疼痛、腫脹和運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，該病癥通常由于骨盆受到外力撞擊或者跌落等原因引起，如交通事故、高空墜落、重物砸擊等，暴力可為前后擠壓側(cè)方擠壓、垂直剪切力或混合作用力。骶髂關(guān)節(jié)損傷的分型主要采用Tile 分類、國際內(nèi)固定協(xié)會(huì)（AO）和Denis 骶骨骨折分類等[4]?；趥诘奈恢煤凸钦鄣某潭龋诀年P(guān)節(jié)分離可分為前位和后位兩種類型，前位分離是指骶骨向前移位，后位分離則是指骶骨向后移位。根據(jù)骶髂關(guān)節(jié)分離的程度和類型，骶髂關(guān)節(jié)分離可以分為可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度三個(gè)等級(jí)，其中Ⅰ度為輕度分離，Ⅱ度為中度分離，Ⅲ度為重度分離。輕度分離通常指的是骶骨和髂骨之間的關(guān)節(jié)面輕微分離，而中度和重度分離則分別指的是骶骨和髂骨之間的關(guān)節(jié)面明顯分離和完全分離。

2.3 骶髂關(guān)節(jié)分離的影像學(xué)診斷及檢查

骶髂關(guān)節(jié)分離診斷主要依靠影像學(xué)檢查，影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：骶髂關(guān)節(jié)分離的影像學(xué)表現(xiàn)主要包括關(guān)節(jié)面的移位、關(guān)節(jié)間隙的增寬、骶髂關(guān)節(jié)周圍軟組織的水腫等，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)和分離程度，結(jié)合臨床癥狀和體征，進(jìn)行綜合判斷，最終確定骶髂關(guān)節(jié)分離的診斷。

影像學(xué)檢查方法包括X 線、CT、MRI 檢查等，X 線檢查一般是首選檢查方法，可以初步判斷骶髂關(guān)節(jié)分離的程度，正常情況下骶髂關(guān)節(jié)在X 線平片上表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙正常但外側(cè)間隙增寬（前部韌帶撕裂），骶髂關(guān)節(jié)間隙上下寬窄不均勻，骨盆口外展擴(kuò)大變形；當(dāng)發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)分離時(shí)，關(guān)節(jié)間隙內(nèi)見骨碎片，嚴(yán)重分離還能合并骶骨側(cè)塊骨折[4]。CT 檢查可以更準(zhǔn)確地顯示骶髂關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和骨折的程度，由于骶髂關(guān)節(jié)的位置及結(jié)構(gòu)特殊，平片常難以顯示重疊的骨質(zhì)細(xì)節(jié)，特別在創(chuàng)傷中，關(guān)節(jié)形態(tài)的改變、移位和骨碎片重疊均給影像診斷帶來較大挑戰(zhàn)，而CT 薄層掃描可以清晰顯示骶髂關(guān)節(jié)損傷情況，圖像分辨率與密度相對(duì)較高，可以獲得患者盆骨患病位置清晰影像，診斷準(zhǔn)確性明顯高于X 線平片，可以提升骨盆骨折診斷準(zhǔn)確性[8]，結(jié)合三維重組圖像能更好地了解損傷情況，其中骨盆后環(huán)橫斷面、矢狀面、冠狀面和骶骨曲面重組是最重要的觀察面，必要時(shí)可根據(jù)具體損傷情況進(jìn)行重組。MRI 檢查可以進(jìn)一步顯示軟組織損傷和神經(jīng)損傷等。由此可見，對(duì)于骨盆骨折合并骶髂關(guān)節(jié)分離患者，X 線檢查雖然是最常用的影像學(xué)檢查方法，通過平片可以初步了解患者骨折情況及骨折嚴(yán)重程度，但是由于骨盆結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，生理解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，患者發(fā)生骨折后多為多發(fā)性骨折[9]，X 線檢查對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)變化有一定的局限性，因此更應(yīng)進(jìn)行CT 檢查，最大限度地發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)的變化以避免漏診、誤診等。

2.4 骨盆骨折合并骶髂關(guān)節(jié)分離的法醫(yī)學(xué)鑒定

2.4.1 法醫(yī)學(xué)鑒定原則 在法醫(yī)學(xué)鑒定中，對(duì)于骨盆骨折合并骶髂關(guān)節(jié)分離的鑒定需要注意以下幾個(gè)方面：①首先需要確定骨折部位，為后續(xù)的鑒定工作提供依據(jù)。②評(píng)估骨折的嚴(yán)重程度。骨盆骨折的嚴(yán)重程度不同，后期治療及愈合不同，對(duì)身體的影響也不同，因此，在鑒定過程中需要對(duì)骨折的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，一般來說，骨折越嚴(yán)重，對(duì)身體的影響越大，鑒定的難度也越大。③判斷骨折的成因。骨盆骨折的成因多種多樣，可能是外力暴力所致，也可能是疾病或其他因素導(dǎo)致的，在鑒定過程中，需要對(duì)骨折的成因進(jìn)行判斷，從而確定是否存在其他情況。④分析影像學(xué)資料。影像學(xué)資料是鑒定的重要依據(jù)，通過對(duì)影像學(xué)資料的分析和比對(duì)，可以確定骨折的具體情況和特征，從而為鑒定提供依據(jù)。⑤結(jié)合其他證據(jù)進(jìn)行綜合分析。在鑒定過程中，需要結(jié)合其他證據(jù)進(jìn)行綜合分析，以確定骨折的具體情況和成因，從而做出準(zhǔn)確的鑒定結(jié)論。

2.4.2 法醫(yī)學(xué)鑒定方法 法醫(yī)學(xué)鑒定骨盆骨折合并骶髂關(guān)節(jié)分離傷殘等級(jí)時(shí)應(yīng)該綜合考慮X 線、CT、MRI等影像檢查結(jié)果。（1）《人體損傷致殘程度分級(jí)》對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)分離損傷致殘程度是依據(jù)骨盆損傷情況來評(píng)定的，其中第5.10.6.4 條規(guī)定：“骨盆兩處以上骨折或者粉碎性骨折，畸形愈合”；第5.9.6.3 條規(guī)定：“骨盆兩處以上骨折或者粉碎性骨折，嚴(yán)重畸形愈合”，即骨盆2 處以上骨折或者粉碎性骨折，同時(shí)滿足骨盆畸形愈合條件可評(píng)定為十級(jí)傷殘等級(jí)，如果滿足骨盆嚴(yán)重畸形愈合條件可評(píng)定為九級(jí)傷殘等級(jí)。（2）依據(jù)《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》（SF/T 0112-2021）規(guī)定, 要求骨盆兩處以上骨折或者粉碎性骨折，同時(shí)符合以下條件之一的，才能視為骨盆畸形愈合：①兩側(cè)閉孔形態(tài)不對(duì)稱；②恥骨聯(lián)合分離（包括內(nèi)固定術(shù)后）；③骶髂關(guān)節(jié)分離（包括內(nèi)固定術(shù)后）；④髖臼骨折術(shù)后；⑤ 其他骨盆形態(tài)異常，包括骨盆環(huán)兩側(cè)不對(duì)稱、偏斜或形態(tài)失常，雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)、髂嵴或髖臼不等高，應(yīng)排除體位因素的干擾。而骨盆嚴(yán)重畸形愈合則要求骨盆兩處以上骨折或者粉碎性骨折，且同時(shí)符合以下兩個(gè)條件，視為骨盆嚴(yán)重畸形愈合：①兩處以上骨盆構(gòu)成骨折，致骨盆環(huán)狀結(jié)構(gòu)完整性和對(duì)稱性破壞；②伴有骨盆傾斜、髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限，或者坐、立、行走不適等功能影響。（3） 由此可見，依據(jù)《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》（SF/T 0112-2021）規(guī)定,骨盆骨折合并骶髂關(guān)節(jié)分離的判定主要依據(jù)影像學(xué)檢查。因此，診斷骨盆骨折合并骶髂關(guān)節(jié)分離采用CT 診斷檢查準(zhǔn)確率高，此種診斷方式可以利用多層重建的方式，針對(duì)患者骨盆骨折部位進(jìn)行全方位觀察，以便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者患病處出現(xiàn)的隱匿傷等，提高診斷準(zhǔn)確性[10-11]。

綜上所述，外傷性骶髂關(guān)節(jié)分離是一種常見的骨盆骨折，影響著骨盆的穩(wěn)定性和功能。在臨床上，準(zhǔn)確的影像學(xué)診斷和法醫(yī)學(xué)鑒定原則對(duì)于患者治療、康復(fù)過程和傷殘等級(jí)評(píng)定至關(guān)重要。通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的研究和分析，得出以下結(jié)論：①影像學(xué)對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)分離的診斷和治療具有重要的指導(dǎo)作用。通過影像學(xué)檢查，可以確定骶髂關(guān)節(jié)的分離程度和類型，進(jìn)而制定相應(yīng)的治療方案。例如，對(duì)于完全性骶髂關(guān)節(jié)分離，需要采用手術(shù)治療，而對(duì)于不完全性骶髂關(guān)節(jié)分離，可以采用保守治療，因此，正確的影像學(xué)診斷可以減少誤診和漏診，提高治療的準(zhǔn)確性和有效性。②骨盆骨折不僅需要X 線檢查，更應(yīng)進(jìn)行CT 檢查，最大限度地發(fā)現(xiàn)骨盆骨折合并骶髂關(guān)節(jié)分離等情況并及時(shí)給予相應(yīng)的治療，同時(shí)有益于對(duì)患者的法醫(yī)學(xué)鑒定。③法醫(yī)學(xué)鑒定骨盆骨折合并骶髂關(guān)節(jié)分離傷殘等級(jí)對(duì)于患者康復(fù)和社會(huì)保障具有重要的意義。準(zhǔn)確掌握骨盆骨折合并骶髂關(guān)節(jié)分離的傷殘等級(jí)評(píng)定能夠確保被鑒定人獲得應(yīng)有的醫(yī)療救助、社會(huì)保障和賠償?shù)认嚓P(guān)權(quán)益。